楊 中,凌華毓
目前中國肺癌發(fā)病率位居第一, 也是癌癥死亡的首要病因[1]。 據(jù)統(tǒng)計,中國每年肺癌患者的發(fā)病率和死亡率同比增長幅度大幅增加[2]。 盡管近年來隨著臨床診療技術(shù)取得較大進步, 但5 年存活率仍相對較低, 其早期的誤診和漏診是導(dǎo)致肺癌患者高死亡率和臨床治愈率較低的直接原因[3,4],早期小結(jié)節(jié)病灶患者無任何臨床不適[5],尤其是一些低代謝的肺小結(jié)節(jié),沒有明顯特征性,又無法穿刺活檢,診斷起來相當棘手。 隨著影像技術(shù)的發(fā)展及低劑量CT 的應(yīng)用,越來越多的肺結(jié)節(jié)被篩查出來。 部分孤立性肺結(jié)節(jié)可能是肺癌,早期診治可取得良好預(yù)后[6,7],但如何進一步提高診斷準確率尤為重要。 目前非常先進的正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(positron emission tomography,PET)/CT 是一種無創(chuàng)性檢查, 通過定量分析結(jié)節(jié)的標準攝取值(standard uptake value,SUV)能明顯提高其良惡性的診斷率,對于惡性肺結(jié)節(jié)的診斷具有高的靈敏度(95%~97%)及中度的特異度(52%~87%)[8],而PET/CT 加做肺薄層及延遲顯像均能進一步提高診斷準確度。 因此,筆者研究PET/CT 聯(lián)合肺薄層及延遲顯像對低代謝的肺小結(jié)節(jié)的診斷價值, 為臨床提供參考。
選擇2020 年1 月至2022 年1 月在合肥京東方醫(yī)院行薄層CT 及延遲相PET/CT 檢查的21 例肺實性小結(jié)節(jié)患者,其中男性12 例,女性9 例;年齡41 ~85歲,平均年齡58.75 歲(標準差7.25 歲);結(jié)節(jié)直徑0.6 ~2.0 cm,平均值1.17 cm(標準差0.36);經(jīng)病理診斷,良性13 例,惡性8 例。
選擇標準:①CT 肺窗顯示病灶最大直徑為0.6 ~2.0 cm,對于多發(fā)病灶,考察直徑最大者,無其他部位原發(fā)腫瘤或相關(guān)手術(shù)史;②全身無其他18F-氟代脫氧葡萄糖 (18F-fluorodeoxyglucose,18F-FDG) 代謝增高灶;③經(jīng)CT 診斷為實性小結(jié)節(jié)(≤2.0 cm),且行薄層及延遲相PET/CT 檢查; ④病灶PET/CT 常規(guī)顯像SUV ≤3.45; ⑤病灶良惡性經(jīng)過病理診斷或臨床證實;⑥患者檢查前血糖低于10 mmol/L。
排除標準:不符合任一選擇標準、病例資料不完整或存在干擾研究結(jié)果的患者。
1.2.1 檢查方法
1.2.1.1 常規(guī)(早期)顯像 要求患者檢查前禁食6 h 以上;靜脈注射18F-FDG(根據(jù)體質(zhì)量0.10 ~0.15 mCi/kg),18F-FDG 放化純度> 95 %。 行PET/CT(DISCOVERY710。 GE 公司,美國)顯像,于靜脈注射18F-FDG后50 min 進行全身顯像, 檢查范圍從顱頂至股骨中段,首先按常規(guī)掃描條件做CT 檢查,再按照每床位2.0 min 或2.5 min、濾波反投影重建、層厚4 mm 等條件進行PET 顯像。
1.2.1.2 肺薄層CT 應(yīng)用同一臺PET/CT,同樣掃描前要進行呼吸屏氣訓(xùn)練,采用常規(guī)低劑量,做肺薄層掃描要求重新處理掃描條件,設(shè)置管電壓120 kV,管電流80 mA,層間隔1.25 mm。 掃描數(shù)據(jù)自動上傳圖像工作站,應(yīng)用MedEx 圖像后處理系統(tǒng)處理。
1.2.1.3 延遲顯像 于注藥后2 ~3 h 進行, 同一臺PET/CT 同等條件,采集以病灶為中心一個床位。 CT及PET 圖像采用標準重建法,重建層厚及間隔均為4 mm。應(yīng)用CT 數(shù)據(jù)對PET 圖像進行衰減校正,校正后對二者圖像進行對位融合處理,得到3 種不同斷面的CT、PET 及融合圖像。
1.2.2 圖像分析及診斷標準
1.2.2.1 PET/CT 顯像 常規(guī)顯像陽性判定標準是SUV ≥2.0(考慮早期高分化惡性病變)。
1.2.2.2 肺薄層掃描 病灶的惡性特征如分葉、毛刺、胸膜牽拉、凹陷、氣管受壓、截斷、血管集束征等,陽性判定標準是以上各征像具備2 點。
1.2.2.3 PET/CT 聯(lián)合肺薄層掃描 陽性判定標準是二者均為陽性的結(jié)節(jié)定為陽性。
1.2.2.4 延遲顯像 傳輸至MEDEX 工作站的圖像融合及處理后, 由2 名以上??漆t(yī)生分別分析圖像,對照CT 顯示的病灶,找出18F-FDG 攝取異常的位置,確定二者融合的準確部位,然后勾畫出,計算機自動算出SUVmax。 延遲顯像的相應(yīng)層面得到SUVmax延遲,計算SUVmax 差值(△SUVmax) = SUVmax 延遲-SUVmax 常規(guī),差值率(%)=SUVmax 差值/SUV常規(guī)×100%。延遲顯像陽性判定標準是△SUVmax ≥常規(guī)顯像的SUVmax100%。
1.2.3 病理檢查
通過穿刺活檢、手術(shù)標本或者氣管鏡脫落細胞病理證實。
1.2.4 分析指標
以病理診斷為金標準, 進行對照。 ①計算薄層CT、PET/CT, 以及二者聯(lián)合診斷肺小灶的良惡性準確度等參數(shù);②SUVmax 差值與病灶良惡性對比;③PET/CT 延遲顯像與常規(guī)顯像SUVmax 差值率對比。
采用SPSS 19.0 對數(shù)據(jù)進行整理分析。 計量資料采用t 檢驗,用均數(shù)±標準差表示。P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
21 例病灶經(jīng)病理檢查明確證實分為惡性和良性兩組,惡性病灶組共8 例:鱗癌1 例(圖1),腺癌1例, 細支氣管肺泡癌2 例, 含腺癌成分肺泡癌及轉(zhuǎn)移癌各1 例,黏液腺癌2 例;良性病灶共13 例:淋巴結(jié)2 例,結(jié)核2 例,錯構(gòu)瘤及硬化性血管瘤各1 例,炎性假瘤2 例,隱球菌及霉菌感染各1 例,其他結(jié)節(jié)3 例。
圖1 1 例65 歲男性左肺上葉小病灶患者影像和病理圖Fig.1 Radiographic images and pathological image of 65-year-old male patient with small lesions in the left upper lobe
對于肺部小病灶,各種情況結(jié)果如下。 常規(guī)PET/CT 顯像:良性12 例,惡性9 例,正確14 例,錯誤7例。 薄層CT 檢查:良性11 例,惡性10 例,正確12例,錯誤9 例。 聯(lián)合診斷:良性14 例,惡性7 例,正確16 例,錯誤5 例。 薄層CT 和常規(guī)PET/CT 檢查兩者聯(lián)合的靈敏度、特異度、準確度明顯高于單一檢測。見表1。
表1 常規(guī)PET/CT 顯像和薄層CT 檢查在診斷肺實性小結(jié)節(jié)方面的比較Tab.1 Comparison of conventional PET/CT imaging and thin-slice CT in diagnosis of pulmonary solid nodules
2.3.1 SUVmax 差值與低代謝肺小灶的病理對照診斷結(jié)果
病理診斷惡性8 例, 良性13 例;ΔSUVmax 分析惡性12 例,良性9 例。經(jīng)與病理診斷結(jié)果對照,惡性病灶大多數(shù)ΔSUVmax ≥常規(guī)顯像的SUVmax100%,診斷準確度為87.5%(7/8);而良性病灶多數(shù)ΔSUVmax<常規(guī)顯像的SUVmax100%, 準確度為84.6%(11/13)。 見表2。
表2 ΔSUVmax 大小與病灶良惡性對比結(jié)果Tab. 2 Comparison of ΔSUVmax between benign and malignant lesions
2.3.2 PET/CT 延遲顯像與常規(guī)顯像SUVmax 差值率對比
所有病灶的常規(guī)顯像SUVmax 均≤3.45, 范圍為0.68 ~3.45,SUVmax 平均值2.23(標準差1.17)。惡性組患者常規(guī)顯像SUVmax 為1.91 ~3.41,延遲期為2.95 ~5.74;良性組常規(guī)顯像SUVmax 為0.68 ~3.45,延遲期SUVmax 為0.56 ~3.82。 分析常規(guī)和延遲期SUVmax 平均值及ΔSUVmax,可以看出不論是常規(guī)顯像還是延遲期,惡性組明顯高于良性組(P<0.05)。與良性結(jié)節(jié)比較,惡性組的平均ΔSUVmax 及差值率明顯增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 見表3、圖1。
表3 良惡性結(jié)節(jié)常規(guī)、延遲顯像SUVmax、ΔSUVmax 及差值率之間的比較Tab. 3 Comparison of SUVmax, SUVmax difference and difference rate between conventional and delayed imaging in benign and malignant pulmonary nodules
與薄層CT 相比, 常規(guī)PET/CT 的CT 為低劑量CT,射線能量不足,小病灶明顯顯示不清。 另外常規(guī)PET/CT 中CT 層厚較厚,某些小病灶直接漏掉,或者其內(nèi)部及周邊細微結(jié)構(gòu)無法全面清晰顯示。 薄層CT減少了掃描層厚,又增加了分辨率,根據(jù)其細微形態(tài)結(jié)構(gòu)判斷良惡性,彌補了其形態(tài)學(xué)觀察的不足[9]。筆者研究顯示,肺部采集后,重建至厚度為1.25 mm 薄層CT 圖像,可觀察病灶的外形、密度及病灶邊緣情況,如分葉、毛刺、胸膜牽拉、凹陷、氣管受壓、截斷、血管集束征等, 加做薄層CT 惡性征象檢出率高于單純PET/CT 雙時相顯像[10,11],明顯增加了解剖學(xué)上的診斷信息。 筆者研究中幾例腫瘤分化程度較高的惡性病變,葡萄糖代謝不夠高,PET/CT 的SUV 值較低,不好鑒別其良惡性,通過加做高分辨薄層CT 清晰顯示惡性病灶的微小的結(jié)構(gòu)特性,明顯提高了良惡性鑒別準確度。 筆者研究常規(guī)PET/CT 和薄層CT 檢查兩者結(jié)合的檢查靈敏度(72.7%)、特異度(86.7%)、準確度(80.7%)大大提高,可見加做薄層CT 尤為必要。
目前認為PET/CT 診斷肺結(jié)節(jié)有明顯優(yōu)勢[12],但對PET/CT 顯像SUV 值≤3.45 的肺部小結(jié)節(jié)的診斷價值報道較少。 對低代謝肺小結(jié)節(jié)的診斷,只能依靠臨床經(jīng)驗,客觀性較差。小結(jié)節(jié)本身范圍小,受部分容積效應(yīng)的影響,病灶周邊較模糊。 另外小病灶病變細胞數(shù)量少, 細胞代謝作用較低,F(xiàn)DG 放射性攝取少,測得SUV 值低, 故單純依據(jù)常規(guī)SUVmax 不足以鑒別病灶的性質(zhì)。 有研究[13,14]顯示部分良性病變?nèi)缪仔圆∽儯ㄈ庋磕[等)、良性腫瘤、生理因素等亦可引起18FFDG 高攝取。 但是加做延遲顯像,觀察延遲與常規(guī)顯像的ΔSUVmax,惡性病變明顯高于良性病變。 另外,筆者研究發(fā)現(xiàn)延遲顯像尤其對常規(guī)顯像SUVmax <2.5 的小病灶的鑒別診斷頗有價值。 文獻顯示, 結(jié)合PET/CT 延遲SUVmax 的降低,可辨別一些良性病變,減少假陽性病例[15]。 趙建等[16]文獻表明,加做延遲顯像可明顯提高低代謝的病灶診斷準確度,區(qū)分病灶的性質(zhì)作用較大。
筆者研究良性組肺實性小結(jié)節(jié)常規(guī)與延遲顯像SUVmax 平均值低于惡性組; 良性組平均ΔSUVmax及差值率較惡性組顯著減低(P<0.05)。 惡性組常規(guī)SUVmax 最小為1.91,平均ΔSUVmax 是1.77,差值率最小的是15.14%;良性組常規(guī)SUVmax 最大3.45,平均ΔSUVmax 是0.56,差值率最大是14.35% ,研究結(jié)果看出,SUVmax 最大(3.45)1 例患者卻為良性病變,可見對于低代謝單個病灶常規(guī)顯像,SUVmax 對于鑒別良惡性無實際意義,而對多數(shù)患者的平均值,尤其延遲顯像的SUVmax 平均值、ΔSUVmax 及差值率均低于惡性組。 筆者研究得出惡性組SUVmax (常規(guī))≥1.91,平均ΔSUVmax ≥1.77 ,差值率≥15.14%,雖與文獻[17]SUVmax>2.5 和差值率20%的標準有差異,但對良惡性病變的鑒別有一定價值。
筆者研究惡性病灶多數(shù)延遲顯像SUVmax 增大,而多數(shù)良性病變延遲顯像SUVmax 減小,并且△SUVmax 大小與病灶的良惡性有一定交叉重疊, 存在相關(guān)性。 由于18F-FDG 顯像劑具有局限性,一些代謝活躍的良性病變像癌細胞的糖酵解反應(yīng)劇烈,磷酸已糖旁路被激活,導(dǎo)致18F-FDG 攝取明顯增多,但是在延遲顯像中良性病變SUVmax 及ΔSUVmax 低于惡性病變,且幅度較小,故部分良性病變盡管ΔSUVmax>0,但數(shù)值較小。 筆者研究良性病變中5 例炎性病變,代謝活躍且持續(xù)攝取幅度小屬于這種。 分析△SUVmax<0 有3 個因素:①己糖激酶含量較低;②葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白表達較低; ③延時顯像18F-FDG 從細胞中清除快。 某些特殊惡性腫瘤細胞胞質(zhì)少、代謝慢、18F-FDG攝取少、SUV 低,故△SUVmax < 0。 筆者研究1 例誤診肺泡癌,屬于這一類。
理論上SUV 值越高, 腫瘤細胞的跨膜糖酵解酶活性越強,而葡萄糖-6-磷酸酶活性越低,滯留在腫瘤細胞內(nèi),攝取葡萄糖更多,增殖能力越強,惡性度越高, 這反映了腫瘤的攝取葡萄糖能力與惡性度相關(guān)。片面理解上述含義是產(chǎn)生假陽性及假陰性普遍因素。部分良性病變攝取18F-FDG 可能較快地達到較高的量,維持10~30 min 后攝取明顯開始減少,故常規(guī)顯像18F-FDG 攝取量較大,SUV 可能會較高,而導(dǎo)致假陽性。 常規(guī)顯像是注射后50 min 檢查,很多惡性病變攝取18F-FDG 的量一直增加, 有的肺癌持續(xù)上升4 h[18],常規(guī)顯像18F-FDG 攝取量還來不及升高,SUV 會較低,故導(dǎo)致假陰性。 而某些特殊類型腫瘤(如肺泡癌等)細胞胞質(zhì)少,胞漿多,代謝慢,攝取18F-FDG 少,SUV 較低,又導(dǎo)致了假陰性。 筆者研究假陰性的2 例病灶中, 均為惡性程度較低的腫瘤,1 例為高分化腺癌,延遲顯像盡管代謝增高0.95,但幅度較小,因而誤為良性;1 例為肺泡癌,其延遲顯像攝取仍較少,故判其良性。
綜上所述, 加做肺薄層CT 掃描和同時實施18FFDG PET/CT 延遲顯像可以提高SUV 值低的肺實性小結(jié)節(jié)的診斷準確度,減少不必要的手術(shù),有一定的臨床實用價值。