楊 中，凌華毓

目前中國肺癌發(fā)病率位居第一， 也是癌癥死亡的首要病因[1]。 據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國每年肺癌患者的發(fā)病率和死亡率同比增長幅度大幅增加[2]。 盡管近年來隨著臨床診療技術(shù)取得較大進(jìn)步， 但5 年存活率仍相對較低， 其早期的誤診和漏診是導(dǎo)致肺癌患者高死亡率和臨床治愈率較低的直接原因[3，4]，早期小結(jié)節(jié)病灶患者無任何臨床不適[5]，尤其是一些低代謝的肺小結(jié)節(jié)，沒有明顯特征性，又無法穿刺活檢，診斷起來相當(dāng)棘手。 隨著影像技術(shù)的發(fā)展及低劑量CT 的應(yīng)用，越來越多的肺結(jié)節(jié)被篩查出來。 部分孤立性肺結(jié)節(jié)可能是肺癌，早期診治可取得良好預(yù)后[6，7]，但如何進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率尤為重要。 目前非常先進(jìn)的正電子發(fā)射體層攝影術(shù)（positron emission tomography，PET）/CT 是一種無創(chuàng)性檢查， 通過定量分析結(jié)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)攝取值（standard uptake value，SUV）能明顯提高其良惡性的診斷率，對于惡性肺結(jié)節(jié)的診斷具有高的靈敏度（95%～97%）及中度的特異度（52%～87%）[8]，而PET/CT 加做肺薄層及延遲顯像均能進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確度。 因此，筆者研究PET/CT 聯(lián)合肺薄層及延遲顯像對低代謝的肺小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值， 為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2020 年1 月至2022 年1 月在合肥京東方醫(yī)院行薄層CT 及延遲相PET/CT 檢查的21 例肺實(shí)性小結(jié)節(jié)患者，其中男性12 例，女性9 例；年齡41 ～85歲，平均年齡58.75 歲（標(biāo)準(zhǔn)差7.25 歲）；結(jié)節(jié)直徑0.6 ～2.0 cm，平均值1.17 cm（標(biāo)準(zhǔn)差0.36）；經(jīng)病理診斷，良性13 例，惡性8 例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①CT 肺窗顯示病灶最大直徑為0.6 ～2.0 cm，對于多發(fā)病灶，考察直徑最大者，無其他部位原發(fā)腫瘤或相關(guān)手術(shù)史；②全身無其他18F-氟代脫氧葡萄糖 （18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG） 代謝增高灶；③經(jīng)CT 診斷為實(shí)性小結(jié)節(jié)（≤2.0 cm），且行薄層及延遲相PET/CT 檢查； ④病灶PET/CT 常規(guī)顯像SUV ≤3.45； ⑤病灶良惡性經(jīng)過病理診斷或臨床證實(shí)；⑥患者檢查前血糖低于10 mmol/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合任一選擇標(biāo)準(zhǔn)、病例資料不完整或存在干擾研究結(jié)果的患者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

1.2.1.1 常規(guī)（早期）顯像 要求患者檢查前禁食6 h 以上；靜脈注射18F-FDG（根據(jù)體質(zhì)量0.10 ～0.15 mCi/kg），18F-FDG 放化純度> 95 %。 行PET/CT（DISCOVERY710。 GE 公司，美國）顯像，于靜脈注射18F-FDG后50 min 進(jìn)行全身顯像， 檢查范圍從顱頂至股骨中段，首先按常規(guī)掃描條件做CT 檢查，再按照每床位2.0 min 或2.5 min、濾波反投影重建、層厚4 mm 等條件進(jìn)行PET 顯像。

1.2.1.2 肺薄層CT 應(yīng)用同一臺PET/CT，同樣掃描前要進(jìn)行呼吸屏氣訓(xùn)練，采用常規(guī)低劑量，做肺薄層掃描要求重新處理掃描條件，設(shè)置管電壓120 kV，管電流80 mA，層間隔1.25 mm。 掃描數(shù)據(jù)自動(dòng)上傳圖像工作站，應(yīng)用MedEx 圖像后處理系統(tǒng)處理。

1.2.1.3 延遲顯像 于注藥后2 ～3 h 進(jìn)行， 同一臺PET/CT 同等條件，采集以病灶為中心一個(gè)床位。 CT及PET 圖像采用標(biāo)準(zhǔn)重建法，重建層厚及間隔均為4 mm。應(yīng)用CT 數(shù)據(jù)對PET 圖像進(jìn)行衰減校正，校正后對二者圖像進(jìn)行對位融合處理，得到3 種不同斷面的CT、PET 及融合圖像。

1.2.2 圖像分析及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2.1 PET/CT 顯像 常規(guī)顯像陽性判定標(biāo)準(zhǔn)是SUV ≥2.0（考慮早期高分化惡性病變）。

1.2.2.2 肺薄層掃描 病灶的惡性特征如分葉、毛刺、胸膜牽拉、凹陷、氣管受壓、截?cái)唷⒀芗鞯?，陽性判定?biāo)準(zhǔn)是以上各征像具備2 點(diǎn)。

1.2.2.3 PET/CT 聯(lián)合肺薄層掃描 陽性判定標(biāo)準(zhǔn)是二者均為陽性的結(jié)節(jié)定為陽性。

1.2.2.4 延遲顯像 傳輸至MEDEX 工作站的圖像融合及處理后， 由2 名以上?？漆t(yī)生分別分析圖像，對照CT 顯示的病灶，找出18F-FDG 攝取異常的位置，確定二者融合的準(zhǔn)確部位，然后勾畫出，計(jì)算機(jī)自動(dòng)算出SUVmax。 延遲顯像的相應(yīng)層面得到SUVmax延遲，計(jì)算SUVmax 差值（△SUVmax） = SUVmax 延遲－SUVmax 常規(guī)，差值率（%）=SUVmax 差值/SUV常規(guī)×100%。延遲顯像陽性判定標(biāo)準(zhǔn)是△SUVmax ≥常規(guī)顯像的SUVmax100%。

1.2.3 病理檢查

通過穿刺活檢、手術(shù)標(biāo)本或者氣管鏡脫落細(xì)胞病理證實(shí)。

1.2.4 分析指標(biāo)

以病理診斷為金標(biāo)準(zhǔn)， 進(jìn)行對照。 ①計(jì)算薄層CT、PET/CT， 以及二者聯(lián)合診斷肺小灶的良惡性準(zhǔn)確度等參數(shù)；②SUVmax 差值與病灶良惡性對比；③PET/CT 延遲顯像與常規(guī)顯像SUVmax 差值率對比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。 計(jì)量資料采用t 檢驗(yàn)，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

21 例病灶經(jīng)病理檢查明確證實(shí)分為惡性和良性兩組，惡性病灶組共8 例：鱗癌1 例（圖1），腺癌1例， 細(xì)支氣管肺泡癌2 例， 含腺癌成分肺泡癌及轉(zhuǎn)移癌各1 例，黏液腺癌2 例；良性病灶共13 例：淋巴結(jié)2 例，結(jié)核2 例，錯(cuò)構(gòu)瘤及硬化性血管瘤各1 例，炎性假瘤2 例，隱球菌及霉菌感染各1 例，其他結(jié)節(jié)3 例。

圖1 1 例65 歲男性左肺上葉小病灶患者影像和病理圖Fig.1 Radiographic images and pathological image of 65-year-old male patient with small lesions in the left upper lobe

2.2 肺薄層與常規(guī)PET/CT 診斷結(jié)果比較

對于肺部小病灶，各種情況結(jié)果如下。 常規(guī)PET/CT 顯像：良性12 例，惡性9 例，正確14 例，錯(cuò)誤7例。 薄層CT 檢查：良性11 例，惡性10 例，正確12例，錯(cuò)誤9 例。 聯(lián)合診斷：良性14 例，惡性7 例，正確16 例，錯(cuò)誤5 例。 薄層CT 和常規(guī)PET/CT 檢查兩者聯(lián)合的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度明顯高于單一檢測。見表1。

表1 常規(guī)PET/CT 顯像和薄層CT 檢查在診斷肺實(shí)性小結(jié)節(jié)方面的比較Tab.1 Comparison of conventional PET/CT imaging and thin-slice CT in diagnosis of pulmonary solid nodules

2.3 延遲顯像與病理診斷及常規(guī)顯像診斷結(jié)果比較

2.3.1 SUVmax 差值與低代謝肺小灶的病理對照診斷結(jié)果

病理診斷惡性8 例， 良性13 例；ΔSUVmax 分析惡性12 例，良性9 例。經(jīng)與病理診斷結(jié)果對照，惡性病灶大多數(shù)ΔSUVmax ≥常規(guī)顯像的SUVmax100%，診斷準(zhǔn)確度為87.5%（7/8）；而良性病灶多數(shù)ΔSUVmax＜常規(guī)顯像的SUVmax100%， 準(zhǔn)確度為84.6%（11/13）。 見表2。

表2 ΔSUVmax 大小與病灶良惡性對比結(jié)果Tab. 2 Comparison of ΔSUVmax between benign and malignant lesions

2.3.2 PET/CT 延遲顯像與常規(guī)顯像SUVmax 差值率對比

所有病灶的常規(guī)顯像SUVmax 均≤3.45， 范圍為0.68 ～3.45，SUVmax 平均值2.23（標(biāo)準(zhǔn)差1.17）。惡性組患者常規(guī)顯像SUVmax 為1.91 ～3.41，延遲期為2.95 ～5.74；良性組常規(guī)顯像SUVmax 為0.68 ～3.45，延遲期SUVmax 為0.56 ～3.82。 分析常規(guī)和延遲期SUVmax 平均值及ΔSUVmax，可以看出不論是常規(guī)顯像還是延遲期，惡性組明顯高于良性組（P<0.05）。與良性結(jié)節(jié)比較，惡性組的平均ΔSUVmax 及差值率明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表3、圖1。

表3 良惡性結(jié)節(jié)常規(guī)、延遲顯像SUVmax、ΔSUVmax 及差值率之間的比較Tab. 3 Comparison of SUVmax, SUVmax difference and difference rate between conventional and delayed imaging in benign and malignant pulmonary nodules

3 討論

3.1 采用肺薄層CT 檢查對肺實(shí)性小結(jié)節(jié)的重要診斷價(jià)值

與薄層CT 相比， 常規(guī)PET/CT 的CT 為低劑量CT，射線能量不足，小病灶明顯顯示不清。 另外常規(guī)PET/CT 中CT 層厚較厚，某些小病灶直接漏掉，或者其內(nèi)部及周邊細(xì)微結(jié)構(gòu)無法全面清晰顯示。 薄層CT減少了掃描層厚，又增加了分辨率，根據(jù)其細(xì)微形態(tài)結(jié)構(gòu)判斷良惡性，彌補(bǔ)了其形態(tài)學(xué)觀察的不足[9]。筆者研究顯示，肺部采集后，重建至厚度為1.25 mm 薄層CT 圖像，可觀察病灶的外形、密度及病灶邊緣情況，如分葉、毛刺、胸膜牽拉、凹陷、氣管受壓、截?cái)?、血管集束征等?加做薄層CT 惡性征象檢出率高于單純PET/CT 雙時(shí)相顯像[10，11]，明顯增加了解剖學(xué)上的診斷信息。 筆者研究中幾例腫瘤分化程度較高的惡性病變，葡萄糖代謝不夠高，PET/CT 的SUV 值較低，不好鑒別其良惡性，通過加做高分辨薄層CT 清晰顯示惡性病灶的微小的結(jié)構(gòu)特性，明顯提高了良惡性鑒別準(zhǔn)確度。 筆者研究常規(guī)PET/CT 和薄層CT 檢查兩者結(jié)合的檢查靈敏度（72.7%）、特異度（86.7%）、準(zhǔn)確度（80.7%）大大提高，可見加做薄層CT 尤為必要。

3.2 PET/CT 延遲顯像的重要診斷價(jià)值

目前認(rèn)為PET/CT 診斷肺結(jié)節(jié)有明顯優(yōu)勢[12]，但對PET/CT 顯像SUV 值≤3.45 的肺部小結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值報(bào)道較少。 對低代謝肺小結(jié)節(jié)的診斷，只能依靠臨床經(jīng)驗(yàn)，客觀性較差。小結(jié)節(jié)本身范圍小，受部分容積效應(yīng)的影響，病灶周邊較模糊。 另外小病灶病變細(xì)胞數(shù)量少， 細(xì)胞代謝作用較低，F(xiàn)DG 放射性攝取少，測得SUV 值低， 故單純依據(jù)常規(guī)SUVmax 不足以鑒別病灶的性質(zhì)。 有研究[13，14]顯示部分良性病變?nèi)缪仔圆∽儯ㄈ庋磕[等）、良性腫瘤、生理因素等亦可引起18FFDG 高攝取。 但是加做延遲顯像，觀察延遲與常規(guī)顯像的ΔSUVmax，惡性病變明顯高于良性病變。 另外，筆者研究發(fā)現(xiàn)延遲顯像尤其對常規(guī)顯像SUVmax ＜2.5 的小病灶的鑒別診斷頗有價(jià)值。 文獻(xiàn)顯示， 結(jié)合PET/CT 延遲SUVmax 的降低，可辨別一些良性病變，減少假陽性病例[15]。 趙建等[16]文獻(xiàn)表明，加做延遲顯像可明顯提高低代謝的病灶診斷準(zhǔn)確度，區(qū)分病灶的性質(zhì)作用較大。

3.3 病灶良惡性與常規(guī)、延遲期SUVmax、二者差值及差值率間關(guān)系

筆者研究良性組肺實(shí)性小結(jié)節(jié)常規(guī)與延遲顯像SUVmax 平均值低于惡性組； 良性組平均ΔSUVmax及差值率較惡性組顯著減低（P<0.05）。 惡性組常規(guī)SUVmax 最小為1.91，平均ΔSUVmax 是1.77，差值率最小的是15.14%；良性組常規(guī)SUVmax 最大3.45，平均ΔSUVmax 是0.56，差值率最大是14.35% ，研究結(jié)果看出，SUVmax 最大（3.45）1 例患者卻為良性病變，可見對于低代謝單個(gè)病灶常規(guī)顯像，SUVmax 對于鑒別良惡性無實(shí)際意義，而對多數(shù)患者的平均值，尤其延遲顯像的SUVmax 平均值、ΔSUVmax 及差值率均低于惡性組。 筆者研究得出惡性組SUVmax （常規(guī)）≥1.91，平均ΔSUVmax ≥1.77 ，差值率≥15.14%，雖與文獻(xiàn)[17]SUVmax>2.5 和差值率20%的標(biāo)準(zhǔn)有差異，但對良惡性病變的鑒別有一定價(jià)值。

3.4 SUVmax 差值大小與肺結(jié)節(jié)良惡性的關(guān)系

筆者研究惡性病灶多數(shù)延遲顯像SUVmax 增大，而多數(shù)良性病變延遲顯像SUVmax 減小，并且△SUVmax 大小與病灶的良惡性有一定交叉重疊， 存在相關(guān)性。 由于18F-FDG 顯像劑具有局限性，一些代謝活躍的良性病變像癌細(xì)胞的糖酵解反應(yīng)劇烈，磷酸已糖旁路被激活，導(dǎo)致18F-FDG 攝取明顯增多，但是在延遲顯像中良性病變SUVmax 及ΔSUVmax 低于惡性病變，且幅度較小，故部分良性病變盡管ΔSUVmax>0，但數(shù)值較小。 筆者研究良性病變中5 例炎性病變，代謝活躍且持續(xù)攝取幅度小屬于這種。 分析△SUVmax<0 有3 個(gè)因素：①己糖激酶含量較低；②葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白表達(dá)較低； ③延時(shí)顯像18F-FDG 從細(xì)胞中清除快。 某些特殊惡性腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)少、代謝慢、18F-FDG攝取少、SUV 低，故△SUVmax < 0。 筆者研究1 例誤診肺泡癌，屬于這一類。

3.5 18F-FDG 顯像產(chǎn)生假陽性和假陰性機(jī)制

理論上SUV 值越高， 腫瘤細(xì)胞的跨膜糖酵解酶活性越強(qiáng)，而葡萄糖-6-磷酸酶活性越低，滯留在腫瘤細(xì)胞內(nèi)，攝取葡萄糖更多，增殖能力越強(qiáng)，惡性度越高， 這反映了腫瘤的攝取葡萄糖能力與惡性度相關(guān)。片面理解上述含義是產(chǎn)生假陽性及假陰性普遍因素。部分良性病變攝取18F-FDG 可能較快地達(dá)到較高的量，維持10~30 min 后攝取明顯開始減少，故常規(guī)顯像18F-FDG 攝取量較大，SUV 可能會較高，而導(dǎo)致假陽性。 常規(guī)顯像是注射后50 min 檢查，很多惡性病變攝取18F-FDG 的量一直增加， 有的肺癌持續(xù)上升4 h[18]，常規(guī)顯像18F-FDG 攝取量還來不及升高，SUV 會較低，故導(dǎo)致假陰性。 而某些特殊類型腫瘤（如肺泡癌等）細(xì)胞胞質(zhì)少，胞漿多，代謝慢，攝取18F-FDG 少，SUV 較低，又導(dǎo)致了假陰性。 筆者研究假陰性的2 例病灶中， 均為惡性程度較低的腫瘤，1 例為高分化腺癌，延遲顯像盡管代謝增高0.95，但幅度較小，因而誤為良性；1 例為肺泡癌，其延遲顯像攝取仍較少，故判其良性。

綜上所述， 加做肺薄層CT 掃描和同時(shí)實(shí)施18FFDG PET/CT 延遲顯像可以提高SUV 值低的肺實(shí)性小結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確度，減少不必要的手術(shù)，有一定的臨床實(shí)用價(jià)值。