單思維，劉從兵，高天奇

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC） 定義為腫瘤最大直徑≤10 mm 的乳頭狀癌，其發(fā)生率高達(dá)6%～36%[1]。高分辨率超聲是發(fā)現(xiàn)和診斷PTMC 的主要影像學(xué)方法，其診斷特征主要包括存在微鈣化、邊緣不光整、縱橫比（anteroposterior/transverse diameter ratio，A/T）＞1 等[2]。然而，目前仍未見(jiàn)關(guān)于利用超聲影像特征聯(lián)合甲狀腺激素水平的列線圖鑒別甲狀腺良性結(jié)節(jié)與PTMC 的報(bào)道。筆者研究旨在通過(guò)利用術(shù)前甲狀腺超聲特征聯(lián)合甲狀腺激素水平的列線圖模型鑒別診斷甲狀腺良性結(jié)節(jié)與PTMC 的能力，為提高PTMC 的鑒別診斷能力提供更直觀的信息。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2017 年1 月至2021 年12 月在徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理診斷證實(shí)為原發(fā)性甲狀腺腫瘤患者216 例（316 個(gè)病灶），其中男性165 例，女性51 例；年齡18 ～71 歲，平均年齡42.29 歲（標(biāo)準(zhǔn)差11.63 歲）；病灶直徑范圍中，橫徑5.2 ～28.5 mm，平均橫徑19.23 mm （標(biāo)準(zhǔn)差12.55 mm）， 縱徑4.6 ～27.4mm，平均縱徑16.63 mm（標(biāo)準(zhǔn)差9.03 mm）。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷為甲狀腺良性和惡性結(jié)節(jié)的患者，其中惡性病灶經(jīng)病理診斷為PTMC，即病理上腫瘤最大直徑≤1 cm，不伴有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和/或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移及甲狀腺外侵犯的乳頭狀癌[3]；②術(shù)前1周內(nèi)行甲狀腺超聲掃查；③所有患者均行甲狀腺功能檢查，包括降鈣素（calcitonin，CT）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、甲狀腺球蛋白（thyroglobulin，TG）、血清甲狀腺素（triiodothyronine，T3；thyroxine，T4）、游離甲狀腺素（free triiodothyronine,FT3；free thyroxine，F(xiàn)T4）及促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）水平；④此次研究經(jīng)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬宿遷醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者檢查前簽署知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①超聲檢查無(wú)法顯示占位現(xiàn)象，無(wú)明確腫塊的結(jié)節(jié)；②臨床病理信息不完整的患者。

1.2 方法

1.2.1 超聲檢查

采用荷蘭PHILIPS EPIQ 5C 超聲診斷儀，選甲狀腺檢查模式，ML6-15 線陣探頭，頻率4~15 MHz。 患者采取仰臥位，充分暴露頸部檢查區(qū)，選擇最清晰切面同時(shí)顯示完整病灶及周邊正常甲狀腺組織。先行常規(guī)二維超聲檢查， 觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的位置、形態(tài)、回聲、鈣化等特征，隨后應(yīng)用彩色多普勒觀察結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊的血流情況。

1.2.2 圖像分析

根據(jù)甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS） 超聲術(shù)語(yǔ)規(guī)范[3]，采用盲法評(píng)估所有結(jié)節(jié)的超聲影像學(xué)特征（圖1），包括結(jié)節(jié)位置（右葉、左葉、峽部），結(jié)節(jié)葉內(nèi)位置（峽部、上極、中極、下極），結(jié)節(jié)是否為多灶性，即無(wú)論結(jié)節(jié)良惡性，結(jié)節(jié)個(gè)數(shù)≥2 個(gè)以上（單灶/多灶良性結(jié)節(jié)、 單灶?lèi)盒越Y(jié)節(jié)、 多灶?lèi)盒越Y(jié)節(jié)、 多灶良惡性結(jié)節(jié)），結(jié)節(jié)在甲狀腺縱切面測(cè)量大?。M徑、縱徑、A/T），結(jié)節(jié)形態(tài)（規(guī)則、欠/不規(guī)則），邊界（清晰、欠/不清晰），邊緣（光整、欠/不光整），回聲（極低回聲、低回聲、等/高/混合回聲），后方回聲衰減（有、無(wú)），側(cè)方聲影（有、無(wú)），暈圈（有、無(wú)），鈣化（無(wú)、微鈣化、粗大鈣化）。將結(jié)節(jié)血流豐富程度分為4 級(jí)，無(wú)血流信號(hào)為0 級(jí)，血流信號(hào)分布< 結(jié)節(jié)的25 %定義為1 級(jí)， 50 % ≥2級(jí)＞25%，＞50%為3 級(jí)。

圖1 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)超聲圖像Fig.1 Ultrasound images of benign and malignant thyroid nodules

1.2.3 病理組織檢查

所有患者均行甲狀腺次全切除術(shù)或甲狀腺全切術(shù)，對(duì)于有可疑淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行中央?yún)^(qū)或頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃。 其中腫瘤采用甲醛溶液固定后石蠟包埋，切片觀察。根據(jù)世界衛(wèi)生組織甲狀腺腫瘤的組織學(xué)分類(lèi)， 及其觀察的細(xì)胞形態(tài)特性， 確定腫瘤的良惡性。PTMC 定義為選取診斷為甲狀腺良性病變及分化型PTMC 的患者，其中PTMC 定義為病變最大徑線不超過(guò)10 mm， 且不伴有局部淋巴結(jié)和/或遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移及甲狀腺外侵犯的甲狀腺乳頭狀癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)； 非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位距）表示，應(yīng)用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確檢驗(yàn)。使用二分類(lèi)Logistic 回歸分析篩選出預(yù)測(cè)PTMC 的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素并建模，結(jié)果以比值比（odd ratio，OR）和95 %可信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，回歸模型的回歸系數(shù)通過(guò)R 語(yǔ)言軟件包“Hmisc”構(gòu)建的列線圖顯示，直觀展示微小乳頭狀癌的風(fēng)險(xiǎn)，并采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證，并計(jì)算一致性指數(shù)（C-index）評(píng)價(jià)模型的區(qū)分度。 繪制ROC（receiver operating characteristic）曲線，利用ROC 曲線下面積（area under the curve，AUC） 對(duì)模型的預(yù)測(cè)性能評(píng)估。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理組織檢查結(jié)果

經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，216 例患者中良性病例92 例（良性組）（127 個(gè)病灶，其中腺瘤82 個(gè)，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫33 個(gè)，亞急性甲狀腺炎12 個(gè)），惡性病例124 例（惡性組）（189 個(gè)病灶，均為PTMC）。

2.2 臨床特征單因素分析

單因素分析結(jié)果表明，惡性組患者年齡小于良性組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。此外，惡性組患者TG 水平高于良性組， 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＜0.05）。 然而，患者性別、CT、PTH、T3、T4 等激素水平在良性組與惡性組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P 均＞0.05）。 見(jiàn)表1。

2.3 超聲特征單因素分析

良性組和惡性組患者超聲特征包括結(jié)節(jié)葉內(nèi)位置、多灶性、結(jié)節(jié)大小和A/T、形態(tài)、邊界、邊緣、回聲、鈣化，在惡性組與良性組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。 甲狀腺結(jié)節(jié)位置、后方回聲衰減、側(cè)方聲影、暈圈及CDFI 特征在良性組與惡性組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表2。

表2 良性組與惡性組患者病灶的超聲特征比較Tab.2 Comparison of ultrasonic features of lesions between 2 groups

2.4 二分類(lèi)Logistic 回歸分析

將單因素回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的等級(jí)變量因素（結(jié)節(jié)葉內(nèi)位置、多灶性、形態(tài)、邊界、邊緣、回聲及鈣化）進(jìn)行賦值。 其中腫瘤A/T、TG 水平作為連續(xù)變量；由于腫瘤超聲測(cè)量大小在良惡性組之間差異大，將其作為干擾因素被排除。 將以上因素作為自變量， 采用逐步向前法進(jìn)行二分類(lèi)Logistic 回歸分析，進(jìn)入回歸模型且回歸系數(shù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的自變量為A/T（OR=10.82，95%CI 4.11~28.45，P=0.000）、邊緣欠/不光整 （OR = 3.86，95 % CI 1.17 ~ 5.16，P =0.000）、 多灶?lèi)盒越Y(jié)節(jié) （OR = 2.50；95 % CI 1.17 ~5.34，P=0.018）、多灶良惡性結(jié)節(jié)（OR=5.14，95%CI 1.99~5.34，P=0.001）、TG 水平 （OR=0.83，95%CI 0.73~0.95，P=0.007）。 見(jiàn)圖1、表3。

表3 二分類(lèi)Logistic 回歸分析結(jié)果Tab.3 Binary Logistic regression analysis result

2.5 構(gòu)建預(yù)測(cè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)的列線圖

基于二分類(lèi)Logistic 回歸分析確定具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)構(gòu)建列線圖， 用于評(píng)估其對(duì)診斷良惡性結(jié)節(jié)的風(fēng)險(xiǎn)。 在列線圖中，每一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測(cè)因子都被賦予與OR 對(duì)數(shù)成比例的分支，將各預(yù)測(cè)變量的分值進(jìn)行總和所得的總分定位于總分軸上，其所對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)則反映了結(jié)節(jié)為惡性的風(fēng)險(xiǎn)性。 A/T、邊緣、多灶性、TG 水平在列線圖中的分值分別為100、20、17.5、12 （圖2）。 對(duì)列線圖預(yù)測(cè)模型采用Bootstrap 法重復(fù)抽樣1 000 次進(jìn)行內(nèi)部驗(yàn)證后，C-index 值為0.912，說(shuō)明模型具有較好的區(qū)分度。

圖2 預(yù)測(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性風(fēng)險(xiǎn)的列線圖Fig.2 Nomogram for predicting malignant thyroid nodule

2.6 ROC 曲線評(píng)估列線圖和A/T 對(duì)惡性結(jié)節(jié)的預(yù)測(cè)效能

繪制ROC 曲線，內(nèi)部驗(yàn)證顯示，列線圖預(yù)測(cè)模型AUC 值為0.861，靈敏度為75.13%，特異度為87.40%。A/T ＞0.85 作為單個(gè)特征診斷PTMC 的AUC 為0.847，靈敏度為73.55%，特異度為91.34%，其診斷效能顯著高于任何單一因素（P ＜0.05），且與聯(lián)合診斷效能相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。 見(jiàn)表4、圖3。

圖3 列線圖的ROC 對(duì)PTMC 的鑒別診斷效能Fig. 3 ROC curve of nomogram for differentiate diagnostic performance of PTMC

表4 列線圖的ROC 診斷效能Tab.4 ROC diagnostic performance of nomogram

3 討論

PTMC 是一類(lèi)隱匿性疾病，既往常在活檢、甲狀腺切除標(biāo)本或尸檢中發(fā)現(xiàn)。 雖然目前研究者認(rèn)為PTMC 是一種惰性腫瘤，但常規(guī)清掃的頸部淋巴結(jié)標(biāo)本病理檢查顯示，47%~64%的患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)患者的治療方式和預(yù)后具有決定性影響[4，5]。 因此，準(zhǔn)確從甲狀腺良性結(jié)節(jié)中鑒別出PTMC 對(duì)于患者的后續(xù)治療至關(guān)重要。甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的超聲影像學(xué)特征包括微鈣化、 低回聲、邊緣不光整、 主要為實(shí)性成分和結(jié)節(jié)內(nèi)血管增生等，而聯(lián)合特征較單一特征提供了更高的診斷準(zhǔn)確度[6]。 盡管如此， 相當(dāng)一部分良性和惡性結(jié)節(jié)的特征存在重疊，而超聲對(duì)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的靈敏度和特異度也不盡相同[7]。 因此，找到一種更為簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確的診斷方法進(jìn)行鑒別診斷并減少PTMC 的漏診率成為目前臨床急需解決的問(wèn)題。

筆者研究將甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲影像學(xué)參數(shù)和臨床參數(shù)納入列線圖模型構(gòu)建，顯示結(jié)節(jié)A/T、邊緣、多灶性、TG 為甲狀腺腫瘤的惡性特征，其直觀可視化結(jié)節(jié)的惡性的AUC 為0.861（95%CI 0.817~0.904），具有良好的診斷效能，這與既往研究[2，8，9]結(jié)果一致，表明筆者研究模型納入的預(yù)測(cè)因子具有較高的普遍應(yīng)用價(jià)值，而列線圖作為無(wú)創(chuàng)的預(yù)測(cè)工具較為直觀和完整地反映腫瘤的異質(zhì)性。 因此，該研究模型可以有效地協(xié)助臨床醫(yī)生預(yù)測(cè)PTMC，從而有助于提高超聲診斷PTMC 的準(zhǔn)確度。

在筆者研究中， 腫瘤A/T 對(duì)甲狀腺良性結(jié)節(jié)和PTMC 具有重要鑒別診斷意義。研究表明，A/T 比值是甲狀腺癌的高危特征，相比于A/T ＜1 的病例，A/T ≥1 診斷為甲狀腺癌的風(fēng)險(xiǎn)增高4~6 倍，其診斷良惡性的特異度高達(dá)60%~100%[2，10~13]。 其原因可能是甲狀腺癌前后方向上的癌細(xì)胞處于分裂期，而在其他方向上的癌細(xì)胞處于相對(duì)靜止期，導(dǎo)致腫瘤在前后方向上的徑線大于左右方向的徑線，這有別于良性結(jié)節(jié)的生長(zhǎng)方式[14，15]。 在筆者研究中，A/T 對(duì)診斷PTMC 的貢獻(xiàn)最大，表明在甲狀腺癌早期腫瘤生長(zhǎng)更快，侵襲性更高，而利用A/T 在形態(tài)學(xué)上評(píng)價(jià)腫瘤的生長(zhǎng)模式能更準(zhǔn)確反映結(jié)節(jié)的性質(zhì)。 盡管如此，以A/T ≥1 診斷PTMC 仍存在一個(gè)“灰色地帶”，即A/T ≥1 在惡性腫瘤中發(fā)生率僅為44%~68%， 仍然存在32%~56%的A/T<1 仍為惡性，或在風(fēng)險(xiǎn)分層后甚至在FNA 后仍不確定是否為惡性。 其次， 也有研究證實(shí)A/T ＜1多見(jiàn)于良性結(jié)節(jié)及部分甲狀腺乳頭狀癌、甲狀腺濾泡癌等， 而A/T ≥1 則見(jiàn)于約32.7%~83.6%惡性結(jié)節(jié)，也可見(jiàn)于7.5%~18.5%的良性結(jié)節(jié)[16，17]。 因此，尋找更確切的A/T 有助于減少相當(dāng)一部分良性和惡性結(jié)節(jié)的重疊性，并進(jìn)一步提高診斷的準(zhǔn)確度。 相比于以往研究， 筆者研究結(jié)果以A/T ＞0.85 作為診斷PTMC 的依據(jù)， 發(fā)現(xiàn)其AUC 為0.847， 靈敏度為73.55 %，特異度為91.34%，表明適當(dāng)降低A/T 仍可獲得較高的鑒別診斷價(jià)值，且與A/T ≥1 相比可減少漏診率。 因此，該A/T 可對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行更詳盡而準(zhǔn)確的風(fēng)險(xiǎn)分層以區(qū)分良性結(jié)節(jié)和PTMC 并減少誤診。

此外， 腫瘤邊緣不光整、 存在多灶性也是診斷PTMC 的重要特征，該研究結(jié)果與以往研究[18]一致，表明多發(fā)病灶是PTMC 的一種臨床癥狀，其更多見(jiàn)于以甲狀腺良性疾病就診的“偶發(fā)癌”，尤其是在伴有橋本氏甲狀腺炎的患者中更為常見(jiàn)。 研究表明，橋本氏甲狀腺炎合并PTMC 以多病灶為主，并且結(jié)節(jié)多伴有邊緣不光整[19]。 因此，在錯(cuò)綜復(fù)雜的多結(jié)節(jié)背景下，發(fā)現(xiàn)邊緣不規(guī)則的小結(jié)節(jié)，對(duì)PTMC 具有重要診斷意義。

TG 是在甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞分泌出的大分子糖蛋白，是對(duì)患者體內(nèi)是否仍有功能性甲狀腺組織存在的進(jìn)行判定的重要腫瘤標(biāo)志物[20]。 筆者的研究結(jié)果顯示，PTMC 患者的TG 值要明顯比結(jié)節(jié)良性的患者高，與以往研究[20，21]結(jié)果一致，表明TG 可作為PTMC 的診斷依據(jù)之一，然而考慮到筆者研究樣本量較小，仍然需要更多的研究對(duì)該結(jié)果行進(jìn)一步的驗(yàn)證。

有研究[4]表明，患者年齡、性別在甲狀腺良惡性腫瘤中差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中PTMC 在女性發(fā)病率高于男性、年輕患者高于年長(zhǎng)患者。 然而在筆者研究中，兩者對(duì)PTMC 的鑒別診斷無(wú)顯著意義，可能與研究樣本量較小、選擇存在一定偏移有關(guān)。

綜上所述，超聲影像特征甲狀腺激素水平聯(lián)合構(gòu)建列線圖模型對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)鑒別診斷具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值，尤其是結(jié)節(jié)A/T ＞0.85 可作為診斷PTMC 的重要特異性征象，可顯著減少PTMC 的漏診率， 可作為一種無(wú)創(chuàng)性量化工具提高診斷效能，更有利于術(shù)前甲狀腺手術(shù)治療策略的制定。