王 靜，王詩(shī)波，張 燁

腦出血是一種原發(fā)性非外傷性因素引起顱內(nèi)血管破裂而導(dǎo)致的腦實(shí)質(zhì)出血，其起病突然、進(jìn)展迅急、病情兇險(xiǎn)，致死率和致殘率均極高[1]。由于繼發(fā)腦損傷的腦出血患者的神經(jīng)結(jié)局往往較差，而早期腦損傷與顱內(nèi)壓升高的關(guān)系密切，通過早期監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓，能為判斷臨床病情和預(yù)測(cè)神經(jīng)功能結(jié)局提供重要依據(jù)。國(guó)內(nèi)外研究顯示，神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起顱內(nèi)壓升高是造成腦出血的病情加劇、影響短期預(yù)后的重要因素[2，3]。 目前，腰椎穿刺測(cè)壓和腦室內(nèi)測(cè)壓等均為監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的常用手段，均存在有創(chuàng)傷、操作難度大和不良反應(yīng)多等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用明顯受限。近年來(lái)，隨著床旁超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用，床旁超聲測(cè)量眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑判斷顱內(nèi)壓的臨床價(jià)值引起臨床學(xué)者的重視，對(duì)于判斷腦出血患者腦疝形成、繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高提供重要依據(jù)，具有無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可靠等優(yōu)點(diǎn)[4]。腦出血患者的床旁超聲測(cè)量眼球橫徑減小和視神經(jīng)鞘直徑增大可能預(yù)示著患者顱內(nèi)壓增高、病情惡化和短期預(yù)后不良的可能性增大，或許可為臨床早期評(píng)估患者的病情演變提供有力幫助。 對(duì)此，筆者分析床旁超聲測(cè)量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑對(duì)腦出血患者預(yù)后的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院2019 年12 月至2021 年12 月接診的175 例腦出血患者，其中男性119 例，女性56 例；年齡25 ～79 歲，平均年齡64.35 歲（標(biāo)準(zhǔn)差7.76 歲）。患者住院期間均根據(jù)《中國(guó)腦出血診治指南（2019）》予以標(biāo)準(zhǔn)化治療[5]。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18 ～80 歲；②符合自發(fā)性急性腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者經(jīng)CT、超聲等影像學(xué)檢查確診為腦出血；③處于腦出血急性期，發(fā)病至就診不超過24 h； ④發(fā)病30 d 存活且配合進(jìn)行格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（Glasgow outcome scale，GOS）；⑤經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過， 患者及其家屬均知悉研究?jī)?nèi)容，配合檢查和治療，簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性、血管畸形等因素引起的腦出血者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全及精神疾病者；③近期行外科手術(shù)者；④自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑤已在外院接受治療者。

1.2 方法

1.2.1 CT 檢查

入院6 h 內(nèi)進(jìn)行顱腦CT 檢查。 使用德國(guó)西門子64 排128 層螺旋CT 機(jī)， 掃描參數(shù)設(shè)置： 管電壓120 kV，管電流200 mA，螺距1.0，層厚1.0 mm，矩陣選擇512×512。 患者取仰臥體位，從第2 頸椎掃描至頭頂部；將原始數(shù)據(jù)傳至影像歸檔和通信系統(tǒng)，檢測(cè)出血部位和血腫體積， 其中血腫體積= 血腫最大長(zhǎng)徑×垂直直徑×血腫厚度/2。

1.2.2 超聲檢查

入搶救室30 min 內(nèi)采用美國(guó)索諾聲EdgeⅡ便攜式彩色超聲診斷儀進(jìn)行床旁超聲測(cè)量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑，掃描頻率為6 ～13 MHz；患者保持平臥，頭正中位，囑咐患者輕閉雙眼并放置敷貼，將線陣超聲探頭放置在眼球橫軸位，由額端向鼻端掃描，在視神經(jīng)圖像同時(shí)顯示晶狀體與視神經(jīng)時(shí)定位，測(cè)量球后3 mm 處視神經(jīng)鞘直徑的最大外徑及此平面最大眼球橫徑。 每側(cè)眼睛橫向測(cè)量3 次， 雙眼取平均值作為眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑的測(cè)量值。 不同測(cè)量者間眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑的類內(nèi)相關(guān)系數(shù)分別為0.995、0.997，說(shuō)明床旁超聲測(cè)量眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑的一致性較好。

1.2.3 隨訪

采用盲法，在患者發(fā)病30 d 時(shí)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，若已出院， 以電話和定期回院復(fù)查的形式進(jìn)行隨訪，并進(jìn)行GOS 評(píng)分。 1 分，死亡；2 分，植物生存僅有最小反應(yīng)；3 分，重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料。以GOS 評(píng)分≤3 分，判斷為短期預(yù)后不良[6]。

1.2.4 分組

根據(jù)發(fā)病30 d 時(shí)GOS 評(píng)分分為預(yù)后良好組（＞3分）和預(yù)后不良組（≤3 分）。

1.2.5 觀察指標(biāo)

所有患者行常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，進(jìn)行急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）評(píng)分（由急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分和慢性健康評(píng)分三部分組成，評(píng)分范圍0~71分，評(píng)分越高，說(shuō)明病情越嚴(yán)重）、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表 （National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分（評(píng)分內(nèi)容包括意識(shí)水平、意識(shí)水平提問、意識(shí)水平指令、凝視等共12 項(xiàng)，評(píng)分范圍0~42分，評(píng)分越高，說(shuō)明神經(jīng)受損越嚴(yán)重）。

通過CT 影像學(xué)評(píng)估血腫體積。 比較兩組床旁超聲測(cè)量眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用軟件SPSS 18.0 處理數(shù)據(jù)。 符合正態(tài)分布且方差齊性的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間使用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，兩組間使用χ2檢驗(yàn)；使用多因素Logistic 回歸分析腦出血患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素，通過使用受試者工作特性（receiver operating characteristic curve，ROC）曲線下面積（area under curve，AUC）評(píng)價(jià)眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑對(duì)預(yù)后不良的診斷效能。 使用Delong 檢驗(yàn)比較兩組ROC AUC。 P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較

根據(jù)發(fā)病30 d 時(shí)GOS 評(píng)分分為預(yù)后良好組（＞3分，95 例）和預(yù)后不良組（≤3 分，80 例）。其中預(yù)后良好組男性64 例，女性31 例；年齡27 ～78 歲，平均年齡63.23 歲（標(biāo)準(zhǔn)差8.78 歲）；合并高血壓88 例，糖尿病25 例；吸煙史15 例，飲酒史14 例。 預(yù)后不良組男性55 例，女性25 例；年齡25 ～79 歲，平均年齡65.15歲（標(biāo)準(zhǔn)差7.06 歲）； 合并高血壓67 例， 糖尿病16例；吸煙史12 例，飲酒史10 例。兩組年齡、出血部位、合并癥、吸煙史、飲酒史臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。

2.2 兩組CT 檢測(cè)指標(biāo)比較

預(yù)后良好組出血部位：基底節(jié)區(qū)68 例，腦葉19例，小腦5 例，腦干3 例；APACHEⅡ評(píng)分（7.99±4.06）分；NIHSS 評(píng)分（9.58 ± 7.63）分；血腫體積（10.18 ±1.37）mL。 預(yù)后不良組出血部位：基底節(jié)區(qū)58 例，腦葉17 例， 小腦3 例， 腦干2 例；APACHEⅡ評(píng)分（16.42 ± 5.81）分；NIHSS 評(píng)分（23.58 ± 11.05）分；血腫體積（34.52±4.56）mL。

預(yù)后不良組APACHE Ⅱ評(píng)分、NIHSS 評(píng)分均高于預(yù)后良好組，血腫體積大于預(yù)后良好組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.3 兩組眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑比較

預(yù)后不良組眼球橫徑小于預(yù)后良好組[（21.53±1.58）mm vs （22.61±1.42 ）mm]，視神經(jīng)鞘直徑大于預(yù)后良好組[（5.96±0.67）mm vs （5.61±0.58 ）mm]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.4 相關(guān)性分析

經(jīng)Pearson 相關(guān)性分析，腦出血患者APACHEⅡ評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及血腫體積均與眼球橫徑呈負(fù)相關(guān)（P ＜0.05），與視神經(jīng)鞘直徑呈正相關(guān)（P ＜0.05）；見表1。

表1 APACHE Ⅱ評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及血腫體積與眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑的相關(guān)性分析Tab. 1 Correlation analysis of APACHE Ⅱscore, NIHSS score and hematoma volume with eyeball transverse diameter and optic nerve sheath diameter

2.5 多因素Logistic 回歸分析

以是否短期預(yù)后不良（1=是，0=否）為因變量，以APACHEⅡ評(píng)分、NIHSS 評(píng)分、血腫體積、眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑為自變量，中位數(shù)分別為11.85 分、16.00分、21.31 mL、22.12 mm、5.77 mm，以上述自變量≥中位數(shù)賦值為1，反之賦值為0。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析，眼球橫徑、 視神經(jīng)鞘直徑、NIHSS 評(píng)分均是腦出血患者短期預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素（P ＜0.05）。 見表2。

表2 多因素Logistic 回歸分析Tab.2 Multivariate Logistic regression analysis

2.6 預(yù)測(cè)短期預(yù)后不良的ROC 曲線分析

經(jīng)ROC 曲線分析，眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測(cè)腦出血患者短期預(yù)后不良的AUC 分別為0.665（95%CI：0.419 ~ 0.911）、0.650（95 % CI：0.390 ~ 0.910），眼球橫徑聯(lián)合視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測(cè)的AUC 為0.910（95%CI：0.000~1.000）， 大于NIHSS 評(píng)分的0.775 （95%CI：0.570~0.980），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=0.268，P=0.000）。 見圖1。

圖1 眼球橫徑、 視神經(jīng)鞘直徑、NIHSS 評(píng)分預(yù)測(cè)短期預(yù)后不良的ROC 曲線Fig.1 ROC curves of eyeball diameter,optic nerve sheath diameter and NIHSS score in predicting poor short-term prognosis

3 討論

腦出血繼發(fā)炎性損傷會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞水腫，引起顱內(nèi)壓升高，是患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡的主要原因之一[7]。 在腦出血的發(fā)生、發(fā)展過程中，患者的顱內(nèi)壓升高與其短期預(yù)后不良有明顯相關(guān)性，而降低腦出血患者的顱內(nèi)壓，可以改善其預(yù)后，降低病死率。在臨床上，及時(shí)有效地判斷、控制腦出血患者的顱內(nèi)壓，有助于準(zhǔn)確評(píng)估患者的預(yù)后。 一直以來(lái)，有創(chuàng)顱內(nèi)壓測(cè)量是監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的金標(biāo)準(zhǔn)，不僅需要腦出血患者的配合，還存在繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 由于視神經(jīng)鞘是蛛網(wǎng)膜下腔的延續(xù)，隨著顱內(nèi)壓的增高，引起球后視神經(jīng)鞘擴(kuò)張，伴隨著眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑異常變化[8]。近年來(lái)，床旁超聲測(cè)量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑，已逐漸成為無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)和動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓變化的方法之一。 由此可見，床旁超聲測(cè)量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑能在一定程度上判斷腦出血患者預(yù)后，但中國(guó)國(guó)內(nèi)并未推廣及運(yùn)用。 因此，筆者采用床旁超聲測(cè)量眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑來(lái)輔助評(píng)估腦出血患者預(yù)后，為指導(dǎo)臨床治療提供新思路。

對(duì)于腦出血患者，若其鞘內(nèi)壓力持續(xù)增大，勢(shì)必導(dǎo)致鞘內(nèi)腦脊液生物化學(xué)成分改變，這將直接加劇患者的病情，推測(cè)床旁超聲測(cè)量的眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑也可能與患者的臨床病情有關(guān)[9]。很多研究已經(jīng)得到證實(shí)，APACHEⅡ評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及血腫體積與腦出血患者的危重程度及預(yù)后有很好的相關(guān)性[10，11]。筆者研究運(yùn)用床旁超聲對(duì)腦出血患者進(jìn)行了即時(shí)眼球橫徑和視神經(jīng)鞘直徑評(píng)估， 并對(duì)兩者與APACHEⅡ評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及血腫體積的關(guān)系進(jìn)行了分析。從研究結(jié)果可知， 腦出血患者APACHE Ⅱ評(píng)分、NIHSS 評(píng)分及血腫體積均與眼球橫徑呈負(fù)相關(guān) （P ＜0.05），與視神經(jīng)鞘直徑呈正相關(guān)（P ＜0.05）。 這一結(jié)果表明， 床旁超聲測(cè)量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑，可以作為腦出血患者臨床評(píng)估的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。出現(xiàn)上述結(jié)果的原因，考慮為：①顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血引起致顱內(nèi)壓增高， 壓力傳導(dǎo)至視神經(jīng)鞘區(qū)蛛網(wǎng)膜下腔，增大的鞘內(nèi)壓使得視神經(jīng)鞘擴(kuò)張， 并縮小眼球橫徑[12]；②隨著腦出血病情加劇，腦水腫更加明顯，顱內(nèi)壓更高，使得視神經(jīng)鞘進(jìn)一步擴(kuò)張，眼球橫徑隨之減小[13]。床旁超聲確定的眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑具有數(shù)值可靠、方法簡(jiǎn)便、安全無(wú)創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于腦出血患者轉(zhuǎn)運(yùn)、CT 和MRI 檢查前進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)于指導(dǎo)早期用藥、病情和療效評(píng)估具有很大的臨床應(yīng)用價(jià)值[14]。

既往研究大多集中在超聲測(cè)量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑與顱內(nèi)壓的關(guān)系，對(duì)于兩者與腦出血患者預(yù)后關(guān)系的研究較少。陳常興等[15]研究認(rèn)為，腦出血患者鞘內(nèi)壓力的極度增高，必然影響腦脊液中炎性因子的表達(dá)，直接影響患者的預(yù)后。也有研究顯示，眼球橫徑聯(lián)合視神經(jīng)鞘直徑能夠很好地評(píng)估腦出血患者的預(yù)后[16]。筆者研究通過分析腦出血患者治療前眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑，用于預(yù)測(cè)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)，且研究結(jié)果顯示，眼球橫徑、視神經(jīng)鞘直徑、NIHSS 評(píng)分均是腦出血患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。提示基于上述指標(biāo)有助于構(gòu)建不良預(yù)后的預(yù)測(cè)模型，有助于更準(zhǔn)確地評(píng)估預(yù)后。此外，筆者研究通過ROC 曲線分析顯示，床旁超聲測(cè)量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑預(yù)測(cè)腦出血患者預(yù)后不良的效能較好，優(yōu)于NIHSS 評(píng)分。 與Du J 等[17]研究結(jié)果一致。 因此，通過床旁超聲監(jiān)測(cè)腦出血患者的眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑，可以預(yù)估患者預(yù)后，提高臨床救治。

綜上所述，床旁超聲測(cè)量眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑均與腦出血密切相關(guān)，判斷預(yù)后不良的效能較好，值得臨床予以重視應(yīng)用。但筆者研究?jī)H僅是單中心研究，樣本量不多，缺乏長(zhǎng)期隨訪數(shù)據(jù)，未排除操作人員、患者眼球位置及超聲探頭角度等因素對(duì)超聲測(cè)量結(jié)果的影響，關(guān)于眼球橫徑與視神經(jīng)鞘直徑在腦出血患者中的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值有待于更大規(guī)模研究加以驗(yàn)證。