王 亮，李俊書，王李剛，杜海琴，潘巧玉，代 晶，朱一平

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是育齡期女性最常見的良性子宮疾病之一，患者的病理特征表現(xiàn)為間質(zhì)和腺體構(gòu)成的子宮內(nèi)膜組織浸潤到肌層[1]，其臨床表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量過多、痛經(jīng)逐漸加重、不孕甚至流產(chǎn)，使患者的生存質(zhì)量大幅降低[2，3]。 臨床上不同類型AM 患者的臨床癥狀不同，常常表現(xiàn)為不同程度痛經(jīng)或異常子宮出血，此外影像學(xué)檢查表明患者病灶的位置、大小和侵及肌層程度存在差異[4]。 近年來，基于AM 的影像學(xué)特征和組織病理學(xué)將其分為不同的類型。組織病理學(xué)分型需要進行有創(chuàng)的子宮切除術(shù)方可分型， 而影像學(xué)可不進行手術(shù)干預(yù)能診斷和分型，其中最常用的影像學(xué)技術(shù)是磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）技術(shù)[5~7]。 該技術(shù)具有對病灶的定位準(zhǔn)確、圖像清晰等特點，在AM 的診斷、分型和隨訪監(jiān)測中得到了廣泛的應(yīng)用。 AM 的治療方式主要包括藥物、手術(shù)和介入治療。 傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法如全子宮切除術(shù)、 開腹/腹腔鏡下病灶切除術(shù)等會使患者失去生育功能，還會引發(fā)圍絕經(jīng)期癥狀[8，9]。因此，需要開發(fā)創(chuàng)傷更小的治療方法， 聚焦超聲消融（focused ultrasound ablation，F(xiàn)UA）是一類非侵入的熱消融手段，具有較高的安全性，且并發(fā)癥較輕、患者術(shù)后恢復(fù)較快等各種優(yōu)勢，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于AM 的臨床治療[10，11]。為了使FUA 技術(shù)在臨床治療中發(fā)揮最大的優(yōu)勢，可對AM 分型， 但目前國內(nèi)外對AM MRI 分型與FUA臨床療效的相關(guān)性研究較少[12]。因此筆者按照MRI檢測病灶與內(nèi)膜和肌層的相對位置關(guān)系， 將其分為4類，回顧性分析綿陽市中心醫(yī)院收治的不同類型AM采用FUA 治療的相關(guān)性，分析MRI 對AM 分型用于FUA 治療的臨床價值， 為臨床治療AM 提供新的方案和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析綿陽市中心醫(yī)院于2019 年3 月至2021 年12 月收治并采用FUA 治療的220 例AM 患者，年齡19 ～52 歲，中位年齡43 歲；病程1 ～27 年，中位病程為3 年； 身體質(zhì)量指數(shù) （body mass index，BMI）17.2 ～33.7 kg/m2，中位BMI 22.7 kg/m2；單發(fā)病灶95 例， 多發(fā)病灶125 例； 痛經(jīng)203 例， 經(jīng)量增多125 例，痛經(jīng)合并經(jīng)量增多94 例。所有患者在行FUA治療前均已簽署由綿陽市中心醫(yī)院倫理委員會審批通過的知情同意書。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)患者病史、臨床癥狀和生命體征并采用MRI 等方法確診患有AM；②患者術(shù)前有程度不同的痛經(jīng)或月經(jīng)量增加；③首次對病灶治療且無FUA 治療禁忌證；④治療后均返回醫(yī)院復(fù)診。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并患有卵巢巧克力囊腫、子宮肌瘤、子宮惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病等；②治療前未采用MRI 診斷而無法分型； ③治療前后聯(lián)合促性腺素釋放激素（gonadotropin- releasing hormone，GnRH）或左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng) （levonorgestrel-releasing intrauterine system，LNG-IUS）[13]； ④治療后未返回醫(yī)院復(fù)診。

1.2 方法

1.2.1 MRI 分型方法

基于MRI 的分型參考Kishi 發(fā)表的分型方法[14]，其主要依據(jù)患者病灶的特征分成4 個亞型。Ⅰ型又稱作內(nèi)在型：患者的病灶已經(jīng)累及內(nèi)膜和結(jié)合帶，但其漿膜及肌層較正常。 Ⅱ型又叫做外在型：患者的病灶已經(jīng)累及肌層和漿膜，而結(jié)合帶和內(nèi)膜較正常。 Ⅲ型（肌壁間型）：患者病灶僅局限在子宮肌層，而子宮的整體結(jié)構(gòu)較完整。 Ⅳ型（異質(zhì)型）：凡不符合上述三型的腺肌病灶。 見圖1。 MRI 結(jié)果由醫(yī)院主治醫(yī)師及以上的影像學(xué)醫(yī)師與婦科醫(yī)師讀片，若有歧義則由第三名醫(yī)師共同讀片。

圖1 MRI 分型圖解Fig.1 Diagram of MRI classification

1.2.2 聚焦超聲消融治療方法與隨訪

治療均采用聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（JC200 型。重慶海扶醫(yī)療科技股份有限公司，中國），其中輸出功率為40 ～400 W，治療頭頻率為1 MHz，焦距為165 cm。采用MRI 系統(tǒng)進行成像（SignaHD Excite 3.0 T。 德國GE）；采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（DC-80S。邁瑞，中國）進行彩超檢測，造影劑為六氟化硫微泡（SonoVue，聲諾維）。

治療前3 d 對患者腸道進行嚴格準(zhǔn)備，避免攝入使胃腸脹氣的飲食和藥品。 治療前3 d 至治療前1 d順序攝入軟食、半流質(zhì)、流質(zhì)食品，治療前1 d 用復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散進行導(dǎo)瀉；在治療當(dāng)天早上清潔灌腸。術(shù)前行常規(guī)備皮、脫氣、脫脂、導(dǎo)尿且留置導(dǎo)尿管。

患者取俯臥位，建立靜脈通道，在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用下對其進行聚焦超聲消融術(shù)，對患者的生命體征實施全程監(jiān)測。 依據(jù)術(shù)前MRI 圖像及彩超影像學(xué)結(jié)果對病灶的血液供應(yīng)情況給予預(yù)測，并輔助縮宮素實施治療。 術(shù)前要插入導(dǎo)尿管，并用溫?zé)岬?.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）完全充盈膀胱，術(shù)中可以推擠水囊讓其放在換能器和腹部之間。 此外，水囊的體積和張力均需調(diào)整使安全聲通道暢通。通過機載的超聲系統(tǒng)給予實時監(jiān)測，使其焦點在病灶的中心偏腳的一側(cè)，并以40~400 W 功率實施點輻照治療，以實現(xiàn)點-線-面-體的逐級消融治療。

要根據(jù)患者的耐受情況和靶區(qū)灰度的具體改變情況適當(dāng)對治療手段給予調(diào)節(jié)。當(dāng)患者的治療區(qū)發(fā)生滿意團塊狀的灰度變化時， 或者整體灰度發(fā)生變化時，并經(jīng)彩超監(jiān)測表明其病灶內(nèi)部沒有明顯的血流信號， 且超聲造影表明病灶內(nèi)無灌注時方可結(jié)束治療（圖2）。

圖2 FUA 治療AM 前后的超聲造影比較Fig.2 Comparison of contrast-enhanced ultrasound before and after FUA treatment of AM

收集術(shù)后3、6 個月的復(fù)診資料、痛經(jīng)或經(jīng)量增多緩解情況、輔助用藥和治療情況等，詳細記錄所有患者的隨訪內(nèi)容。

1.2.3 聚焦超聲消融效果評價

1.2.3.1 病灶體積縮小率計算 治療前，對MRI 圖像的每個層面上病灶邊緣勾勒并計算出AM 病灶的體積。 當(dāng)FUA 治療過程中出現(xiàn)滿意的灰度變化立即進行超聲造影，測量其無灌注區(qū)的上下徑（a）、左右徑（b）和前后徑（c），根據(jù)橢圓體積的計算公式[15]計算其病灶的消融體積（non-perfused volume，NPV）=0.523×abc，并計算病灶的消融率（non-perfused volume ratio，NPVR）（%）=NPV/病灶體積×100%。此外，記錄FUA術(shù)中的輻照時間（t）和平均使用功率（P），計算其總消融劑量（kJ）=P×t。 術(shù)前和術(shù)后3 個月、6 個月的AM病灶體積計算如下：體積縮小率（%） = （V治療前－V隨訪時）/V治療前×100%。

1.2.3.2 視覺模擬量表評分 應(yīng)用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS） 評分對術(shù)前及術(shù)后3 個月、6個月痛經(jīng)程度量化評分[16]，其中無痛為0 分，輕微疼痛為1 ～3 分，疼痛影響睡眠但尚可忍受為4 ～6分，疼痛難以忍受為7 ～10 分。月經(jīng)量的計算采用5 級評分法， 對所有患者的術(shù)前及術(shù)后3 個月、6 個月月經(jīng)量統(tǒng)計，其中無增多為1 分，輕微增多為2 分，中度增多為3 分，重度增多為4 分，極重度增多為5 分。

1.2.3.3 癥狀緩解情況評價 完全緩解時評分降至最小值，明顯緩解時評分降低2 分及以上，部分緩解時評分降低1 分，無效時評分無變化；其中完全緩解、明顯緩解和部分緩解患者數(shù)為總有效數(shù)，緩解率（%）=臨床緩解總例數(shù)/患者總數(shù)×100%，有效率（%）= 臨床有效總例數(shù)/患者總數(shù)×100%，無效率（%）= 臨床無效總例數(shù)/患者總數(shù)×100%。

1.2.4 不良反應(yīng)評價

采用國際放射介入學(xué)會的并發(fā)癥分級標(biāo)準(zhǔn)進行[17]，其中C 級及以上為嚴重的不良反應(yīng)。 采用FUA 治療后，患者出現(xiàn)下腹部疼痛、骶尾部疼痛、皮膚損傷、腹股溝區(qū)疼痛、陰道排液、下肢運動感覺異常、血尿等均視為不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 進行統(tǒng)計學(xué)分析。 計量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用方差分析；計數(shù)資料用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗， 而非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)或四分位數(shù)間距表示，組間比較采用秩和檢驗。 P ＜0.05 作為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI 分型和亞型資料比較

根據(jù)患者術(shù)前的MRI 結(jié)果，參照Kishi 分型將其分成4 個亞型，其中78 例為Ⅰ型（35.5 %），71 例為Ⅱ型 （32.3%），28 例為Ⅲ型 （12.7%），43 例為Ⅳ型（19.5%）。 見表1。

表1 Kishi 分型和筆者研究分型比較%Tab. 1 Comparison of Kishi classification and present research classification%

4 個亞型患者的年齡、病程、BMI、人工流產(chǎn)次數(shù)、生育次數(shù)、痛經(jīng)評分、月經(jīng)量評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；在臨床癥狀表現(xiàn)和病灶數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 該研究具有可比性和可操作性。 見表2。

表2 4 個亞型患者的資料和臨床癥狀比較Tab.2 Comparison of data and clinical symptoms of 4 subtypes

2.2 4 個亞型治療結(jié)果比較

4 個亞型治療時間、輻照時間、平均功率、治療強度及消融劑量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 4 個亞型治療結(jié)果比較Tab.3 Comparison of treatment results of 4 subtypes

2.3 4 個亞型治療效果比較

2.3.1 4 個亞型病灶體積、NPV、NPVR 比較

經(jīng)FUA 治療后，其超聲造影中均有無灌注區(qū)。患者治療前各亞型病灶體積比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.066）。 治療后，4 個亞型NPV 和NPVR 比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.022，P=0.019）；Ⅲ型NPV和NPVR 明顯大于其余3 個亞型（P=0.008 2）；而Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅳ型NPV 及NPVR 兩兩比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。 見表4。

表4 4 個亞型病灶體積、NPV、NPVR 比較Tab.4 Comparison of lesion volume,NPV and NPVR in 4 subtypes

2.3.2 4 個亞型臨床癥狀和病灶體積變化比較

術(shù)后3 個月和6 個月，痛經(jīng)評分和經(jīng)量均減少。4個亞型患者術(shù)后3 個月、6 個月與術(shù)前相比， 其病灶體積均縮小， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義 （F = 16.77，P ＜0.05）。 術(shù)后6 個月與術(shù)后3 個月相比，僅Ⅲ型患者病灶體積縮小程度比較明顯（F=8.46，P ＜0.05）。術(shù)后3個月，4 個亞型病灶體積縮小率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F = 2.88，P ＞0.05）； 術(shù)后6個月，4 個亞型病灶體積縮小率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F = 10.52，P ＜0.05）；其中Ⅲ型病灶體積縮小率明顯大于其余亞型， 差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（F=12.05，P ＜0.05）；而Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ型間兩兩相比，其病灶體積縮小率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（F=3.86，P ＞0.05）。 見表5。

表5 4 個亞型患者臨床癥狀和病灶體積比較Tab.5 Comparison of clinical symptoms and lesion volume in 4 subtypes

2.3.3 4 個亞型癥狀緩解情況比較

術(shù)前有125 例患者經(jīng)量增多，191 例患者發(fā)生痛經(jīng)。術(shù)后6 個月，Ⅲ型患者經(jīng)量的完全緩解率明顯高于其余3 個亞型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.833，P＜0.05）；而Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ型間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.265，P＞0.05）。 經(jīng)量增多緩解的有效率Ⅳ型患者明顯低于Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.762，P ＜0.05）；其他3 個亞型有效率兩兩對比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.926，P ＞0.05）。Ⅲ型患者痛經(jīng)的完全緩解率明顯高于其余3 個亞型，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.719，P ＜0.05）；而Ⅰ、Ⅱ和Ⅳ型完全緩解率兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.835，P ＞0.05）。 見表6、7。

表6 4 個亞型患者經(jīng)量增加癥狀緩解情況比較例（%）Tab.6 Comparison of increased menstrual flow symptom relief in 4 subtypescases（%）

表7 4 個亞型患者痛經(jīng)癥狀緩解情況比較例（%）Tab.7 Comparison of dysmenorrhea symptom relief in 4 subtypescases（%）

2.4 不同亞型不良反應(yīng)比較

所有患者均在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用下完成FUA 治療，術(shù)后2 h 可正?；顒?。 術(shù)后24 h 觀察及術(shù)后隨訪，術(shù)后不良反應(yīng)分級為A 級和B 級，無C~F 級。 4 個亞型A 級、B 級的不良反應(yīng)發(fā)生率比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.838、0.741）。 見表8。

表8 4 個亞型患者不良反應(yīng)比較例（%）Tab.8 Comparison of adverse reactions in 4 subtypescases（%）

3 討論

Kishi 根據(jù)AM 患者的臨床特征、 病史特征和發(fā)病危險因素提出4 個亞型， 并作出設(shè)定， 其中Ⅰ型AM 在內(nèi)肌層發(fā)生，患者的年齡通常較大，曾有子宮手術(shù)或多次宮腔操作史；Ⅱ型發(fā)生于外肌層，與子宮內(nèi)膜異位癥具有相關(guān)性，并伴有腰骶部痛或痛經(jīng)等盆腔疼痛。 MRI 是具有可重復(fù)性的無創(chuàng)性影像學(xué)技術(shù)，AM 的典型MRI 表現(xiàn)是：子宮出現(xiàn)彌漫增加，輪廓變光滑，T2加權(quán)成像病灶較清晰， 與子宮的內(nèi)膜相鄰。肌層內(nèi)的病灶是點狀高信號，這種信號對應(yīng)于組織病理學(xué)上的異位內(nèi)膜，而四周的低信號則對應(yīng)于患者子宮肌層的平滑肌增生部分[18]。 2007 年，中國學(xué)者率先應(yīng)用FUA 術(shù)來治療AM[19]，此后關(guān)于FUA 治療AM的報道也愈發(fā)增加。 筆者系統(tǒng)分析了220 例患者采用FUA 治療的臨床資料， 同時對術(shù)后的不良反應(yīng)采用國際介入放射治療協(xié)會提出的國際放射介入?yún)f(xié)會（Society of Interventional Radiology，SIR） 標(biāo)準(zhǔn)評價[20]，其中A 級不良反應(yīng)的發(fā)生率為22.3%，與文獻報道的結(jié)果（21.1%）一致。 B 級不良反應(yīng)的發(fā)生率為1.3%，與文獻報道相符，可能是由于筆者研究納入的AM 患者樣本量合適。 而在消融效果方面，患者在術(shù)后采用超聲進行造影，均出現(xiàn)了無灌注區(qū)，其中病灶的消融率為66%，與文獻的研究結(jié)果對應(yīng)。從臨床療效方面來看，患者經(jīng)過FUA 治療后，其病灶的體積均縮小，且縮小率隨時間而逐漸上升，與前期研究結(jié)果一致[21]。且經(jīng)過治療后，術(shù)后3 個月和6 個月，患者的經(jīng)量和痛經(jīng)評分也均降低，患者的經(jīng)量增多癥狀緩解率和痛經(jīng)緩解率Ⅲ型最高。 有一項meta 分析[22]表明88%AM 患者在治療1 年后癥狀可得到緩解且持續(xù)有效，而筆者研究僅隨訪了6 個月，其臨床癥狀就已經(jīng)得到了有效的緩解。 近幾年，采用FUA 治療AM 這一方案已推廣至20 多個國家，F(xiàn)UA 可準(zhǔn)確消融AM的病灶，最大程度保護了周圍的正常組織，保留了較厚的子宮肌層，避免由于手術(shù)切除病灶而導(dǎo)致子宮出現(xiàn)畸形或盆腔粘連， 降低之后妊娠過程中的子宮破裂發(fā)生概率。 有學(xué)者對AM 的妊娠結(jié)局研究發(fā)現(xiàn)[23]，68 例有生育需求的AM 患者經(jīng)FUA 治療，有21 例產(chǎn)婦足月發(fā)生分娩且沒有發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，新生兒也健康，可見這一方案具有安全性和有效性。

在筆者研究中，Ⅲ型患者的病灶消融率明顯高于其余3 個亞型，雖然所有患者經(jīng)過FUA 治療后，其病灶體積均變小，但Ⅲ型患者病灶縮小率均明顯大于其余3 個亞型。 由此可見，Ⅲ型患者病灶的消融效果較優(yōu)，這原因可能是Ⅲ型患者的病灶未侵犯內(nèi)膜組織和漿膜組織，僅局限在子宮肌層，子宮的整體結(jié)構(gòu)較完整，其病灶與體表之間的距離較小，F(xiàn)UA 過程中超聲能量更容易沉積， 病灶區(qū)域的超聲脈沖能量更高，從而提高了病灶的消融率，這與Gong C 等[24]研究一致。AM 會引發(fā)月經(jīng)量增加，表現(xiàn)為經(jīng)期延長、經(jīng)量大且伴有血凝塊或排卵期出血等， 部分患者會出現(xiàn)貧血。筆者研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過FUA 治療后，患者經(jīng)量增多的癥狀均緩解。Ⅲ型患者經(jīng)量增多緩解有效率明顯高于其他亞型患者。由此可見，Ⅲ型FUA 治療后臨床效果最好。 所有患者在治療3 個月后、6 個月后復(fù)診時發(fā)現(xiàn)痛經(jīng)的總緩解率無明顯差異， 由于痛經(jīng)是由相關(guān)炎性因子[如白細胞介素（interleukin，IL）6、IL-8 和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）水平]分泌及神經(jīng)源性炎癥而引發(fā)的[25]，發(fā)病機制比較復(fù)雜，即便消融率效果不佳，F(xiàn)UA 的熱效應(yīng)和機械效應(yīng)也會改變子宮內(nèi)環(huán)境及其他炎性因子的含量，緩解痛經(jīng)癥狀。

如果不對AM 進行分型，則需要聯(lián)合采用GnRH和LNG-IUS 進行治療方可達到相對較好的臨床治療效果[26]，而聯(lián)合治療也會對患者產(chǎn)生心理壓力和造成一定的經(jīng)濟負擔(dān)。 因此在治療前對其病灶進行MRI 分型，可有助于FUA 的精確治療，且Ⅲ型AM 的臨床療效最佳。 綜上所述， 基于MRI 特征的不同類型AM 采用FUA 治療安全有效。但FUA 治療對于不同AM 亞型的臨床療效存在差異，其中Ⅲ型AM 的臨床療效最佳。