劉一萱，郭俊偉*，劉 超

（1.重慶市中醫(yī)院，重慶 400021；2.重慶大學(xué)大數(shù)據(jù)與軟件工程學(xué)院，重慶 401331 *通信作者：郭俊偉，E-mail：yan1222@126.com）

癌癥是一種危及生命的疾病，也是阻礙人類預(yù)期壽命延長的一個重要原因。心理痛苦、焦慮和抑郁在癌癥患者中普遍存在。心理痛苦是一種多因素導(dǎo)致的不愉快體驗(yàn)，包括心理的、社會的、靈性的和/或軀體的狀態(tài)，可能影響患者對癌癥、軀體癥狀和治療的應(yīng)對能力［1］。心理痛苦已經(jīng)成為體溫、脈搏、呼吸、血壓、疼痛之后的第六大生命體征［2］。較高程度的心理痛苦造成患者生活質(zhì)量下降、日常功能受損，且可能與更差的癌癥預(yù)后相關(guān)［3］。認(rèn)知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）作為一種較成熟的心理干預(yù)技術(shù)，有助于改善癌癥患者的生活質(zhì)量［4-5］，但傳統(tǒng)面對面的CBT 的開展往往受到時間、地點(diǎn)、費(fèi)用以及人員需求等限制。網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為治療（Internet-based cognitive behavioral therapy，ICBT）以CBT為基礎(chǔ)，采用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)實(shí)現(xiàn)在線心理干預(yù)，突破時間和地域限制、增加治療的便捷性［6］，也更便于專業(yè)人員對患者進(jìn)行評估和管理［7］。既往研究顯示，ICBT 可改善一般人群的焦慮和抑郁情緒［3，8］，也可用于緩解糖尿病、慢性疼痛、腸易激綜合征等患者的焦慮抑郁情緒［9-12］。既往臨床研究探討了ICBT 對癌癥患者負(fù)性情緒及生活質(zhì)量的影響［13-24］，目前尚無關(guān)于ICBT 對癌癥患者焦慮、抑郁、心理痛苦及生活質(zhì)量影響的薈萃分析。因此，本研究采用Meta分析的方法，探究ICBT對癌癥患者心理痛苦、抑郁、焦慮和生活質(zhì)量的影響，為緩解癌癥患者負(fù)性情緒以及改善生活質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

1.1.1 資料來源

于2022 年3 月28 日，以PubMed、PsycINFO、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中國知網(wǎng)、維普、萬方以及中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫為數(shù)據(jù)源，檢索時限為建庫至2022年3月27日。

1.1.2 檢索策略

中文檢索詞：腫瘤、癌癥、互聯(lián)網(wǎng)、在線、遠(yuǎn)程醫(yī)療、移動醫(yī)療、網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)、應(yīng)用程序、認(rèn)知行為、療法、策略、治療、干預(yù)、心理痛苦、焦慮、抑郁、生活質(zhì)量；英文檢索詞：cancer、neoplas*、oncolog*、tumo*、carcinoma、online、internet、web、mobile、app、cognitive、behavio*、therapy、CBT、ICBT、distress*、depression、anxi*、quality of life。中文檢索式以維普數(shù)據(jù)庫為例：（U=腫瘤or 癌癥）and（U=互聯(lián)網(wǎng)or 在線or 遠(yuǎn)程醫(yī)療or 移動醫(yī)療or 網(wǎng)絡(luò)or 手機(jī)or 應(yīng)用程序）and（U=認(rèn)知行為）and（U=療法or 策略or 治療or 干預(yù)）and（U=心理痛苦or 抑郁or 焦慮or 生活質(zhì)量）。英文以PubMed 檢索式為例：（cancer or neoplas* or oncolog*or tumo* or carcinoma） and （online or internet or web or mobile or app） and （cognitive or behavio* or therapy or CBT or ICBT） and （distress* or depress* or anxi*or quality of life）。同時輔以手工檢索和文獻(xiàn)追溯。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①公開發(fā)表的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT）；②研究對象為癌癥患者，研究組接受ICBT，對照組接受常規(guī)治療或其他心理干預(yù)；③結(jié)局指標(biāo)包含心理痛苦、抑郁、焦慮和生活質(zhì)量至少一項(xiàng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②無法獲取原文或數(shù)據(jù)不全的文獻(xiàn)；③無結(jié)局指標(biāo)或結(jié)局指標(biāo)為主觀指標(biāo)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

由第一和第二作者根據(jù)文獻(xiàn)納入排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，若存在分歧，則與第三名作者進(jìn)行討論。兩名作者分別對納入文獻(xiàn)提取數(shù)據(jù)，記錄在標(biāo)準(zhǔn)化表格中，并進(jìn)行交叉核對。若有分歧，則與第三名作者討論。提取的文獻(xiàn)信息包括發(fā)表年份、第一作者、癌癥類型、ICBT 干預(yù)持續(xù)時間和療程、對照組干預(yù)方式（列入等候名單或網(wǎng)絡(luò)心理教育）以及結(jié)局指標(biāo)（痛苦/抑郁/焦慮/生活質(zhì)量相關(guān)量表評定結(jié)果）。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評估及統(tǒng)計方法

利用Cochrane Bias Risk Tool 2.0 評估納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險，使用Stata 17.0 進(jìn)行Meta 分析。采用I2評價納入文獻(xiàn)的異質(zhì)性。若I2＜50%，P＞0.10，則認(rèn)為各文獻(xiàn)間異質(zhì)性差異無統(tǒng)計學(xué)意義，使用固定效應(yīng)模型；反之，則認(rèn)為各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用標(biāo)準(zhǔn)化均差（SMD）、95% CI、P 值進(jìn)行分析，最終結(jié)果使用森林圖展示。對于文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚情況，采用Egger 檢驗(yàn)度量文獻(xiàn)的不對稱性。當(dāng)檢測到發(fā)表偏倚時，使用修剪/填充過程，分析是否存在缺失的文獻(xiàn)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索共獲取文獻(xiàn)6 467 篇，刪除重復(fù)文獻(xiàn)后，獲得文獻(xiàn)4 835 篇，對文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行閱讀后，排除4 566篇，閱讀全文后排除257篇，最終納入文獻(xiàn)12篇。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征

納入的12 篇［13-24］文獻(xiàn)共包括研究對象1 686 人（ICBT組846人、對照組840人）。ICBT療程3～10個，干預(yù)持續(xù)4～24周。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征Table 1 Basic information of the included studies

2.3 偏倚風(fēng)險評估

在納入的12 篇文獻(xiàn)中，有11 篇存在一定偏倚風(fēng)險［13-15，17-24］，1 篇［16］為高風(fēng)險。4 篇文獻(xiàn)［14，20-22］因?yàn)闆]有明確闡述其隨機(jī)分組機(jī)制而存在隨機(jī)化偏倚風(fēng)險。有1篇文獻(xiàn)［16］未分析隨機(jī)分配對研究結(jié)果的影響，出現(xiàn)偏離既定干預(yù)的偏倚，為高風(fēng)險。納入的文獻(xiàn)均未提及對受試者實(shí)施盲法，故所有文獻(xiàn)均存在一定程度的結(jié)果數(shù)據(jù)測量偏倚。見表2。

表2 納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險評估Table 2 Bias risk assessment of the included studies

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 ICBT對癌癥患者心理痛苦的影響

有9篇文獻(xiàn)［13-18，21-22，24］報告了ICBT對癌癥患者心理痛苦的影響，各文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較高，I2=82.77%（df=8，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，ICBT 組心理痛苦的緩解情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.547，95% CI：-1.090～-0.145，P＜0.01）。見圖2。

圖2 ICBT對癌癥患者心理痛苦影響的森林圖Figure 2 Forest plot for the effects of ICBT on cancer patients' distress

2.4.2 ICBT對癌癥患者抑郁癥狀的影響

有5篇文獻(xiàn)［13-14，18-19，23］報告了ICBT對癌癥患者抑郁癥狀的影響，各文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較高，I2=90.58%（df=4，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，ICBT 組抑郁癥狀的改善情況與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-0.652，95% CI：-1.734～0.002，P=0.051）。見圖3。

圖3 ICBT對抑郁的影響Meta分析森林圖Figure 3 Forest plot for the effects of ICBT on cancer patients' depression

2.4.3 ICBT對癌癥患者焦慮癥狀的影響

共4 篇文獻(xiàn)［13-14，18-19］報告了ICBT 對癌癥患者焦慮癥狀的影響，各文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較高，I2=95.76%（df=3，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，ICBT 組焦慮癥狀的改善情況與對照組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=-1.045，95% CI：-3.656～0.101，P=0.088）。見圖4。

圖4 ICBT對焦慮影響的Meta分析森林圖Figure 4 Forest plot for the effects of ICBT on cancer patients' anxiety

2.4.4 ICBT對癌癥患者生活質(zhì)量的影響

共10篇文獻(xiàn)［13-16，18-21，23-24］報告了ICBT對癌癥患者生活質(zhì)量的影響，各文獻(xiàn)之間異質(zhì)性較高，I2=89.05%（df=9，P＜0.01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，ICBT 對癌癥患者生活質(zhì)量的改善情況與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.234，95%CI：-0.064～0.449，P=0.112）。見圖5。

圖5 ICBT改善癌癥患者生活質(zhì)量的Meta分析森林圖Figure 5 Forest plot for the effects of ICBT on quality of life among cancer patients

2.4.5 ICBT對癌癥患者脫落率的影響

納入的12 篇文獻(xiàn)［13-24］均報告了受試者的脫落率，各文獻(xiàn)異質(zhì)性較低，I2=0.00%（df=11，P=0.449），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta 分析。結(jié)果顯示，ICBT組的脫落率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=1.795，95% CI：1.358～2.374，P＜0.01）。見圖6。

圖6 ICBT組與對照組脫落率的Meta分析森林圖Figure 6 Forest plot of Meta-analysis of attrition rate in ICBT group and control group

2.5 敏感性分析

針對四個結(jié)局指標(biāo)的統(tǒng)計異質(zhì)性，分別采用逐一剔除法依次剔除單個文獻(xiàn)，對剩余文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析合并。在ICBT 對生活質(zhì)量影響的結(jié)果中，排除Carbajal-López 等［16］的研究后，與原有結(jié)論相比變化較大，即ICBT 對生活質(zhì)量的改善情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（SMD=0.318，95% CI：-0.067～0.501，P=0.017），提示該研究可能對結(jié)果的潛在影響較大。其余心理痛苦、焦慮、抑郁三項(xiàng)在大部分文獻(xiàn)被剔除后結(jié)果未發(fā)生顯著改變，提示結(jié)論較穩(wěn)定。

2.6 發(fā)表偏倚

關(guān)于ICBT對癌癥患者心理痛苦的影響，共納入9 篇文獻(xiàn)。Egger 系數(shù)為4.040（95% CI：-0.555～8.636，t=2.08，P＞|t|=0.0.076），不存在發(fā)表偏倚。

關(guān)于ICBT 對癌癥患者抑郁的影響，共納入5 篇文獻(xiàn)。Egger系數(shù)為9.258（95% CI：-27.438～45.954，t=0.80，P＞|t|=0.481），存在發(fā)表偏倚。修剪/填充分析表明可能存在1 篇文獻(xiàn)的遺漏（SMD=-0.373）。

關(guān)于ICBT 對癌癥患者焦慮的影響，共納入4 篇文獻(xiàn)。Egger系數(shù)為30.335（95% CI：-9.360～70.031，t=3.29，P＞|t|=0.081），存在發(fā)表偏倚，但修剪/填充分析表明無遺漏文獻(xiàn)（SMD值不變）。

關(guān)于ICBT對癌癥患者生活質(zhì)量的影響，共納入10 篇文獻(xiàn)。Egger 系數(shù)為1.213（95% CI：-4.438～6.863，t=0.49，P＞|t|=0.634），存在發(fā)表偏倚。修剪/填充分析顯示存在2 篇文獻(xiàn)遺漏，加入它們后SMD值提升為0.343，提示ICBT 對生活質(zhì)量的影響不顯著，可能與相關(guān)研究數(shù)量不足有關(guān)，在補(bǔ)充相關(guān)文獻(xiàn)后，ICBT對生活質(zhì)量的改善可能有所提升。

針對ICBT干預(yù)過程中癌癥患者脫落率，共納入12 篇文獻(xiàn)。Egger 系數(shù)為0.272（95% CI：-1.133～1.678，t=0.38，P＞|t|=0.704）。表明存在發(fā)表偏倚，但通過修剪/填充分析無遺漏文獻(xiàn)（OR 值不變）。見表3。

表3 心理痛苦、抑郁、焦慮、生活質(zhì)量及脫落率的Egger檢驗(yàn)結(jié)果Table 3 Egger's test for distress，depression，anxiety，quality of life and attrition rate

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，ICBT 對癌癥患者心理痛苦的改善效果更好?？赡苁且?yàn)镮CBT有助于改善癌癥患者的負(fù)性認(rèn)知和行為。Wootten等［17］研究顯示，ICBT有助于減少患者對健康相關(guān)的擔(dān)憂，減少心理痛苦，同時，ICBT 結(jié)合其他干預(yù)手段，如患者網(wǎng)絡(luò)論壇等，對心理痛苦程度較高的患者也有效?；颊邔CBT 的依從性可能影響心理痛苦的改善效果；對于嚴(yán)格遵守治療設(shè)置的患者，ICBT對其心理痛苦的緩解效果更好［24］。

在抑郁癥狀改善方面，ICBT 對癌癥患者抑郁癥狀的改善不明顯。分析其原因如下：①在部分研究［13-14］中，患者接受ICBT 的主要目的并非是對焦慮和抑郁癥狀的針對性改善，而是改善疲勞和潮熱等其他癥狀；②在Hummel 等［14］的研究中，入組患者基線期焦慮和抑郁水平較低，并排除了一些醫(yī)院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）評分較高的患者，可能導(dǎo)致上述癥狀可改善的空間不大；③在Atema 等［13］的研究中，加入治療師引導(dǎo)的ICBT 對癌癥患者焦慮抑郁情緒的改善較自助式ICBT 的效果更好，這也與既往研究中針對其他人群的研究結(jié)果一致［28］。在焦慮癥狀改善方面，本研究結(jié)果顯示，ICBT 對癌癥患者焦慮癥狀的改善不明顯，可能的原因與ICBT 對抑郁癥狀改善效果不明顯的原因相似。上述結(jié)果提示：對于癌癥患者而言，ICBT 設(shè)置中應(yīng)更多地考慮對焦慮和抑郁癥狀的針對性干預(yù)；增加納入患者的匹配性；同時，適當(dāng)?shù)靥峁┤斯ひ龑?dǎo)以提升ICBT 改善抑郁和焦慮癥狀的效果。

本研究結(jié)果顯示，ICBT 對癌癥患者生活質(zhì)量的改善不明顯。但剔除一項(xiàng)參與人數(shù)較少的研究后，ICBT 對癌癥患者生活質(zhì)量的改善效果較好。提示目前研究數(shù)量可能不足，部分納入文獻(xiàn)提示結(jié)果尚為初步結(jié)論，未來亟需更多高質(zhì)量的RCT，進(jìn)一步明確上述ICBT對癌癥患者生活質(zhì)量的影響。

脫落率方面，ICBT 組的脫落率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。分析ICBT 患者脫落的可能原因如下：①自助式ICBT 缺乏治療師監(jiān)督和指導(dǎo)，造成患者脫落；②部分納入文獻(xiàn)的心理干預(yù)設(shè)置無法很好地匹配不同類型癌癥患者的需求；③癌癥患者本身的疾病狀態(tài)變化或者尋求其他治療方式等情況，也可能導(dǎo)致部分患者脫落。未來應(yīng)增加治療師的輔助引導(dǎo)，同時，在治療設(shè)置設(shè)計上應(yīng)更具針對性，以提高不同類型和癥狀的癌癥患者與干預(yù)方式的匹配度，增加患者的依從性和治療效果。

本研究中四項(xiàng)主要結(jié)局指標(biāo)（心理痛苦、抑郁、焦慮、生活質(zhì)量）均顯示較強(qiáng)的異質(zhì)性。造成以上結(jié)果的可能原因如下：①納入文獻(xiàn)數(shù)量及樣本量不足，在ICBT 對癌癥患者生活質(zhì)量影響的相關(guān)文獻(xiàn)中，Carbajal-López 等［16］的研究樣本量較小，在剔除該研究后，結(jié)果發(fā)生變化；②納入文獻(xiàn)涉及的癌癥種類較多，且部分文獻(xiàn)缺乏腫瘤分期；③納入文獻(xiàn)中的ICBT 設(shè)置方案不一致，ICBT 設(shè)置療程數(shù)為3～10 次，各文獻(xiàn)中總持續(xù)時間及各療程的時長均存在差異；④納入文獻(xiàn)使用的干預(yù)效果評價方法差異較大，采用了不同類型的量表和不同的評估時間周期。其他潛在的異質(zhì)性來源包括研究國家、癌癥治療階段、參與者的受教育程度等。

綜上所述，ICBT 可能有助于減少癌癥患者的心理痛苦，提升生活質(zhì)量，但對患者焦慮和抑郁癥狀的改善尚不明顯。上述結(jié)果受納入文獻(xiàn)數(shù)量以及異質(zhì)性的限制，未來還需要進(jìn)一步開展針對特定癌癥的、高質(zhì)量、多中心的RCT，以探求相對統(tǒng)一且高效的干預(yù)和評價手段，進(jìn)而改善癌癥患者的負(fù)性情緒，提高生活質(zhì)量。