孫懷梅,劉翠萍,劉粉紅,程忠強

1.南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院急診科,南京 210031;2.南京醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院神經內科,南京 210031;3.蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科,蚌埠 233000

ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)短時間內可出現快速變化,具有較高的死亡率[1]。經皮冠狀動脈介入術(primary percutaneous coronary intervention,PCI)是臨床治療STEMI的主要方法[2]。PCI具有高再通率、出血風險小等優(yōu)點,現階段在臨床中的應用越來越廣泛。高選擇性β1受體阻滯劑被推薦作為STEMI患者PCI術后一線用藥,比索洛爾、美托洛爾均屬于β1受體阻滯劑,比索洛爾口服后半衰期達10～12 h,持續(xù)作用可達24 h[3]。本研究對比比索洛爾、美托洛爾在STEMI患者PCI術后中的應用價值,旨在為臨床治療提供參考。

1 資料

1.1 一般資料

選取90例行PCI治療的STEMI患者,隨機分為比索洛爾組和美托洛爾組,每組45例。比索洛爾組男性26例,女性19例;年齡為42～79歲,平均(64.48±7.07) 歲;犯罪血管:左冠狀動脈主干(left main artery,LM)者2例,左前降支(left anterior descending artery,LAD)者19例,左回旋支動脈(left circumflex artery,LCX)者6例;右冠狀動脈(right coronary artery,RCA)者18例。美托洛爾組男性27例,女性18例;年齡為44～78歲,平均(65.02±6.53) 歲;犯罪血管:LM者3例,LAD者18例,LCX者7例;RCA者17例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準:(1)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中STEMI的診斷標準[4];(2)年齡≥18歲;(3)于本院接受PCI手術;(4)本研究經醫(yī)院倫理委員會批準,患者及家屬知情同意。

排除標準:(1)于院外進行PCI手術;(2)拒絕行急診PCI治療;(3)存在較為嚴重的出血傾向;(4)合并心臟瓣膜病等;(5)合并肺氣腫、支氣管哮喘等;(6)合并免疫、血液或感染性疾病;(7)臨床資料不全。

2 方法

2.1 治療方法

2組PCI術后均進行常規(guī)抗凝、抗血小板等基礎治療,在此基礎上于PCI術后第2天開始,比索洛爾組給予富馬酸比索洛爾片(北京華素制藥股份有限公司),給藥劑量為每次5 mg,每日1次,美托洛爾組給予琥珀酸美托洛爾緩釋片(AstraZeneca AB),給藥劑量為每次47.5 mg,每日1次,2組均持續(xù)治療3個月。

2.2 觀察指標

2.2.1心率變化及心率變異性(heart rate variability,HRV)分析 用24 h動態(tài)心電圖(Philips Zymed Holter2010 Plus)記錄2組患者治療前及治療3個月后24 h 最快心率和最慢心率、平均心率及HRV時域指標:全部竇性心搏RR間期標準差(standard diviation of NN intervals,SDNN)、RR間期平均值標準差(standard deviation of all 5-minute RR intervals,SDANN)、相鄰RR間期差值均方根(root mean square of successive R-R interval differences,RMSSD)和相鄰RR間期之差>50 ms 的數量占總竇性心搏數量的百分比(percent of NN50 in the total number of NN intervals,PNN 50%)。

2.2.2心功能與冠脈血流狀態(tài) 于比索洛爾、美托洛爾藥物治療前及治療3個月后,用超聲心動圖(GE VIVID E9彩色多普勒超聲)進行檢測,實時三維心臟探頭,頻率為1.0～4.0 MHz,患者左側臥位,屏氣,full-volume模式采集圖像,檢測左心室收縮末期容積(left ventricular end-systolic volume,LVESV)、舒張末期容積(left ventricular end-diastolic volume,LVEDV)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)和舒張早期與晚期流速比(Peak E/A,E/A)水平。測定冠脈血流,包括血流速度儲備(coronary flow velocity reserve,CFVR)、收縮期血流峰值速度(peak systolic velocity,PSV)和校正TIMI幀計數(corrected TIMI frame count,CTFC)。

2.2.3血液指標 于比索洛爾、美托洛爾藥物治療前及治療3個月后,采集患者空腹靜脈血4 mL,以3000 r·min-1離心15 min,分離血清,用AU5800型全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司),通過酶聯免疫吸附試驗檢測心肌損傷指標B型腦鈉肽(brain natriuretic peptide,BNP)、肌鈣蛋白T(cardiac troponin T,cTnT)水平以及高遷移率族蛋白B1(high mobility group protein 1,HMGB1)、可溶性骨髓細胞樣轉錄因子-1(solubl triggering receptor expressed on myeloid cells-like transcript 1,sTLT-1)水平,試劑盒由南京科佰生物科技有限公司提供。

2.3 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 2組心率變化的比較

治療前,2組心率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組最慢心率、平均心率及最快心率均較治療前降低,且比索洛爾組平均心率、最快心率均低于美托洛爾組(P<0.05)。見表1。

表1 2組心率變化的比較

3.2 2組HRV時域指標的比較

治療前,2組HRV時域指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組SDNN、SDANN、RMSSD及PNN50均較治療前升高,且比索洛爾組高于美托洛爾組(P<0.05)。見表2。

表2 2組HRV時域指標水平比較

3.3 2組心功能的比較

治療前,2組心功能比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組LVEDV、LVESV較治療前降低,且比索洛爾組低于美托洛爾組,E/A、LVEF較治療前升高,且比索洛爾組高于美托洛爾組(P<0.05)。見表3。

表3 2組心功能水平的比較

3.4 2組冠脈血流的比較

治療前,2組冠脈血流情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組冠脈血流CFVR、SPV均較治療前升高,且比索洛爾組高于美托洛爾組,CTFC較治療前降低,且比索洛爾組低于美托洛爾組(P<0.05)。見表4。

表4 2組冠脈血流的比較

3.5 2組心肌標志物水平的比較

治療前,2組心肌標志物水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組血清cTnT、BNP水平均較治療前降低,且比索洛爾組低于美托洛爾組(P<0.05)。見表5。

表5 2組心肌標志物水平的比較

3.6 血清HMGB1、sTLT-1水平的比較

治療前,2組血清HMGB1、sTLT-1水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組血清HMGB1、sTLT-1水平較治療前均降低,且比索洛爾組低于美托洛爾組(P<0.05)。見表6。

表6 2組血清HMGB1、sTLT-1水平的比較

3.7 2組不良反應發(fā)生率的比較

治療期間,比索洛爾組發(fā)生2例輕微胃腸道反應,不良反應發(fā)生率為4.44%;美托洛爾組發(fā)生2例輕微胃腸道反應,2例輕度肝功能損傷,停藥后即恢復正常,不良反應發(fā)生率為8.89%,2組不良反應發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

4 討論

PCI可快速開通STEMI患者的梗死血管,恢復缺血心肌血流灌注,減輕心肌損傷,但術后不良心血管事件風險仍較高[5]。提高STEMI療效、改善患者預后已成為臨床STEMI行PCI手術治療患者亟待解決的難題[6]。

心血管疾病患者可出現不同程度的心率加快,心率也成為STEMI患者PCI術后預后的主要評估指標之一[7]。β1受體阻滯劑具有心率調控效果,可高選擇性結合β腎上腺素受體,抑制交感神經緊張,放松心肌,調控術后心率與心臟收縮,減少心肌耗氧量,增加冠狀動脈及周圍血管內血液灌注[8]。美托洛爾、比索洛爾均可有效改善心室重塑,促使心室重構逆轉,抑制交感神經興奮,改善心肌能量儲備,減輕外周血管阻力,實現心肌保護[9-10]。比索洛爾較美托洛爾對β1腎上腺素受體具有更高的選擇性,且生物利用度高于美托洛爾。

既往研究顯示[11],STEMI患者心率降低可保護靶器官,降低臨床心腦血管事件的發(fā)生風險。胡秀容等[12]研究報道,針對高血壓患者,比索洛爾相較于美托洛爾心率降低效果更佳。本研究結果顯示,2組治療后最慢心率、平均心率及最快心率均明顯下降,2組雖對最慢心率的改善效果無差異,但比索洛爾對最快心率和平均心率的改善優(yōu)于美托洛爾。HRV監(jiān)測可反映自主神經系統(tǒng)交感神經、迷走神經活性,HRV降低是心肌梗死患者惡性心律失常的獨立危險因素[13]。本研究中,2組患者治療后SDNN、SDANN、RMSSD和PNN50均有一定程度的升高,且比索洛爾組的效果優(yōu)于美托洛爾組。比索洛爾無內源擬交感,且具有膜穩(wěn)定作用,生物利用度相對更高,可有效減輕心臟負擔、降低外周血管阻力,從而達到減慢心率、降低心肌耗氧的目的[14-15]。

相關研究表明[16],心肌梗死發(fā)生后,由于神經體液調節(jié)機制激發(fā)、血液動力學改變,易導致心室重構的發(fā)生。本研究結果顯示,比索洛爾組治療后LVEDV、LVESV低于美托洛爾組,E/A、LVEF高于美托洛爾組,比索洛爾、美托洛爾的應用均可進一步提升患者的心功能,且比索洛爾的效果優(yōu)于美托洛爾。PCI手術支架刺激等均可引發(fā)冠脈血管痙攣,導致心肌血流灌注不足。CFVR、SPV反映血流速度,與冠狀動脈血流再通呈正相關;CTFC也可反映冠狀動脈血流情況,PCI術后CTFC降低可促使冠狀動脈血流恢復[17]。本研究結果顯示,比索洛爾組治療后CFVR、SPV高于美托洛爾組,CTFC低于美托洛爾組。比索洛爾改善心功能、提高冠狀動脈血流灌注的效果優(yōu)于美托洛爾,一方面比索洛爾屬于水脂雙溶性,機體吸收率高,生物利用度高;另一方面比索洛爾的半衰期長,在心率控制及心率變異性方面的改善效果更佳;此外用比索洛爾治療后患者6-酮-前列素 F1a水平升高、內皮素和血栓素B2明顯下降,可進一步降低心室壓力,改善心功能[18]。cTnT、BNP均為心肌損傷標志物,本研究中比索洛爾組治療后血清cTnT、BNP水平低于美托洛爾組,進一步表明比索洛爾在STEMI患者PCI術后心功能的改善中效果優(yōu)于美托洛爾。比索洛爾降低心率的作用強于美托洛爾,可減少心肌耗氧量、減輕心肌細胞應激,從而降低cTnT、BNP的水平。HMGB1為高度保守核蛋白,在細胞內外均具有相應生物活性,可通過與各種細胞因子間的相互作用,參與炎性反應;sTLT-1在炎性反應后升高,在白細胞、血小板和內皮細胞調控中發(fā)揮重要作用,可調節(jié)血小板活化和炎性反應,誘導動脈粥樣硬化[19]。本研究中比索洛爾組治療后血清HMGB1、sTLT-1水平低于美托洛爾組,這可能與比索洛爾能更充分地阻斷β1受體而發(fā)揮有益作用有關。WATSON S等[20]的研究顯示,比索洛爾可經肝、腎雙通道代謝,對肝、腎功能不全的老年患者更安全。但本研究結果顯示,比索洛爾與美托洛爾的安全性相當,這可能是由于本研究選取的病例無超高齡者,且排除嚴重肝、腎功能不全者,對于二者用藥安全性的差異尚需進一步的研究論證。

綜上所述,STEMI患者PCI術后應用比索洛爾可有效降低患者的心率、改善HRV時域指標、提高心功能、增加冠狀動脈血流量、降低炎性反應,效果優(yōu)于美托洛爾。