丁穎盈,司靜歌,李丹陽

鄭州市第七人民醫(yī)院婦產(chǎn)科一病區(qū),鄭州 450000

排卵障礙性不孕(ovulatory disorder infertility,ODI)是常見的女性不孕類型。不孕患者中25%～40%為ODI,占比僅低于輸卵管異常所致的不孕[1]。ODI患者臨床以月經(jīng)不調(diào)及閉經(jīng)等表現(xiàn)為主,若長期不排卵,可造成無周期性的孕激素對抗,增加子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險[2]。來曲唑能促進卵泡發(fā)育和排卵而應(yīng)用于臨床,但有研究者認為其可能引起宮外孕及卵巢過度刺激綜合征[3-4]。中醫(yī)理論認為,先天稟賦不足、后天臟腑損傷均會造成耗傷氣血、沖任不通和天癸乏源,引起不孕[5],治療應(yīng)以活血化瘀、平抑寒熱和補益肝腎為主。本研究探討暖宮孕子膠囊聯(lián)合來曲唑治療ODI的療效及對患者子宮內(nèi)膜厚度、性激素的影響。

1 一般資料

1.1 納入標(biāo)準與排除標(biāo)準

選取我院86例ODI患者。

納入標(biāo)準:①滿足《婦產(chǎn)科學(xué)》[6]中ODI的診斷標(biāo)準;②滿足《中醫(yī)婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中宮虛有寒證辨證標(biāo)準:主癥為婚久不孕,月經(jīng)異常,伴經(jīng)后期閉經(jīng)、量少、色暗;次癥為面色淡白,惡寒喜暖,頭暈眼花,肢冷蜷臥,心悸多夢,經(jīng)行小腹脹痛,大便稀溏;舌質(zhì)淡,舌苔白潤,脈細無力;③婚后未避孕且性生活正常;④基礎(chǔ)體溫監(jiān)測呈單相型曲線;⑤配偶生殖功能正常;⑥患者簽署知情同意書;⑦有生育需求;⑧子宮輸卵管造影顯示輸卵管至少一側(cè)通暢。

排除標(biāo)準:①相關(guān)器官先天性發(fā)育不全或器質(zhì)性病變所致不孕者;②精神疾病及認知功能嚴重損傷者;③對研究藥物過敏者;④配偶不育者;⑤近期接受相關(guān)治療者;⑥臨床資料不全者;⑦內(nèi)分泌紊亂及其他慢性疾病者;⑧心和肺等重要臟器嚴重損傷者。

1.2 分組

采用隨機數(shù)字表法將86例ODI患者分為觀察組(n=43)和對照組(n=43)。觀察組:年齡為24～33歲,平均(28.27±2.09) 歲;病程為2～6年,平均(4.06±0.52) 年;體質(zhì)量指數(shù)為19.87～25.84 kg·m-2,平均(22.87±1.35) kg·m-2;不孕類型:繼發(fā)性19例,原發(fā)性24例。對照組:年齡為23～35歲,平均(27.95±2.45) 歲;病程為2～8年,平均(3.91±0.60) 年;體質(zhì)量指數(shù)為19.41～25.72 kg·m-2,平均(22.59±1.21) kg·m-2;不孕類型:繼發(fā)性16例,原發(fā)性27例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法

2.1 治療方法

對照組予以來曲唑:月經(jīng)周期第5天,口服來曲唑片1片(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司,規(guī)格為2.5 mg),每日1次,連續(xù)服用5 d。月經(jīng)周期第11天,B超監(jiān)測卵泡情況,優(yōu)勢卵泡直徑達18 mm后,肌內(nèi)注射注射用絨促性素(HCG,上海麗珠制藥有限公司,規(guī)格為2 000 u)6 000 u,誘導(dǎo)卵泡排出,并指導(dǎo)次日同房。觀察組在對照組用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合暖宮孕子膠囊:月經(jīng)周期第3天,口服暖宮孕子膠囊(湖南威特制藥股份有限公司),每次4粒,每日3次。2組均連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

2.2 觀察指標(biāo)

①臨床療效[8]:妊娠檢驗為陽性、超聲顯示宮內(nèi)孕囊為治愈;癥狀明顯改善、超聲顯示成功排卵、激素水平基本恢復(fù)正常為顯效;癥狀減輕、激素水平有所改善為有效;未達到上述標(biāo)準為無效?？傆行橛行?、顯效及治愈之和。②主卵泡直徑及子宮內(nèi)膜厚度:用陰道彩色多普勒超聲在治療前、治療后3個月檢測2組主卵泡直徑及子宮內(nèi)膜厚度。③子宮動脈血流情況:在治療前、治療后3個月用彩色超聲診斷儀檢測2組子宮動脈阻力指數(shù)(resistance index,RI)和搏動指數(shù)(pulsatile index,PI)。④性激素水平:采集患者治療前、治療后3個月的清晨空腹靜脈血3 mL,以3 000 r·min-1離心10 min(離心半徑為10 cm),取上清液,用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測雌二醇(estradiol,E2)、睪酮(testosterone,T)、孕酮(progeste-rone,P)。⑤排卵及妊娠情況:治療后3個月采用陰道超聲檢測2組排卵及妊娠情況。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 臨床療效

觀察組的總有效率為88.37%,高于對照組的69.77%(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床療效的比較 (n=43)

3.2 主卵泡直徑及子宮內(nèi)膜厚度

治療前,2組主卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組主卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度較治療前增大,觀察組較對照組更大(P<0.05)。見表2。

表2 2組主卵泡直徑及子宮內(nèi)膜厚度的比較

3.3 子宮動脈血流

治療前,2組RI和PI比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組RI和PI較治療前均降低,且觀察組較對照組更低(P<0.05)。見表3。

表3 2組子宮動脈血流的比較

3.4 性激素

治療前,2組血清E2、T和P比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組血清E2和P高于治療前,且觀察組高于對照組(P<0.05),2組血清T低于治療前,且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組性激素水平的比較

3.5 排卵及妊娠情況

觀察組的排卵率及妊娠率分別為44.19%、34.88%,高于對照組的23.26%、13.95%(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者排卵及妊娠情況的比較 (n=43)

4 討論

ODI是由卵子發(fā)育不良和排出障礙引起的不孕癥。成熟卵子在下丘腦-垂體-卵巢軸功能和內(nèi)分泌正常狀態(tài)下會從卵泡逸出,當(dāng)內(nèi)分泌紊亂時卵子發(fā)育及排出異常[9]。來曲唑是西醫(yī)治療ODI的常用藥物,可以抑制雌激素對下丘腦-垂體的負反饋調(diào)節(jié),刺激卵子發(fā)育及成熟,但患者的流產(chǎn)率較高[10-11]。古代醫(yī)書中并無ODI病名記載,中醫(yī)根據(jù)癥狀將其歸于“無子”和“不孕”等范疇[12]。腎主生殖,卵子屬于先天生殖之精,患者先天稟賦不足,天癸乏源,或后天病損耗傷,腎精腎陰不足,不僅導(dǎo)致卵子發(fā)育缺乏動力,無法成熟及順利排出,還會引起宮寒血凝。因此,中醫(yī)治療ODI需遵循補益肝腎、活血養(yǎng)血和暖宮散寒的原則。

暖宮孕子膠囊中熟地黃補腎填精、滋陰養(yǎng)血,為補血益精的常用藥;由于患者肝腎虧損、沖任不固,已發(fā)生胎漏下血,杜仲可強筋骨、補肝腎及安胎,續(xù)斷止漏安胎、強筋健骨和補益肝腎,臨床常以兩藥相伍發(fā)揮固沖任、補肝腎和安胎的功效;香附理氣調(diào)中、疏肝解郁和調(diào)經(jīng)止痛;艾葉散寒止痛、暖宮溫經(jīng),能發(fā)揮寒溫并用的作用,避免方劑用藥過于寒涼;當(dāng)歸為養(yǎng)血調(diào)經(jīng)要藥,善養(yǎng)血活血;白芍斂陰柔肝止痛、滋陰養(yǎng)血,與當(dāng)歸合用能補血斂陰、防陰精耗散;川芎理沖調(diào)經(jīng)、活血行氣;阿膠養(yǎng)血止血、滋養(yǎng)沖任經(jīng)脈;黃芩清熱安胎,為安胎圣藥。全方有補益肝腎、暖宮散寒、活血養(yǎng)血和止痛安胎的功效?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)[13-16],熟地黃、續(xù)斷均有良好的抗氧化作用,可通過抗氧化影響卵巢功能;白芍、川芎能通過抑制血小板聚集調(diào)節(jié)血液循環(huán),改善生殖系統(tǒng)血供;阿膠能促進卵巢功能的改善。本研究中觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度及主卵泡直徑大于對照組,PI及RI低于對照組(P<0.05),表明暖宮孕子膠囊聯(lián)合來曲唑能增大ODI患者主卵泡直徑及子宮內(nèi)膜厚度,促進子宮動脈血流恢復(fù),療效顯著。徐冰等[17]研究發(fā)現(xiàn),暖宮孕子膠囊能增加ODI患者的子宮內(nèi)膜厚度及卵泡直徑,具有良好的應(yīng)用價值,與本研究結(jié)果相符。

有報道顯示,內(nèi)分泌異常是引起ODI的重要因素,機體內(nèi)性激素的調(diào)節(jié)反饋會影響排卵過程[18]。因此,改善內(nèi)分泌紊亂對提高ODI的臨床療效尤為重要。E2作為卵巢分泌的甾體雌激素,與子宮、卵巢等發(fā)育成熟有關(guān),其水平異常降低在一定程度上反映卵巢功能衰退[19]。卵巢黃體分泌的P能影響雌激素激發(fā)過的子宮內(nèi)膜[20]。T能增加血流量,其水平過高會引起機體代謝紊亂,對卵泡發(fā)育產(chǎn)生抑制作用,導(dǎo)致卵泡無法排出[21]。本研究中觀察組治療后血清E2及P高于對照組,T低于對照組(P<0.05),表明暖宮孕子膠囊聯(lián)合來曲唑能調(diào)節(jié)ODI患者的性激素水平。分析原因為:暖宮孕子膠囊中補腎藥物通常有類性激素樣作用,可以經(jīng)多靶點改善內(nèi)環(huán)境,調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸,促進性激素水平恢復(fù)正常。本研究觀察組的排卵率及妊娠率高于對照組(P<0.05),表明暖宮孕子膠囊聯(lián)合來曲唑能促進排卵、提高妊娠率。暖宮孕子膠囊有補益肝腎、暖宮散寒和活血養(yǎng)血的功效,有利于改善性激素分泌,加快卵泡發(fā)育及排卵,提高排卵及妊娠率。

綜上所述,暖宮孕子膠囊聯(lián)合來曲唑治療ODI的效果確切,能增大主卵泡直徑及子宮內(nèi)膜厚度、促進子宮動脈血流恢復(fù)、調(diào)節(jié)性激素水平、提高排卵及妊娠率。