黃振范,何 琳*,黃月朝,陳 顏,謝景泉,祝柏森

1.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院胃腸肛門外科,湛江 524003; 2.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院消化內(nèi)科,湛江 524003; 3.廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,湛江 524003

腸梗阻為臨床常見急腹癥,腹腔粘連是導(dǎo)致其發(fā)病的重要因素,通常是由盆腔、腹腔術(shù)后粘連造成腸腔內(nèi)容物通過障礙所致[1]。腸梗阻患者需禁食、禁水,而長期禁食、禁水使機(jī)體始終處于應(yīng)激狀態(tài),可顯著增加腸道黏膜的通透性,引起腸功能障礙,并導(dǎo)致免疫功能減退[2-3]。腸梗阻患者治療期間給予必要的營養(yǎng)支持具有重要意義。腸外營養(yǎng)在腸梗阻患者治療期間雖然發(fā)揮重要作用,但不能抑制炎癥級聯(lián)反應(yīng),糾正免疫紊亂[4]。丙氨酰-谷氨酰胺為臨床常用制劑,可修復(fù)腸道黏膜,維持腸黏膜屏障的完整性,預(yù)防腸源性感染的發(fā)生,且可增加腸黏膜能量供給,糾正機(jī)體代謝紊亂[5-6]。本研究探討丙氨酰-谷氨酰胺強(qiáng)化營養(yǎng)支持對腸梗阻患者的應(yīng)用價值。

1 一般資料

選取收治的腸梗阻患者91例,用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組(n=46)與對照組(n=45)。研究組:男22例,女24例;年齡為41～76歲,平均(58.69±10.74) 歲;梗阻部位:小腸梗阻26例,結(jié)腸梗阻20例;急性生理與慢性健康評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ)21～30分,平均(25.45±3.88) 分;體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)為17.4～26.6 kg·m-2,平均(21.97±3.04) kg·m-2。對照組:男24例,女21例;年齡為38～77歲,平均(59.97±12.04) 歲;梗阻部位:小腸梗阻23例,結(jié)腸梗阻22例;APACHEⅡ評分21～32分,平均(26.07±4.05) 分;BMI為17.1～27.4 kg·m-2,平均(22.30±2.99) kg·m-2。2組性別、年齡、BMI和APACHEⅡ評分等臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)CT檢查,綜合癥狀、體征確診為腸梗阻;②生命體征平穩(wěn);③意識清晰;④患者家屬知情同意本研究;⑤具有良好的依從性。

排除標(biāo)準(zhǔn):①合并心腦血管病變者;②合并腎、肝功能障礙者;③治療前出現(xiàn)絞窄性腸梗阻表現(xiàn)者;④難以耐受腸外營養(yǎng)者;⑤具有感染征象者;⑥存在自身免疫系統(tǒng)疾病者;⑦治療前存在重度營養(yǎng)不良者;⑧存在神精系統(tǒng)疾病者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組采取腸外營養(yǎng)支持,通過外周或中心靜脈置管實施營養(yǎng)支持,熱量控制在20～25 kcal·kg-1范圍內(nèi),由脂肪乳劑與葡萄糖提供,糖脂熱量比為6∶4,控制氮輸入量為0.2 g·kg-1,嚴(yán)格禁水、禁食,實施胃腸減壓,實施灌腸保證大便通暢。根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選取抗生素防控感染。研究組在對照組治療的基礎(chǔ)上加用丙氨酰-谷氨酰胺,靜脈滴注0.4 g·kg-1·d-1。2組均治療7 d。

2.2 觀察指標(biāo)

2.2.1治療情況 統(tǒng)計2組治療情況,包括禁食及禁水時間、排氣及排便時間、腹脹及腹痛緩解時間。

2.2.2營養(yǎng)狀況指標(biāo) 于治療前及治療3、7 d后,抽取患者血液樣本,用日立7600-110型全自動生化分析儀測定患者營養(yǎng)狀況指標(biāo),包括轉(zhuǎn)鐵蛋白(transferrin,TF)、前白蛋白(prealbumin,PA)和白蛋白(albumin,ALB)。

2.2.3微炎癥指標(biāo) 于治療前及治療3、7 d后,用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測2組患者體內(nèi)微炎癥指標(biāo),包括白細(xì)胞介素-6(interleukin-6,IL-6)、高敏C反應(yīng)蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)。

2.2.4腸道屏障生化指標(biāo) 于治療前及治療3、7 d后,檢測腸道屏障生化指標(biāo)二胺氧化酶、D-乳酸的水平。

2.2.5輔助性T細(xì)胞1(help T cell 1,Th1)/輔助性T細(xì)胞2(help T cell 2,Th2)值 于治療前及治療3、7 d后,統(tǒng)計2組患者的Th1/Th2值。

2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 治療情況的比較

研究組禁食及禁水時間、排氣及排便時間、腹脹及腹痛緩解時間均短于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組治療情況的比較

3.2 營養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較

治療前,2組患者血清TF、ALB和PA水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3、7 d后,2組患者血清TF、ALB和PA的水平較治療前均升高,且研究組高于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組營養(yǎng)狀況指標(biāo)的比較

3.3 體內(nèi)微炎癥指標(biāo)的比較

治療前,2組患者血清IL-6、hs-CRP和TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3、7 d后,2組患者血清IL-6、hs-CRP和TNF-α的水平較治療前均降低,且研究組低于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組體內(nèi)微炎癥指標(biāo)的比較

3.4 腸道屏障功能指標(biāo)的比較

治療前,2組血清二胺氧化酶、D-乳酸水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3、7 d后,2組血清二胺氧化酶、D-乳酸的水平較治療前均降低,且研究組低于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組腸道屏障功能指標(biāo)的比較

3.5 Th1/Th2值的比較

治療前,2組患者的Th1/Th2值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療3、7 d后,2組患者的Th1/Th2值較治療前均升高,且研究組高于對照組(P<0.05)。結(jié)果見表5。

表5 2組Th1/Th2值的比較

4 討論

腸梗阻治療期間通常需禁食、禁水以降低機(jī)體內(nèi)谷氨酰胺的消耗量,但較長時間的禁食、禁水可導(dǎo)致腸黏膜萎縮、免疫功能減退等[7-8]。因此,在治療腸梗阻時,應(yīng)進(jìn)行有效的營養(yǎng)支持,減輕禁食、禁水對機(jī)體的危害。丙氨酰-谷氨酰胺作為一種外源性營養(yǎng)劑可為腸黏膜提供能量,也可降低腸道炎癥反應(yīng),維持腸道功能,滿足患者對谷氨酰胺的基本需求[9-11]。本研究結(jié)果顯示,與對照組比較,給予丙氨酰-谷氨酰強(qiáng)化營養(yǎng)支持的研究組禁食及禁水時間、排氣及排便時間、腹脹及腹痛緩解時間均明顯縮短,營養(yǎng)狀況、腸道屏障功能相關(guān)指標(biāo)均明顯改善,如血清TF、ALB、PA的水平和Th1/Th2值均增高,IL-6、hs-CRP、TNF-α、二胺氧化酶和D-乳酸的水平降低。劉博等[12]在應(yīng)用微生態(tài)制劑的基礎(chǔ)上聯(lián)用強(qiáng)化谷氨酰胺腸內(nèi)營養(yǎng)后,重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)患者的淋巴細(xì)胞總數(shù)、體液免疫指標(biāo)水平、營養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)指標(biāo)[前白蛋白(prealbumin,PAB)、ALB]均顯著改善,且腹脹及腹痛緩解時間明顯縮短。龔宇等[13]的研究也證實,通過谷氨酰胺強(qiáng)化營養(yǎng)支持可有效改善老年危重癥患者的免疫功能、恢復(fù)腸屏障功能、改善營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)。丙氨酰-谷氨酰胺可用于腸梗阻患者并改善腸道功能的可能原因基于以下幾點(diǎn)[14-17]:第一,丙氨酰-谷氨酰胺在體內(nèi)可迅速分解為丙氨酸和谷氨酰胺,其中谷氨酰胺為體內(nèi)含量最多的游離氨基酸,并且是氮運(yùn)載體與供體,可為核酸、蛋白質(zhì)和氨基酸的合成供給氮物質(zhì)并改善氮平衡;第二,腸黏膜上皮的完整狀態(tài)為腸黏膜發(fā)揮屏障作用的重要前提,谷氨酰胺能促進(jìn)腸上皮細(xì)胞的更新,促進(jìn)腸上皮修復(fù),加強(qiáng)腸黏膜細(xì)胞間的連結(jié),抑制上皮細(xì)胞凋亡,避免腸黏膜萎縮和通透性增高,維持腸黏膜功能及形態(tài)的完整性;第三,丙氨酰-谷氨酰胺還可通過氧化產(chǎn)生能量,為淋巴細(xì)胞、上皮細(xì)胞提供能量,促進(jìn)免疫調(diào)節(jié)因子的釋放,改善腸梗阻患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài),增強(qiáng)腸道免疫功能,抑制內(nèi)毒素的產(chǎn)生、菌群移位,改善患者預(yù)后。

綜上所述,采取丙氨酰-谷氨酰胺強(qiáng)化營養(yǎng)支持可改善腸梗阻患者的免疫狀態(tài)和營養(yǎng)狀況,減輕體內(nèi)微炎癥反應(yīng),恢復(fù)腸道屏障功能,縮短功能恢復(fù)時間。