張玉波

江蘇省人民醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,南京 210029

膝骨關(guān)節(jié)炎主要發(fā)生于中老年群體,相關(guān)統(tǒng)計結(jié)果顯示[1],65歲以上的老年群體膝骨性關(guān)節(jié)炎的患病率為11%,人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)用人工膝關(guān)節(jié)替換病變的膝關(guān)節(jié)從而促進(jìn)患者康復(fù),但患者術(shù)后疼痛劇烈[2]。超前鎮(zhèn)痛是一種在機(jī)體遭受創(chuàng)傷刺激之前即對其實施鎮(zhèn)痛措施而降低疼痛的手段。帕瑞昔布鈉為伐地昔布的前體物質(zhì),其作為一種前列腺素內(nèi)氧化還原酶,可有效緩解患者的疼痛[3-4]。綜合干預(yù)是一種從多方面對患者實施護(hù)理干預(yù)的方法,其在促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)方面具有較好的效果[5]?；诖?本研究用帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合綜合干預(yù)對膝骨關(guān)節(jié)炎患者進(jìn)行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的術(shù)中和術(shù)后干預(yù)。

1 一般資料

以我院收治的96例膝骨關(guān)節(jié)炎患者為研究對象,用隨機(jī)抽簽法分為常規(guī)麻醉組(48例)和超前鎮(zhèn)痛組(48例)。常規(guī)麻醉組Kllgren-Lawrence分級[6]:Ⅱ級27例,Ⅲ級21例;男27例,女21例;患肢:左側(cè)23例,右側(cè)25例;年齡為65～77,平均(71.34±2.22) 歲。超前鎮(zhèn)痛組Kllgren-Lawrence分級:Ⅱ級28例,Ⅲ級20例;男29例,女19例;患肢:左側(cè)24例,右側(cè)24例;年齡為66～76歲,平均(71.48±2.41) 歲。

納入標(biāo)準(zhǔn):符合膝骨關(guān)節(jié)炎相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]者;Kllgren-Lawrence分級為Ⅱ～Ⅲ級者;首次進(jìn)行膝關(guān)節(jié)手術(shù)者。

排除標(biāo)準(zhǔn):合并骨質(zhì)疏松者;合并其他膝關(guān)節(jié)疾病者等。

所有入組患者均對本研究知情同意。

2 方法

2.1 鎮(zhèn)痛方法

所有患者均采用人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療。常規(guī)麻醉組麻醉前(t0)注射生理鹽水5 mL。超前鎮(zhèn)痛組t0注射注射用帕瑞昔布鈉(規(guī)格為40 mg,廣東眾生藥業(yè)股份有限公司)進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛,將40 mg注射用帕瑞昔布鈉溶于生理鹽水5 mL中,靜脈注射,之后常規(guī)麻醉后進(jìn)行手術(shù),手術(shù)結(jié)束后常規(guī)鎮(zhèn)痛。2組術(shù)后均進(jìn)行股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛,將0.3 mg·mL-1羅哌卡因溶于30 mL生理鹽水中, 3 mL·h-1持續(xù)輸注, 單次量9.9 mL,鎖定時間10 min,極限量30 mL·h-1。

2.2 綜合干預(yù)

2組圍手術(shù)期均給予綜合干預(yù)。t0時對患者進(jìn)行健康教育,入室前24 h給患者講解入室后及術(shù)后注意事項、術(shù)后康復(fù)鍛煉的方法等。術(shù)后1～3 d對患者進(jìn)行被動屈膝功能訓(xùn)練,屈膝角度設(shè)定為25°～30°,避免患者出現(xiàn)嚴(yán)重疼痛,同時指導(dǎo)家屬協(xié)助患者進(jìn)行被動屈膝的方法,讓家屬輔助患者進(jìn)行功能鍛煉。叮囑患者按時休息,保證充足的睡眠,對于疼痛劇烈難以入睡的患者,可遵照醫(yī)囑給予鎮(zhèn)定催眠類藥物等。2組術(shù)后均觀察48 h。

2.3 觀察指標(biāo)

2.3.1平均動脈壓 于t0、插管時(t1)、手術(shù)結(jié)束時(t2)、拔管時(t3)及拔管5 min后(t4),用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)。

2.3.2心率t0、t1、t2、t3、t4時,用監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測患者的心率(heart rate,HR)。

2.3.3疼痛情況和膝關(guān)節(jié)功能t0、術(shù)后12 h(t5)、術(shù)后24 h(t6)及術(shù)后48 h(t7),用視覺模擬評分(vi-sual analogue scale,VAS)[8]評價患者膝關(guān)節(jié)疼痛情況,用美國特種外科醫(yī)院量表(American special surgical hospital rating scale,HSS)[9]評價患者的膝關(guān)節(jié)功能。

2.3.4不良反應(yīng) 術(shù)后觀察期中,統(tǒng)計2組瘙癢、惡心及嗜睡等不良反應(yīng)發(fā)生的情況。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 MAP的比較

t0、t1、t2、t3、t4時,2組患者的MAP均呈先升高后降低的趨勢;超前鎮(zhèn)痛組t1、t2、t3時的MAP低于常規(guī)麻醉組(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 2組MAP的比較

3.2 HR的比較

t0、t1、t2、t3、t4時,2組患者的HR均呈先升高后降低的趨勢;t1、t2、t3時,超前鎮(zhèn)痛組的HR低于常規(guī)麻醉組(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 2組HR的比較

3.3 疼痛情況及膝關(guān)節(jié)功能的比較

t0時,2組VAS、HSS評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。t5、t6、t7與t0比較,2組患者的VAS均降低(P<0.05);t5、t6、t7時,超前鎮(zhèn)痛組的VAS低于常規(guī)麻醉組(P<0.05)。t5、t6、t7與t0比較,2組患者的HSS評分均升高(P<0.05);t5、t6、t7時,超前鎮(zhèn)痛組的HSS評分高于常規(guī)麻醉組(P<0.05)。結(jié)果見表3。

表3 2組疼痛情況及膝關(guān)節(jié)功能的比較

3.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較

術(shù)后觀察期間,超前鎮(zhèn)痛組總不良反應(yīng)發(fā)生率(14.58%)與常規(guī)麻醉組(8.33%)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)果見表4。

表4 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較 (n=48)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是由關(guān)節(jié)軟骨退行性病變或軟骨骨質(zhì)增生引起的以軟骨下骨質(zhì)硬化、肌肉萎縮無力等為特征的慢性關(guān)節(jié)炎癥性疾病[10-11]。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對患者軟組織剝離嚴(yán)重,患者術(shù)后疼痛劇烈,影響患者的術(shù)后恢復(fù)[12]。術(shù)中常規(guī)麻醉主要用于控制患者術(shù)中的麻醉深度,但術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不佳[13]。

膝骨關(guān)節(jié)炎患者人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛劇烈,選擇合適的鎮(zhèn)痛方案對于緩解術(shù)后疼痛、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義[14]。本研究結(jié)果顯示,超前鎮(zhèn)痛組t5、t6、t7時的VAS均低于常規(guī)麻醉組,HSS評分均高于常規(guī)麻醉組。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝骨關(guān)節(jié)炎患者前列腺素內(nèi)氧化還原酶的表達(dá)水平顯著上升,促進(jìn)前列腺素的合成從而促進(jìn)機(jī)體痛覺的產(chǎn)生,而帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可有效抑制前列腺素內(nèi)氧化還原酶的合成,從而減輕患者的術(shù)后疼痛。同時帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛還可阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素而進(jìn)一步減輕患者的疼痛[15-16]。綜合干預(yù)可通過對患者進(jìn)行疾病和手術(shù)方法相關(guān)知識的健康教育提高患者對治療的依從性,同時請患者家屬協(xié)助對患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉可進(jìn)一步提高患者的依從性從而有助于對其術(shù)后疼痛的控制和膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[17]。

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛劇烈,導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)的迅速升高,對患者血流動力學(xué)產(chǎn)生嚴(yán)重影響[18-20]。本研究結(jié)果顯示,t1、t2、t3時,超前鎮(zhèn)痛組的MAP、HR低于常規(guī)麻醉組。帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛可有效抑制前列腺素的合成,從而降低患者的炎癥反應(yīng)及與炎癥反應(yīng)相關(guān)的應(yīng)激反應(yīng),進(jìn)而使患者的MAP、HR降低。此外,抑制前列腺素的合成還可通過緩解機(jī)體疼痛從而進(jìn)一步降低患者的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng),穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)指標(biāo)[21-22]。而綜合干預(yù)可有效提高患者對疾病的認(rèn)知,使患者心理狀態(tài)穩(wěn)定,有助于穩(wěn)定患者術(shù)后的MAP、HR[23]。

綜上所述,帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛聯(lián)合綜合干預(yù)可有效緩解人工膝關(guān)節(jié)置換膝骨關(guān)節(jié)炎患者的應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng),減輕術(shù)后疼痛,改善患者膝關(guān)節(jié)的功能,具有較好的鎮(zhèn)痛效果,值得在臨床推廣應(yīng)用。