何 俊，王 位，郭 帆

（1.湖北省中醫(yī)院，湖北 武漢 430061；2.孝感市中醫(yī)院，湖北 孝感 432000）

脊髓亞急性聯(lián)合變性是因體內(nèi)鈷銨素（維生素B12）含量不足引起的中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)變性的疾病。疾病多累及脊髓側(cè)索、后索及周圍神經(jīng)，常表現(xiàn)為疲勞、四肢乏力、麻木及深感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀[1]；其發(fā)病初期癥狀隱匿，易與其他周圍神經(jīng)疾病混淆，其漏診率可達(dá)20%[2]，且一旦漏診，疾病遷延日久，可造成不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損傷。筆者詳細(xì)梳理目前中西醫(yī)對該病的認(rèn)識(shí)及診治，加上中醫(yī)治療該病經(jīng)驗(yàn)，以期能加深和拓展臨床診治思路。

1 對脊髓亞急性聯(lián)合變性的認(rèn)識(shí)

1.1 西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 維生素B12作為正常生命活動(dòng)的重要物質(zhì)，其參與細(xì)胞有絲分裂、合成神經(jīng)遞質(zhì)、代謝有毒有害物質(zhì)（如甲基丙二酸、同型半胱氨酸）、營養(yǎng)神經(jīng)等多種新陳代謝。脊髓亞急性聯(lián)合變性患者由于維生素B12缺乏，阻礙了細(xì)胞、神經(jīng)遞質(zhì)的合成，影響了各種有毒有害物質(zhì)代謝，進(jìn)而出現(xiàn)疲勞乏力、舌痛、精神異常、淺深感覺異常等癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查可見到貧血、高同型半胱氨酸[3]、甲基丙二酸增高[4]，頸部MR常累及頸部脊髓后索或側(cè)索，呈“反兔耳征”或“倒V征”改變[1]，肌電圖?？梢娭車\(yùn)動(dòng)、感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢。

1.2 中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí) 本病常見癥狀有疲勞乏力、肢體麻木疼痛、精神障礙，常歸屬于“痿證”“痹證”“虛勞”范疇。其病機(jī)主要包括氣血虧虛、肝腎虧虛，以及濕熱、濕痰、瘀血等。

氣血虧虛主要指脾氣虛，人體氣血津液化生不利而致筋脈失養(yǎng)、肢體痿廢不用?！端貑枴ゐ粽撈吩疲骸捌⒅魃碇∪狻！盵5]《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》亦云：“脾生肉?！盵5]《素問·太陰陽明論篇》亦載：“脾病而四肢不用?！盵5]說明人體肌肉的豐滿強(qiáng)健與否和脾之運(yùn)化功能的強(qiáng)弱息息相關(guān)。

肝腎虧虛是因先天不足，或久病體虛，傷及肝腎，耗損陰精，腎水虧虛，筋脈失于灌溉濡養(yǎng)。如“肝主筋，為藏血之臟，體陰而用陽，若肝經(jīng)郁熱傷陰，筋失濡養(yǎng)，亦能致痿”。又如《臨證指南醫(yī)案·痿》曰：“腎藏精，精血互生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨……此不能步履，痿弱筋縮之癥作矣?！盵6]

濕熱、濕痰、瘀血等是人體內(nèi)生五邪，阻滯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為痿病。如《丹溪心法·痿》曰：“痿證斷不可作風(fēng)治……有濕熱、痰濕、瘀血?！盵7]朱丹溪認(rèn)為濕熱、濕痰、瘀血均能致痿。

筆者認(rèn)為，該病雖看似癥狀繁雜，但可統(tǒng)歸于痿證。疲勞乏力自屬痿證無疑。其肢體麻木疼痛者，常歸于痹證，然痹證者，多因風(fēng)、寒、濕、熱等外邪閉阻經(jīng)絡(luò)，影響氣血運(yùn)行，不通則痛，以痛為主?？v觀該病患者，大多無風(fēng)寒濕熱等外因，乃自身脾胃虛弱、肝腎虧虛所致，且痹證多疼痛，該病以麻木為主，疼痛者為數(shù)不多，而麻木當(dāng)屬肢體氣血津液不充，不能濡養(yǎng)所致。至于焦慮抑郁、煩躁易怒等精神異?，F(xiàn)象，乃肝腎虧虛、髓海不足，神明失養(yǎng)，不能統(tǒng)攝駕馭情志所致。其病程進(jìn)展較虛勞快，常無虛勞病程動(dòng)則數(shù)年那樣長久。

該病常有胃陰虛的征象?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)維生素B12缺乏可影響舌黏膜細(xì)胞的分裂，舌黏膜上皮細(xì)胞更新受限，影響了舌黏膜日常損傷的愈合速度，故出現(xiàn)“牛肉舌”。其牛肉舌大致類似于中醫(yī)少苔或無苔，加上該病臨床常見口干唇燥、納呆、大便干結(jié)等陰虛之象，臨床上可歸因于胃陰虛。

2 脊髓亞急性聯(lián)合變性的治療

2.1 西醫(yī)治療 （1）肌肉注射及口服維生素B12，常用劑量為500~1 000 μg，治療2周后根據(jù)病情可逐漸減量維持3個(gè)月至半年[8]。補(bǔ)充維生素B12，從根本上改善體內(nèi)維生素B12缺乏狀態(tài)，使其參與體內(nèi)各種新陳代謝，完成正常生理活動(dòng)。（2）對于同型半胱氨酸偏高患者，臨床加用葉酸片、維生素B6片及甲鈷胺片口服。降低同型半胱氨酸，保護(hù)血管內(nèi)皮，有效防止心腦血管事件。（3）四肢麻木乏力等周圍神經(jīng)癥狀為主者，予以維生素B1注射液、甲鈷胺注射液肌肉注射。維生素B1、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)，促進(jìn)神經(jīng)髓鞘細(xì)胞修復(fù)。

2.2 中醫(yī)治療 （1）對于氣血虧虛者，治療以益氣健脾為主。《黃帝內(nèi)經(jīng)》所提“治痿獨(dú)取陽明”的治療原則，其意有二：其一，補(bǔ)陽明不足之氣；其二，清陽明濕熱之邪。治療以益氣健脾為主，方以補(bǔ)中益氣湯、參苓白術(shù)散加減，藥常用黨參、白術(shù)、茯苓、陳皮、當(dāng)歸、赤芍、黃柏等。如此則脾胃健，邪氣除，水谷精氣漸增，虛熱消除，筋肉得養(yǎng)，痿證得除。

（2）對于肝腎虧虛者，治療以補(bǔ)益肝腎、填精生髓為主?！秹凼辣Ｔゐ簟吩疲骸澳I氣虛憊，腰膝酸痛，行步無力。”[9]治療當(dāng)補(bǔ)益肝腎，填精生髓，方以起痿丹、左歸丸、右歸丸、虎潛丸為主，藥用熟地黃、狗脊、牛膝、山萸肉、山藥、杜仲、菟絲子、肉蓯蓉、枸杞子等。腎水充足，神竅髓滿，則肝血有所收藏，筋骨得以濡養(yǎng)，水火即濟(jì)，則相火不以妄動(dòng)。如此五臟陰陽平和，體質(zhì)趨健。

（3）濕熱者，治療以東桓健步丸加燥濕清火藥物（蒼術(shù)、黃芩、黃柏、牛膝等）；痰濕者，治療以二陳湯加蒼術(shù)、白術(shù)、黃芩、黃柏、竹瀝、姜汁；瘀血者，治療以參術(shù)四物湯加黃柏等。辨證論治，及時(shí)祛除內(nèi)邪，使疾病及時(shí)控制，不再入里傳化。

筆者治療脊髓亞急性聯(lián)合變性經(jīng)驗(yàn)時(shí)，常重視胃部病癥。胃主受納腐熟水谷，胃氣通降，保證了飲食水谷的初步消化及食糜的按時(shí)下傳?！拔笟鈴?qiáng)則五臟巨盛，胃氣弱則五臟俱衰?！盵10]張景岳認(rèn)為“四肢之舉動(dòng)，必賴胃氣以為用”[11]；《素問·平人氣象論篇》曰：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死?！盵5]脾胃為后天之本，臨床在重視補(bǔ)氣健脾的同時(shí)，常需顧護(hù)胃氣，而胃喜潤惡燥，只有胃有充足陰血津液時(shí)，才能維持食物的受納腐熟及通降下行的機(jī)能。故筆者在治療該病時(shí)，若有胃陰虛之象，治療先養(yǎng)陰宜胃，待胃陰充足后，再加以益氣健脾之品。方以益胃湯加減，藥用麥冬、北沙參、玉竹、玄參、生地黃、石斛、扁豆、天花粉等養(yǎng)胃生津。收效顯著，且疾病不易復(fù)發(fā)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，75歲，2021年11月5日初診。主訴：進(jìn)行性消瘦4個(gè)月伴雙手麻木20 d?；颊?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)食欲不佳，食量減少，進(jìn)而體質(zhì)量逐漸下降（減少15~20 kg）。20 d前感雙手發(fā)麻，伸展欠靈活，持物不穩(wěn)，偶感乏力，仍食欲不振，精神欠佳，遂于外院消化科就診。查肌電圖示：四肢周圍神經(jīng)傳導(dǎo)異常。腦脊液常規(guī)、寡克隆帶及AQP-4結(jié)果均為陰性。無痛食管胃鏡檢查示：萎縮性胃炎伴糜爛。胃鏡活檢組織示：（胃角）黏膜組織重度慢性炎，輕度活動(dòng)度，伴輕度腸上皮化生。電子腸鏡檢查示：結(jié)直腸黑變病直腸息肉結(jié)腸糜爛性質(zhì)待查。腸鏡活檢組織示：（乙狀結(jié)腸）黏膜組織慢性炎伴多量吞噬細(xì)胞浸潤。診斷為“萎縮性胃炎伴糜爛，結(jié)腸黑變病，直腸息肉”，行護(hù)胃、營養(yǎng)支持等對癥治療。消化科住院期間雙手發(fā)麻癥狀未得改善，并逐漸加重，伴全身乏力，頭重腳輕，腳踩棉花感，步態(tài)尚穩(wěn)，頸項(xiàng)酸麻不適?，F(xiàn)患者及家屬欲尋求中西醫(yī)結(jié)合治療，遂來我院就診，門診以“痿證”收入?？滔掳Y見：神疲乏力，少氣懶言，雙手乏力麻木，以雙手指為甚，持物不穩(wěn)，頭重腳輕，下肢步履蹣跚，腳踩棉花感，不能久立；自訴有一過性眼前發(fā)黑，數(shù)秒鐘可自行緩解；口淡咽干，舌頭疼痛，納呆便溏。查體：面色蒼白無華，四肢指端指甲蒼白，步態(tài)蹣跚、寬基步態(tài)，四肢末端淺感覺減退，以雙上肢末端為主，雙下肢振動(dòng)覺減退，雙下肢麻木；頸軟，Lhermitte征、霍夫曼征及克尼格征均陰性；舌體紅絳，無苔（見圖1），脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：維生素B12113 pg/mL；同型半胱氨酸（HCY）20.9 umol/L；白細(xì)胞（WBC）2.31×109/L，紅細(xì)胞（RBC）3.00×1012/L，血紅蛋白（HGB）113.6 g/L，平均紅細(xì)胞體積（MCV）113.03 fL，PLT血小板（PLT）71.9×109/L。糞常規(guī)示：大便潛血弱陽性。頸部MR示：脊髓脫髓鞘改變，考慮脊髓亞急性聯(lián)合變性。（見圖2）

圖1 入院時(shí)舌象

圖2 入院時(shí)頸椎核磁影像

西醫(yī)診斷：脊髓亞急性聯(lián)合變性。中醫(yī)診斷：痿證（胃陰虧耗證）。西醫(yī)治療：甲鈷胺片（0.5 mg/片），口服，1片/次，3次/d；葉酸片（5.0mg/片），口服，1片/次，1次/d；維生素B6片（10.0mg/片），口服，1片/次，3次/d；甲鈷胺注射液（0.5 mg/支），肌內(nèi)注射，1支/次，2次/d；維生素B1注射液（0.1 g/支），肌內(nèi)注射，1支/次，2次/d；同時(shí)給予改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療。一共治療14 d。住院期間復(fù)查血常規(guī)提示大細(xì)胞性貧血改善、HCY下降：HCY 14.5 umol/L；WBC 2.98×109/L，RBC 3.35×1012/L，HGB 119 g/L，MCV 109 fL，PLT 141×109/L?；颊叩?4天出院后，繼續(xù)口服甲鈷胺片、維生素B6片、維生素B1片、葉酸片2個(gè)月。

中醫(yī)每周根據(jù)患者病機(jī)調(diào)整用藥，院內(nèi)、院外共診療5次。初診治以滋陰生津。方用益胃湯加減，處方：麥冬20 g，北沙參15 g，玉竹10 g，玄參10 g，生地黃20 g，石斛20 g，扁豆10 g，天花粉15 g，山藥15 g，炙甘草6 g，生曬參10 g，黃精20 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

2診：2021年11月12日，患者訴食欲較前恢復(fù)，雙手麻木較前好轉(zhuǎn)，步伐較平穩(wěn)，但久行仍感乏力，雙手欠靈活，頸部不適，無口淡咽干，大便仍溏薄。舌紅，苔少，脈細(xì)。繼以前方加虎杖15 g，懷牛膝20 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

3診：2021年11月18日，患者訴無雙手發(fā)麻，步態(tài)較平穩(wěn)，四肢乏力較前好轉(zhuǎn)，雙手較前靈活，大便溏薄好轉(zhuǎn)，但患者精神欠佳，少氣懶言，多涎唾。舌紅，苔少，脈細(xì)。予帶藥7劑出院回家。處方以 2診方加熟地黃9 g，川芎12 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

4診：2021年11月25日，患者訴精神好轉(zhuǎn)，飲食可，多寐，無明顯四肢活動(dòng)不利，步態(tài)平穩(wěn)，口干不欲飲，時(shí)有倦怠、肢體困重，頸強(qiáng)不適。舌淡紅潤，邊有齒痕，苔薄，脈細(xì)。方用參苓白術(shù)散加減。處方：黃芪15 g，黨參10 g，白術(shù)12 g，陳皮9 g，茯苓12 g，柴胡6 g，薏苡仁30 g，石菖蒲12 g，雞血藤12 g，地龍9 g，羌活9 g。7劑，1劑/d，水煎服，分早晚溫服。

5診：2021年12月2日，患者精神佳，食寐可，四肢活動(dòng)尚可，雙手持物欠佳。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。予4診方去地龍、薏苡仁、茯苓。7劑，1劑/d，早晚溫服。

5診后停藥，再過2個(gè)月后隨診，患者精神佳，面色紅潤，言語清晰，步態(tài)平穩(wěn)，四肢靈活，食納尚可，寐可，二便調(diào)。舌淡紅，苔薄白（見圖3），脈微細(xì)。

圖3 隨訪時(shí)舌象

按語：本例患者因近4個(gè)月進(jìn)食少，且個(gè)人飲食習(xí)慣偏素食，極少攝入肉類及蛋類，當(dāng)為鈷銨素?cái)z入減少引起的相對營養(yǎng)不足，而出現(xiàn)疲乏、肢體深淺感覺異常及舌痛表現(xiàn)，且入院查維生素B12、血常規(guī)、HCY及頸椎核磁均符合典型脊髓亞急性聯(lián)合變性之表現(xiàn)，一經(jīng)明確診斷，立即大劑量補(bǔ)充鈷銨素，佐以補(bǔ)充葉酸、改善循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)等治療。人體造血原料充足，故而貧血糾正，患者疲倦虛弱感改善。維生素B12充足，有效通過新陳代謝降低了HCY及甲基丙二酸水平，促進(jìn)周圍神經(jīng)系統(tǒng)的修復(fù)，故患者肢體麻木及乏力等周圍神經(jīng)癥狀改善。維生素B12為舌黏膜細(xì)胞分裂的重要原料，故補(bǔ)充維生素B12后患者舌痛消失。

患者既往患有“萎縮性胃炎”“結(jié)腸炎”等病史，平素食欲欠佳，進(jìn)食不當(dāng)，脾胃受損，中氣虛弱，無力升清，胃失濡養(yǎng)，長此以往，陰津耗損，氣血虛弱，臟氣漸衰，四肢痿軟不得養(yǎng)。初診以滋陰生津?yàn)榉?，方用益胃湯加減。北沙參、麥冬可潤肺養(yǎng)陰，益胃生津；生地黃、玄參可清熱生津；玉竹、石斛可養(yǎng)陰潤燥；天花粉生津止渴降火；扁豆健脾消食；生曬參、黃精補(bǔ)氣養(yǎng)陰；炙甘草可調(diào)和各藥。諸藥配伍，共同發(fā)揮滋養(yǎng)胃陰、健脾益氣的功效。2診時(shí)患者胃中陰液得到補(bǔ)充，舌體逐漸潤澤，鏡面舌漸漸出現(xiàn)舌苔，胃氣漸生，胃體得以滋養(yǎng)，上腹部隱痛癥狀得以緩解；胃體氣機(jī)通暢，故而脹滿、噯氣癥狀緩解；胃體得以滋養(yǎng)，消化腐熟食物功能恢復(fù)，厭食、消化不良、似饑而不欲食癥狀緩解；胃體陰液充足，脾氣上布于口舌, 口干舌燥、口渴思飲癥狀緩解[12]。但患者仍有上肢靈活欠佳，下肢乏力，痿證在治療上不盡歸于脾胃，因此，不固守“治痿者獨(dú)取陽明”之則?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載了治痿的單味藥,如：主痿的虎杖，“主寒濕痿痹”的懷牛膝[13]。遂于前方加虎杖、懷牛膝鞏固治療。3診時(shí)患者胃陰得復(fù)，但仍疲勞乏力，少氣懶言，考慮脾胃受損日久，精髓虧耗，神明失養(yǎng)，故輔以益腎填精養(yǎng)血之品，藥用熟地黃、川芎、當(dāng)歸、白芍。4診時(shí)患者精神好轉(zhuǎn)，但仍肢體困重，考慮前3周藥物滋陰太過，致濕氣困脾，氣行不暢，故以補(bǔ)中益氣、疏經(jīng)通絡(luò)為法，方用參苓白術(shù)散加減，方中黃芪、黨參、白術(shù)、陳皮、茯苓、柴胡、薏苡仁、石菖蒲健脾化濕，患者頸部僵硬不適，輔以少量活血化瘀通經(jīng)絡(luò)之藥，如雞血藤、地龍、羌活。5診時(shí)患者癥狀尚穩(wěn)定，酌情減少祛濕、活絡(luò)藥物，去地龍、茯苓、薏苡仁以防燥濕、活血太過，傷津耗氣。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為燒傷、燙傷是由于熱毒燒灼而使血脈阻滯，熱毒熾盛，入泛營血，甚則內(nèi)攻臟腑，生風(fēng)上擾，出現(xiàn)嚴(yán)重的全身癥狀。故治療時(shí)應(yīng)以散瘀止痛、祛風(fēng)利濕、清熱解毒為主,輔以收斂止血，生肌消腫[14]。綜上，以滋陰養(yǎng)胃、健脾益氣為法，通過5次調(diào)理，患者脾胃之氣基本恢復(fù)，飲食改善，氣血充盈，諸癥自除。

4 討 論

脊髓亞急性聯(lián)合變性是由于鈷銨素缺乏引起，要了解其缺乏的原因，需對其代謝途徑有清楚的認(rèn)識(shí)：從外界攝入含有鈷銨素的蛋白質(zhì)，進(jìn)入胃中，經(jīng)胃蛋白酶及胃酸的作用下，分解出鈷銨素，與壁細(xì)胞分泌的內(nèi)因子結(jié)合，形成鈷銨素內(nèi)因子復(fù)合物，經(jīng)過腸道運(yùn)輸?shù)竭_(dá)回腸末端，進(jìn)入回腸末端黏膜內(nèi)皮細(xì)胞，在回腸黏膜內(nèi)皮細(xì)胞中，鈷銨素解離內(nèi)因子并與轉(zhuǎn)鈷銨素蛋白Ⅱ結(jié)合，形成全反鈷氨素（holoTC），再進(jìn)入血液，進(jìn)而到達(dá)各個(gè)組織器官[15]。因此，鈷銨素缺乏可發(fā)生在鈷銨素的攝入、吸收、結(jié)合、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)[16]。其臨床上?？蓺w咎于四大原因：（1）攝入減少：包括素食主義者、酒精濫用、寄生蟲感染、進(jìn)食量減少及懷孕等引起的相對營養(yǎng)不足。（2）胃中鈷銨素加工障礙：包括胃旁路手術(shù)/胃切除術(shù)后、慢性胃炎、由與壁細(xì)胞反應(yīng)的抗體引起的自身免疫性胃炎（惡性貧血）；藥物因素（質(zhì)子泵抑制劑、H2受體拮抗劑、二甲雙胍、氨基糖苷類藥物等）。（3）回腸吸收障礙：回腸切除、致病性腸道菌群、潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、卓-艾氏綜合征、Imeslund-Grasbeck綜合征等。（4）運(yùn)輸及代謝異常：包括轉(zhuǎn)鈷銨素蛋白Ⅱ的先天性缺陷[17]。本例患者有近4個(gè)月進(jìn)食少，且個(gè)人飲食習(xí)慣偏素食，極少攝入肉類及蛋類，故攝入鈷銨素不足，經(jīng)鈷銨素補(bǔ)充后，患者癥狀立即改善。故臨床上需要認(rèn)真詢問病史，尤其飲食習(xí)慣、手術(shù)史等。

中醫(yī)學(xué)方面，本病屬于“痿證”范疇，初期常見患者疲勞乏力、少氣懶言、食少納呆等脾胃氣血虧虛之象，若病久遷延不愈，可累及肝腎，造成肝腎虧虛，可見四肢萎弱無力。正如《醫(yī)宗必讀·痿》所云：“陽明者，胃也，主納水谷，化精微以資表里，故為五臟六腑之海，而下潤宗筋……主束骨而利機(jī)關(guān)?！盵18]又如《臨證指南醫(yī)案·痿》所云：“腎藏精，精血互生，精虛則不能灌溉諸末，血虛則不能營養(yǎng)筋骨……此不能步履，痿弱筋縮之癥作矣?！盵6]故臨床慣以健脾益氣、兼補(bǔ)肝腎治之。但縱觀此病例，患者雖有神疲乏力、少氣懶言、食少納呆，然口淡咽干，舌頭疼痛，舌紅絳，無苔，脈細(xì)數(shù)，乃一派胃陰不足之象，故治以滋陰益胃，胃陰充足，水谷得以受納腐熟，脾氣才能得以運(yùn)化水谷精微，布散于全身。

另患者在住院期間端拿熱水壺，因雙手靈活度欠佳，持物不穩(wěn)，致開水溢出燙傷左腳面。予生理鹽水、過氧化氫清洗損傷組織，干燥后中藥外敷。藥物組成為黃柏100 g，黃芩100 g，生石膏300 g，兒茶100 g，紫草100 g，冰片100 g。研為細(xì)末，加水調(diào)成糊狀，外敷患處。其中黃柏、黃芩清熱解毒燥濕；石膏、兒茶斂瘡生?。蛔喜輿鲅钛?；冰片清熱止痛。2個(gè)月后膚如常態(tài)。醫(yī)生的常規(guī)診療思路，只考慮下肢深感覺障礙，步態(tài)不穩(wěn)，因此會(huì)提醒患者注意防止摔倒，卻忽略了本病同時(shí)累及脊髓楔束，因此上肢深感覺也受到影響，一旦發(fā)生深感覺障礙，患者空間定位、活動(dòng)及判斷能力均下降，很容易在日常生活中出現(xiàn)各種意外。故醫(yī)者在臨床工作中應(yīng)細(xì)心觀察思考，用心看病，悉心照料，方能盡量減少意外的發(fā)生。正如歐陽修所言：“夫禍患常積于忽微”。我輩更當(dāng)詳查。

脊髓亞急性聯(lián)合變性早期發(fā)病的患者，現(xiàn)有檢測手段常有假陰性存在，如鈷銨素缺乏的患者，貧血及大細(xì)胞血癥往往出現(xiàn)的比較晚，血清鈷銨素含量也往往處于正常臨界值范圍[19]，頸部MR在疾病早期不能很好檢出，肌電圖為有創(chuàng)檢查，作為篩查比較難以推行。目前比較有前景輔助檢查手段，如：內(nèi)因子抗體檢測，內(nèi)因子抗體和抗胃壁細(xì)胞抗體陽性可影響維生素B12與內(nèi)因子的結(jié)合及其在回腸的吸收[20]；血清維生素B12降低、MMA（甲基丙二酸）升高、holoTC（人全反鈷胺素）降低，三者中任意兩者同時(shí)表現(xiàn)異常，對維生素B12缺乏的診斷十分有價(jià)值[21]；血清銅的缺乏可能與本病有關(guān)[22]。脊髓亞急性聯(lián)合變性起病隱匿，因此早發(fā)現(xiàn)、早治療尤為重要。臨床醫(yī)生當(dāng)仔細(xì)體會(huì)，在西醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)化治療的同時(shí)，中醫(yī)應(yīng)當(dāng)縱觀疾病整體，既要準(zhǔn)確辨當(dāng)下病證，又要謹(jǐn)防疾病傳變。