石雪華，郭宏偉

（黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040）

附子在婦科疾病中應(yīng)用廣泛，配以血藥用之，行經(jīng)能補(bǔ)血，配以氣藥用之，行經(jīng)能補(bǔ)氣，是婦科之要藥[1]。附子在婦科的運(yùn)用可追溯到秦漢時期，如張仲景用附子湯治療“妊娠胞絡(luò)素有冷，而妊娠血不通”，方用附子溫其藏，配伍白術(shù)、芍藥增強(qiáng)其祛寒止痛之功?！秼D人大全良方》（以下簡稱《良方》）是南宋陳自明編著的一部全面論述婦產(chǎn)科生理、病理、疾病的學(xué)術(shù)著作，該書對宋朝之后的中醫(yī)婦產(chǎn)科發(fā)展產(chǎn)生了極大的影響。陳自明對附子的應(yīng)用不僅繼承了張仲景的溫陽思想，且方藥之間獨(dú)到的配伍經(jīng)驗(yàn)深得明清醫(yī)家推崇，對現(xiàn)今臨床應(yīng)用同樣具有一定的借鑒意義[2]。本研究擬對《良方》中附子的運(yùn)用進(jìn)行統(tǒng)計整理，并結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，明其思想，昭其特點(diǎn)，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 以人民衛(wèi)生出版社2006年出版的《婦人大全良方》[3]為資料提取方劑，并結(jié)合《中華本草》[4]、《中藥大辭典》[5]、《中華人民共和國藥典》[6]探討相關(guān)藥物功效主治。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 方劑中含有附子且藥物組成、劑量、主治疾病完整的內(nèi)服方劑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 內(nèi)容記載不完整的方劑；含有難以進(jìn)行文獻(xiàn)考證與實(shí)測的計量單位，如虻蟲五十個，蚖青三十枚等。

1.4 藥物名稱規(guī)范處理 《良方》成書于宋代，所用藥物名稱存在古今不一致的現(xiàn)象，如北細(xì)辛、北五味子、川續(xù)斷等藥名中帶有產(chǎn)地的藥物，海螵蛸有“烏賊骨”“烏賊魚骨”等，肉桂稱之為“桂心”等。為使數(shù)據(jù)庫更為客觀，以《中華人民共和國藥典》作為藥名標(biāo)準(zhǔn)，同時檢索《中華本草》《中藥大辭典》等著作，將藥物異名、別名統(tǒng)一為正式藥名。

1.5 度量衡規(guī)范統(tǒng)一 宋代改制后將傳統(tǒng)的銖分兩進(jìn)位制改為錢兩的十進(jìn)位制，即一兩=十錢，一兩=四分，一分=兩錢半[7]。根據(jù)邱光明[8]、傅延齡[9]、郭正中[10]、陳博武[11]等人的相關(guān)文獻(xiàn)研究對《良方》中附子的計量單位進(jìn)行換算得出現(xiàn)代用量：一兩=41.3 g，一分=10.3 g，一錢=4.13 g。其中“枚”作為非衡重單位，在《良方》中多次出現(xiàn)，當(dāng)代學(xué)者通過對附子大小及重量的多次測量，匯總后發(fā)現(xiàn)1枚附子約重16.6 g，稍大的一枚約為27.42 g[12]。

1.6 數(shù)據(jù)錄入 對《良方》中符合標(biāo)準(zhǔn)的方劑進(jìn)行匯總整理，采用雙人邊核對邊錄入的方式將方劑來源、方名、藥物組成、劑量、劑型、送服方式、炮制等錄入到Excel表中，整理后得到78首方劑，其中同名異物方香甲散2首，共含有181種藥物，總頻數(shù)為1 101。

1.7 數(shù)據(jù)分析 運(yùn)用Excel 2013對符合標(biāo)準(zhǔn)方劑的出處、附子常見配伍、劑量（最大值、最小值、常用值）、服用方法等利用“數(shù)據(jù)透視表”和頻數(shù)進(jìn)行分析，以探討陳自明《良方》中使用附子的不同功效，以及不同劑量對附子功效發(fā)揮方向的影響。

2 結(jié) 果

2.1 附子主治病證出處分析 納入符合標(biāo)準(zhǔn)的78首含附子方劑應(yīng)用于調(diào)經(jīng)門、眾疾門、產(chǎn)后門、妊娠門、求嗣門五個章節(jié)。（見表1）主要用于治療臟腑、沖任虛寒導(dǎo)致的泄瀉、嘔吐、產(chǎn)后崩漏、血枯病、中風(fēng)、冷勞等疾病；婦人氣血虧虛進(jìn)而外感風(fēng)寒濕邪導(dǎo)致的中風(fēng)、產(chǎn)后中風(fēng)、血風(fēng)、頭痛、風(fēng)疹瘙癢等疾??；寒邪入里導(dǎo)致臟腑虛寒、沉寒所致婦人無子、血證、中風(fēng)角弓反張、口噤等疾??；氣血不足而臟腑俱虛而致的月經(jīng)不調(diào)、虛勞、產(chǎn)后虛勞、產(chǎn)后汗出等疾病。可以看出附子作為一種有毒中藥，在《良方》應(yīng)用時不拘病證，通過調(diào)控配伍、炮制、用量等方式在減毒增效的同時擴(kuò)大了其治療范圍。

表1 《婦人大全良方》中附子主治病證來源

2.2 附子常見藥組分析 因78首方劑中均含有附子，所以僅需對符合標(biāo)準(zhǔn)的78首方劑中出現(xiàn)的中藥，利用“數(shù)據(jù)透視表”進(jìn)行計量統(tǒng)計，選取頻數(shù)≥10的組合（表示該藥物與附子至少同時出現(xiàn)在10首方劑中）并按照由大到小的次序進(jìn)行排列，可獲得附子常見藥組19組。其中附子常用藥組配伍中，補(bǔ)虛藥有8味，溫里藥有3味，解表藥有2味，活血化瘀藥有2味，利濕藥、行氣藥、清熱藥分別有1味。附子配伍頻數(shù)最高的藥物是肉桂，頻數(shù)為48，在所有應(yīng)用附子方劑中61.54%的方劑都配伍了肉桂。（見表2）

表2 附子與其他中藥配伍頻數(shù) （頻數(shù)≥10）

2.3 用藥劑量分析

2.3.1 附子入藥劑量 通過對《良方》中附子換算后的入藥劑量進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)附子的入藥劑量在8.26～123.9g之間，用量跨度較大，入藥劑量排名前三的分別為41.3 g、20.65 g、30.9 g。（見表3）

表3 《良方》中附子使用劑量表

2.3.2 附子劑量占方劑總量百分比 方劑中君藥的確定與其使用劑量所占方劑總量比例有重要關(guān)系[13]?，F(xiàn)設(shè)定使用頻數(shù)排名前3位的劑量（依次為41.3 g、20.65 g、30.9 g）為常用劑量，則常用劑量范圍為20.65～41.3 g，大于41.3 g的為大劑量，小于20.65 g的為小劑量。通過計算附子使用不同劑量占方劑總重量百分比，即附子使用不同劑量占方劑總劑量百分比[（附子入藥劑量/方劑總劑量）×100%]，可以發(fā)現(xiàn)附子在大劑量、常用劑量、小劑量3種劑量范圍內(nèi)有69首方劑，附子劑量占方劑總劑量的20%以下。附子劑量占總劑量大于20%的方劑僅有9首。表明隨著附子用量的增加，其他藥物的用量也在增加，說明陳自明對附子的應(yīng)用主要起到輔助其他藥物治療的作用而非君藥。（見表4）

表4 附子使用不同劑量占方劑總劑量百分比

2.4 送服方式 78首含附子方中有72首為丸散劑，余為湯劑。其中丸散劑的送服用方式經(jīng)統(tǒng)計有8種，分別為酒、米飲、姜湯、茶、粥、姜棗煎、水以及水酒混合物。酒劑為送服劑中最常用的送服方式，在《良方》中72首丸散劑的送服方式中占52.78%（38/72，其中丸劑30次，散劑8次）。其次為姜棗同煎，多為煮散劑常用送服方法，其他送服飲頻次較低（見表5）。

表5 含附子方劑的送服方式

3 討 論

3.1 附子功效發(fā)微 附子既有個性之長，亦有合群之妙。其效之廣泛，全在配伍[14]。附子，本是辛溫大熱，火性迅發(fā)，無所不到，故為回陽救逆第一品藥；其性善走，故為通行十二經(jīng)純陽之要藥，與氣血之藥配伍可引通暢血脈，補(bǔ)氣補(bǔ)血，行氣活血；與辛溫發(fā)散之藥配伍可祛除在表之風(fēng)寒；配伍溫里之藥可祛除在里之風(fēng)寒；與利濕之藥相配伍可溫陽以利濕。

3.1.1 溫經(jīng)散邪止痛 《良方》善用附子辛熱走散之性散表里風(fēng)邪，除里之寒濕，止軀體之疼痛。治療婦人體虛，外感風(fēng)寒之邪時，附子常與麻黃、羌活、防風(fēng)等辛散之藥以及川芎、當(dāng)歸等氣血之藥相配伍。如竹瀝湯治療“婦人體虛，心、脾兩臟受風(fēng)邪，舌強(qiáng)不能語也”。方用附子入心、脾經(jīng)，引辛散之防風(fēng)、蔓荊子達(dá)于經(jīng)脈，溫通陽氣而發(fā)散其表，祛除心脾之風(fēng)邪；附子與川芎相配增強(qiáng)溫陽益氣之功，又恐辛散太過而損傷陽氣，配以滋陰溫潤之當(dāng)歸制約其溫燥發(fā)散之性。全方發(fā)中有補(bǔ)，諸藥共奏扶正祛邪之功。寒邪入里附于骨節(jié)，而產(chǎn)生肢體痹病疼痛。病位較外感風(fēng)邪更深入，但其運(yùn)用附子治療的方法卻有異曲同工之妙。如芍藥知母湯治療“諸肢節(jié)疼痛，身體尪羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐”。婦人氣血不調(diào)而為風(fēng)冷入侵，邪氣入里，寒凝經(jīng)脈而陽氣郁滯，正邪交擊，故使肢體疼痛。《醫(yī)學(xué)啟源》[15]載：“氣之厚者，陽中之陽，氣厚則發(fā)熱，辛甘溫?zé)崾且病?，其言與《素問·至真要大論篇》中“辛甘發(fā)散為陽”一致，皆表明辛甘為陽，具有發(fā)散之功。方取附子辛甘之味可溫煦肌肉經(jīng)絡(luò)，大熱純陽之性與防風(fēng)、麻黃相配伍散在里之風(fēng)寒以通陽；附子與肉桂配伍增強(qiáng)止痛除痹之功，與入血分之白芍配伍可養(yǎng)血和營而無寒凝之弊端。甘草既可緩和附子之毒又可增強(qiáng)其祛風(fēng)除痹止痛之功[16]。全方補(bǔ)散兼得，使陽氣通暢，氣血調(diào)和，寒濕得除，疼痛可止。由此可見，附子辛甘可溫，但附子之散需配合他藥以散表里之邪。

3.1.2 溫臟助陽 婦人脾胃虛弱，心腎陽虛，溫煦不及則易導(dǎo)致虛寒泄瀉、嘔吐、白濁、崩漏及宮寒不孕等疾病。附子治療虛寒性疾病多與厚樸、砂仁、丁香、干姜、肉桂、高良姜、吳茱萸等溫里藥物配伍?！读挤健酚靡嬷亲由⒅委煁D人脾胃久虛嘔吐，胃為水谷之海，臟腑虛寒，氣機(jī)失調(diào)，胃氣上逆則令嘔吐。正如《素問·舉痛論篇》所言：“寒氣客于胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！睖匮a(bǔ)脾胃之高良姜、丁香等溫里藥借附子善走之性與溫?zé)嵝ㄖ?，溫脾暖中，使脾胃健則吐瀉止；益智仁、砂仁、厚樸、陳皮大量入脾胃經(jīng)的行氣理氣藥物，調(diào)暢氣機(jī)以降逆。全方重溫補(bǔ)脾胃，調(diào)暢氣機(jī)，即達(dá)溫臟補(bǔ)陽降逆止嘔之功。此外附子溫婦人臟腑之虛寒，入心、脾、腎經(jīng)，上可補(bǔ)心陽，下可達(dá)腎陽，中可暖脾土相關(guān)。

3.1.3 回陽救逆 歷代本草文獻(xiàn)中常見有“附子乃退陰回陽必用之藥”“回三陰厥逆”“一服即回陽”“藥中之霸氣者”等記載，表明附子有回陽救逆、補(bǔ)火助陽等功效。清代醫(yī)家鄭欽安認(rèn)為“陽氣充足，則陰氣全消，百病不作”?；仃柧饶嬷ó?dāng)首選四逆湯?！读挤健吩诖嘶A(chǔ)上進(jìn)行化裁，加人參為四順附子湯，用以治療四肢逆冷，六脈沉絕。方用生附峻溫散寒，正如《本草新編》[17]150所言，“必生用之者，取其無所牽制，則斬觀突圍而入，自能破勁敵于須臾”。明代名醫(yī)戴元禮認(rèn)為“附子無干姜不熱”。方中配以干姜兩者一走一守，相須為用，溫陽之力宏大。陰寒入里則命門之火出外，配以人參既能祛寒外出又能引火歸元。《本草新編》[17]153載“人參得附子則直前，無堅(jiān)不破，附子得人參則功成，血脈不傷”。兩者能散能斂，攻伐兼以補(bǔ)益。《素問·臟氣法時論篇》云“毒藥攻邪”。攻其邪則正氣復(fù)。附子之妙，在其剛烈之毒氣，臨床應(yīng)用時應(yīng)注意附子的減毒，防止不良反應(yīng)加劇病情。方中人參、甘草可得附子之益，在顧護(hù)中土的同時可去附子峻烈之性，減毒增效[18-19]。

3.1.4 溫陽利水 腎主一身之水，主宰全身津液輸布。腎陽虛衰，則溫煦、氣化功能失常，易導(dǎo)致水液代謝失常，引起小便不通、水腫等癥狀。《神農(nóng)本草經(jīng)讀》[20]云：“物性之偏處則毒……知附子之溫為至極。辛為至極也，仲景用附子之溫有二法，雜于苓芍甘草中，雜于地黃、澤瀉中，如冬日可愛，補(bǔ)虛法也?！薄读挤健烦幸u仲景之法，以附子溫補(bǔ)腎陽，助陽化氣，使腎氣化則上下內(nèi)外之水治化[21]。如以八味丸治療婦人心腎氣不足，胞系了戾，小便不通。方用附子配伍甘溫之肉桂，補(bǔ)腎陽之虛，助氣化之復(fù)，行陰水之停滯；若補(bǔ)陽不顧陰，則陽氣無所依附，故方中配伍熟地黃滋陰補(bǔ)陽?！侗窘?jīng)逢原》[22]載：“熟地黃，假火力蒸曬，轉(zhuǎn)苦為甘，為陰中之陽，故能補(bǔ)腎中元?dú)?。”又因其性平，氣味純靜，故能補(bǔ)五臟之真陰；配以山茱萸溫補(bǔ)固收?！夺t(yī)學(xué)入門》[23]云：“蓋諸病皆系下部虛寒，用之補(bǔ)養(yǎng)肝腎，以益其源，則五臟安和，閉者通而利者止，非若他藥輕飄疏通之謂也。”又因其收澀固脫之功可固收已復(fù)之陽；再以澤瀉、茯苓利水滲濕。全方重在補(bǔ)腎陽之虛，使腎陽得振，腎氣化得復(fù)，小便暢通。

3.1.5 活血逐瘀 《神農(nóng)本草經(jīng)》《本草經(jīng)集注》《新修本草》均載附子可“破癥堅(jiān)積聚，血瘕”。但附子的逐瘀之功伴隨金元時期甘溫扶陽法的盛行，逐漸被隱沒，在現(xiàn)今臨床中常被忽略[24]。婦人陽虛生寒或外感寒邪均會導(dǎo)致血?dú)廑諟恍?，從而顯現(xiàn)出不同程度的血瘀之癥。附子能活血逐瘀與其大辛大熱之性有關(guān)?！侗静萁?jīng)疏》[25]記載：“附子全稟地中之火土燥烈之氣，而兼得乎天地之熱氣，故其氣味大辛大熱?！备阶託庑詿針O，火能消物，入血善行，血得熱則行，故有活血逐瘀之效?！读挤健分懈阶映Ｅc當(dāng)歸、熟地黃、川芎等補(bǔ)血活血藥，以及木香、黃芪、人參等補(bǔ)氣理氣藥相配伍，治療婦人月水不調(diào)、癥瘕積聚、胎死腹中等?！读挤健吩疲骸笆遗滤貌恍?，切不可用青蒿等涼藥。醫(yī)家多以為室女血熱，故以涼藥解之。殊不知血得熱則行，冷則凝……此說大有理，不可不知。”如鱉甲煎丸治療“室女月閉黃瘦，經(jīng)脈不調(diào)和，癥瘕積聚”。諸病虛冷則陽氣必弱，故方以人參、黃芪、木香、沉香既可行人參、黃芪之力溫補(bǔ)陽氣，又強(qiáng)行氣理氣之功，保證血液正常流通。配以辛香之當(dāng)歸，祛瘀養(yǎng)血，補(bǔ)血活血；附子暖臟腑經(jīng)絡(luò)，使血熱可行，以溫逐瘀。全方溫血中之寒，行血中之滯，補(bǔ)氣血之虛，使得陽氣得補(bǔ)，血液暢通，瘀血得除。

3.2 用量巧思 陳自明用附子以《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“有故無殞，亦無殞也”為婦女基本用藥原則，認(rèn)為醫(yī)家應(yīng)“審度疾勢輕重，量度藥性高下”，通過辨證施治合理運(yùn)用附子的同時也非常重視附子的用藥劑量。附子在《婦人大全良方》中主要入丸散劑，然而丸散劑用藥劑量存在不準(zhǔn)確性，很難準(zhǔn)確得出附子的日服劑量，但可通過附子用量與全方用量的比例探討附子應(yīng)用劑量對功效發(fā)揮方向的影響。

通過分析附子劑量占方劑總量百分比可知，當(dāng)附子用量大于全方60%時，有加味參附湯1首方劑，用于治療“四肢逆冷，六脈沉絕”，用生附子，發(fā)揮回陽救逆、散里之寒的作用，入湯劑?！皽?，蕩之”力猛速效，對于危重癥患者療效確切，長時間煎煮也會降低附子的毒性?，F(xiàn)代研究表明在一定范圍內(nèi)附子回陽救逆的功效隨著劑量增大而增效，但也并非可無限制地增大，最大值為日劑量44.44 g左右[26]。方中常配伍甘草、人參起到“辛甘化合生陽氣”的增效作用和甘以緩毒的減毒作用。當(dāng)附子用量小于全方20%時，附子主要通過與他藥物配伍起到輔助治療作用以治療多種疾病。結(jié)合上述附子在配伍中所體現(xiàn)出的功效，可以發(fā)現(xiàn)“溫”是附子發(fā)揮作用的核心要點(diǎn)，或溫通以發(fā)散，或溫煦以療虛寒之疾，或溫補(bǔ)而助氣化，或溫行以逐血瘀。無論是發(fā)散、療虛寒之疾、助氣化還是逐血瘀都是附子溫補(bǔ)扶陽過程中的具體體現(xiàn)?！读挤健愤\(yùn)用附子無經(jīng)不達(dá)，走而不守的特點(diǎn)，發(fā)揮了小比例附子的核心作用，從而輔助方中其他藥物溫補(bǔ)各個經(jīng)脈臟腑。

綜上，陳自明用附子首先并非一味突出附子的大劑量應(yīng)用，而是通過調(diào)整附子在方劑中的比例緩和附子毒性，同時通過與其他藥物相互配伍發(fā)揮不同的治療作用。

3.3 送服特色 酒是《良方》中丸劑和散劑主要的送服媒介。《本草經(jīng)集注》[27]對酒的載錄為“明其性熱獨(dú)冠群物，藥家多須以行其勢”。《良方》中常用酒送服含附子方，以行藥勢，助藥力，增強(qiáng)附子“善走諸經(jīng)”之功效。然而現(xiàn)代研究表明，烏頭堿類物質(zhì)易溶于乙醇制劑，故而以酒送服含附子方常含有濃度較高的烏頭堿物質(zhì)，其毒性會比水送服的附子毒性高，應(yīng)減少以酒送服含附子的藥物[28]。但對于酒送服含附子方的療效問題缺少一定的研究，需要進(jìn)一步的探索。與姜棗同煎是煮散劑中常用的送服方式，既能增強(qiáng)藥物溫中散寒的作用，又能顧護(hù)脾胃，緩和附子的毒性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[29]。米粥送服可調(diào)和藥性同時借水谷之氣補(bǔ)養(yǎng)正氣，減輕毒副作用，體現(xiàn)“凡治病者，必須常顧胃氣”[30]。

3.4 重視炮制 《良方》“辨識修治藥物”中規(guī)定了附子的炮制方法為“用灰火炮裂，去皮、臍并用”。納入的方劑中除未明確標(biāo)明的方劑。生附子方為4首，主要應(yīng)用于湯劑，炮附子方為47首，主入丸散劑。這與仲景“丸散炮用，惟湯生用”的用藥原則相一致。生附子大辛大熱，有大毒，有破陰散寒、回陽救逆等功效，取用其迅猛、峻烈之性，主要用于霍亂陰陽不和、陽虛陰寒內(nèi)盛等衰微之證。炮附子毒性低，取其作用緩和，貴徐不貴驟，長于溫補(bǔ)之性，且炮附子質(zhì)地疏松，容易粉碎，便于丸散劑的制作，可見附子在臨床應(yīng)用中功效的發(fā)揮與其炮制與否息息相關(guān)[31-32]。

4 結(jié) 論

《良方》對附子的運(yùn)用十分精妙，創(chuàng)新理論，有常有變，用法不拘一格，且從配伍、用量、炮制、服藥方式多方面協(xié)調(diào)以發(fā)揮了附子的治療作用。與不同藥物的配伍可擴(kuò)大附子的主治功效；考究用量用法，調(diào)整附子在方中的劑量比重可發(fā)揮附子不同的功效；特定的炮制和送服方式能減毒增效；在準(zhǔn)確把握病證的基礎(chǔ)上善用、慎用附子，可以發(fā)揮最佳治療效果。總體上看，《良方》對附子的用法用量有了進(jìn)一步的發(fā)展，為現(xiàn)今附子在婦產(chǎn)科的臨床應(yīng)用提供了詳實(shí)的文獻(xiàn)資料，同時為相關(guān)疾病的治療提供了新的治療策略。