張瓊月，張夢潔，閆李婕，孫佳歡，李 燕

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

兒童過敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）又稱兒童變應(yīng)性鼻炎，是指以反復鼻塞、鼻癢、打噴嚏、流鼻涕為主癥的小兒臨床疾病，常伴眼癢、眼紅及眼腫脹等眼部癥狀[1]。該病是由IgE介導的發(fā)生在鼻黏膜上的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)性疾病[2]，是呼吸系統(tǒng)疾病之一，在中醫(yī)學中屬“鼻鼽”范疇。兒童AR發(fā)病主要與接觸過敏原有關(guān)，包括季節(jié)性過敏原（如花粉、艾蒿及豚草等）及常年性過敏原（如貓毛、狗毛及塵螨等）[3]。除上述鼻部及眼部癥狀纏綿難愈、反復發(fā)作外，臨床研究表明[4]兒童AR通常還伴有哮喘、濕疹、咳嗽及中耳炎等疾病。有研究[5]對3 560名AR患兒進行生活質(zhì)量調(diào)查后，發(fā)現(xiàn)AR在不同程度上影響患兒的健康和生活，且病情嚴重程度與生活質(zhì)量受影響程度成正相關(guān)。由于環(huán)境污染、遺傳[6]、免疫、飲食[7]等多種因素的影響，兒童AR發(fā)病率逐年上升，高達15.79%[8]，逐步成為我國及全世界需要面臨的兒童重大公共衛(wèi)生問題。兒童因其獨特的生理特點，故不能與成人AR中醫(yī)證型標準一概而論。目前研究多以全年齡段AR患者作為研究對象，針對兒童AR的研究相對較少，故兒童AR辨證標準尚未完全統(tǒng)一[9]，臨床研究可重復性也較差。本研究結(jié)合證素辨證理論，對中醫(yī)證型臨床研究文獻進行整理分析，運用數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，揭示兒童AR證型分布特點及證素組合規(guī)律，以期能提高臨床中辨證論治兒童AR的準確性。

1 資料與方法

1.1 文獻來源 檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫（WanFang）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）和中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）中建庫至2022年10月20日收錄的與兒童AR證型相關(guān)的臨床研究文獻。標題或關(guān)鍵詞或主題詞設(shè)定為“兒童”or“小兒”or“嬰幼兒”，“鼻鼽”or“過敏性鼻炎”or“變應(yīng)性鼻炎”，“證型”or“證候”or“辨證”or“證素”or“證”，采用Excel 2016軟件去除重復文獻。

1.2 納入標準 （1）以18歲以下兒童AR臨床研究人群作為研究對象；（2）納入文獻包括回顧性研究、成組病例分析等臨床研究；（3）有明確的診斷標準、納入標準和排除標準；（4）有明確的中醫(yī)證型；（5）同一臨床研究發(fā)表的文章，選擇時間最近的1篇。

1.3 排除標準 （1）研究對象合并他疾病；（2）綜述、專利類等文獻；（3）驗案或個案報道；（4）未明確診斷標準、納入標準及排除標準；（5）沒有明確中醫(yī)證型；（6）對特定證型進行研究治療；（7）重復發(fā)表。

1.4 資料處理 參考《中醫(yī)診斷學》[10]及《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第2部分：證候》[11]，名稱稍有不同，但含義相同的證型統(tǒng)一規(guī)范，如：肺熱熏蒸證、肺經(jīng)蘊熱證、肺經(jīng)伏熱證及肺經(jīng)郁熱證，統(tǒng)一為肺經(jīng)郁熱證。對兒童AR中醫(yī)證型的拆分和中醫(yī)證素的提取參考朱文鋒等[12]的證素內(nèi)容辨析，依據(jù)證型具體含義拆分為相應(yīng)的證素，例如：脾虛痰飲證應(yīng)分解為脾、氣虛、痰、飲，其中脾為病位證素其余三者均為病性證素；濕熱內(nèi)生證可分解為濕與熱，均為病性證素。

1.5 數(shù)據(jù)處理 采用Excel 2016軟件對所有數(shù)據(jù)進行整理，運用SPSS 25.0軟件對所得證素的頻數(shù)、頻率進行統(tǒng)計并進行和證素系統(tǒng)聚類分析，將數(shù)據(jù)導入SPSS Modeler 18.0軟件，利用Apriori算法對拆解后的中醫(yī)證素的關(guān)聯(lián)規(guī)則進行分析。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選結(jié)果 共檢索出4 146篇文獻。遵循納入標準、排除標準，初篩文獻全文經(jīng)閱讀后，最終納入21篇，匯總得到有效病例共計4 283例。

2.2 證型分布 納入文獻中共匯總證型22個，經(jīng)規(guī)范化處理后獲得15個證型。（見表1）

表1 兒童過敏性鼻炎證型分布

2.3 證素分布 對兒童AR證型進行中醫(yī)證素提取，共獲得證素15個，其中病位證素3個、病性證素12個。（見表2~3）

表2 兒童過敏性鼻炎病位證素分布

表3 兒童過敏性鼻炎病性證素分布

2.4 證素間關(guān)聯(lián)分析 運用SPSS Modeler 18.0軟件建立兒童AR證素關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖，以線條的顏色深淺粗細表示關(guān)聯(lián)程度。線條越深越粗，關(guān)聯(lián)越密切，線條越淺越細，關(guān)聯(lián)越稀疏。（見圖1）運用Apriori算法進行關(guān)聯(lián)分析，將最小支持度設(shè)置為5%，最小置信度設(shè)定為85%（支持度代表證素組合出現(xiàn)的頻率，置信度代表證素組合關(guān)聯(lián)規(guī)則的可靠性及預測強度），根據(jù)置信度的高低排序，具體證素組合的關(guān)聯(lián)度見表4。

圖1 兒童過敏性鼻炎證素關(guān)聯(lián)網(wǎng)絡(luò)圖

表4 兒童過敏性鼻炎證素關(guān)聯(lián)性分析

2.5 聚類分析 證素進行聚類分析表明，15個證素可分為三大類：（1）肺、寒、熱、風；（2）脾、氣虛、痰、飲、濕；（3）腎、陽虛、氣滯、血瘀、血熱、津傷。（見圖2）

圖2 兒童過敏性鼻炎證素聚類分析圖

3 討 論

兒童AR在中醫(yī)理論中被歸“小兒鼻鼽”的范疇，鼻鼽古代又稱鼽、鼽嚏等?！氨趋弊鳛椴∶惶岢鍪滓娪凇端貑枴っ}解篇》[13]：“陽明并于上……故頭痛、鼻鼽、腹腫也”。古今醫(yī)家對兒童AR的認識多從肺、脾、腎三臟探討，但在兒童AR證型分布上仍未完全統(tǒng)一。

由于小兒獨特的生理特征，兒童AR和成人存在一定差異。小兒生理特點為“稚陰稚陽”“五臟有余不足”“純陽”?！爸申幹申枴奔葱荷眢w嬌嫩、腠理疏松、脾胃薄弱等；“五臟有余不足”即指小兒心肝常有余、肺脾腎常不足；“純陽”即小兒為陽氣有余之體。小兒“稚陰稚陽”故易受邪氣，邪氣易留存，與成人鼻鼽相比，更容易反復發(fā)作，纏綿難愈；小兒“五臟有余不足”則肺脾腎不足，故小兒鼻鼽與肺脾腎病理聯(lián)系更為密切[14]；小兒為“純陽”之體，則陽氣有余，小兒鼻鼽更易從熱化。此外，徐榮謙根據(jù)“少陽學說”結(jié)合小兒純陽及稚陽的生理特點，認為小兒為少陽之體，提出小兒鼻鼽或因少陽寒溫同襲，或因小兒稚陽易感寒，又或因小兒純陽之體邪氣從熱化所致，最終使肺氣不利，氣滯于鼻竅而發(fā)鼻鼽[15]?？傊罕趋C型有其自身的特點。

中醫(yī)將疾病某一階段的病理本質(zhì)概括為“證”，認為診治疾病的中心環(huán)節(jié)是“辨證”。而辨證的基本要素即是“證素”，其是組成證型的最小單元?！氨孀C素”也是“辨證”的關(guān)鍵，且中醫(yī)辨證的實質(zhì)和基本規(guī)律也被證素辨證體系所體現(xiàn)[16]。證素一般被分為病性證素（風、寒、暑、濕、燥、火等）及病位證素（心、肝、肺、脾、腎等）。

本研究梳理了21篇臨床研究文獻，并對其中的兒童AR證型進行規(guī)范化處理及證素提取后，采用相應(yīng)的統(tǒng)計方法獲取兒童AR證素的分布規(guī)律。

研究結(jié)果表明，兒童AR證型分布前三位為肺虛感寒證（42.47%）、脾氣虛弱證（20.13%）和肺經(jīng)郁熱證（16.51%）。本研究共提取了15個證素。病位證素共3個，為肺、脾、腎，以肺（26.78%）占比最高，其次是脾（12.42%）。由此可見兒童AR主要病位在肺，隨著病情的發(fā)展和變化，可涉及脾、腎兩臟。病性證素共12個，為寒、熱、風、痰、飲、濕、氣滯、血瘀、血熱、津傷、氣虛、陽虛。病性證素分為實和虛兩類：實性證素有寒、熱、風、痰、濕等；虛性證素有陽虛和氣虛。兒童AR的證素組合較復雜，虛實證素之間常相互交雜，說明小兒臟腑嬌嫩，且肺脾腎常先天不足，易受邪氣侵襲，正虛與實邪交織，故兒童AR常虛實夾雜。根據(jù)證素關(guān)聯(lián)分析和網(wǎng)絡(luò)圖，肺、寒、氣虛這3個證素關(guān)系較為密切，以肺-寒的支持度和置信度最高。聚類分析結(jié)果顯示15個證素最終可歸為三類，病位證素肺和病性證素寒、熱、風為一類?！峨s病源流犀燭·卷二十三·鼻病源流》[17]曰：“鼻鼽者，鼻流清涕不止，由肺經(jīng)受寒而成也?！蓖羰軅髡J為小兒鼻鼽易感外風而發(fā)病，其病機主要為風束肺竅，且認為鼻鼽患兒體內(nèi)通常有久伏之風[18]，可見肺感寒受風均能導致鼻鼽。兒童AR與冷空氣刺激、過敏原等均密切相關(guān)，冬春季是該病高發(fā)季節(jié)，冬春季多風、寒，小兒稚陽易感寒。風乃百病之長為陽邪，夾寒邪犯肺。肺臟受邪，肺失宣肅或肺氣失濡養(yǎng)、溫煦之力，則鼻竅不利，故見鼻癢、鼻塞、打噴嚏等癥狀。風寒為病常見。除此之外，熱郁于肺也是重要的病因病機?！夺t(yī)碥·鼻》[19]曰：“常流清涕名鼻鼽，肺熱者，肺熱則氣盛，化水成清涕，其不為稠濁者，火性急速，隨化隨流，不及濁也?！笨梢姺螣峥芍卤侨魈?，小兒先天體屬“純陽”且陽常有余，故寒邪在小兒體內(nèi)易化熱，或小兒先天本脾常不足。后天又飲食不知自節(jié)，脾胃運化失調(diào)，使飲食積滯而化熱，熱聚于肺，肺熱則氣盛，化水液為涕?？梢妰和疉R初起階段病位在肺，雖因小兒先天肺不足，該病可因肺氣虛起病，但此階段仍以風、寒、熱此3種實邪致病為主。病位證素脾和病性證素氣虛、痰、飲、濕歸為第二類。脾作為僅次于肺的病變臟腑，運化一身水液，為肺金之母，為后天之本?！端貑枴び駲C真藏論篇》[13]云：“脾為孤臟，中央土以灌四傍……其不及，則令人九竅不通?！笨梢娖⒉患笆咕鸥[堵塞，而導致鼻鼽。或因肺病日久，子盜母氣，則脾氣虛；或因小兒先天脾常不足，脾氣易虛；或因小兒飲食不自控，偏食肉，生痰生濕，痰濕日久，導致脾氣虛。脾氣虛則無精微濡養(yǎng)九竅，故鼻竅不利，加之脾氣虛，運化水液無能，水和液聚為痰、飲、濕。脾為生痰之源，肺為貯痰之器，因此痰、飲、濕貯于肺，影響肺的氣機，致兩臟皆虛，且通過肺進一步聚集于鼻竅，故出現(xiàn)鼻塞、流涕、鼻黏膜蒼白、鼻甲腫脹等癥狀。隨著病情發(fā)展，由肺及脾，此階段病位主要在脾，也可肺、脾同病，虛實夾雜，或因氣虛生痰、濕、飲，或因痰、濕、飲致氣虛，但氣虛是鼻鼽病位在脾臟階段的核心證素。吳艷明[20]以益氣祛風化痰法治療小兒鼻鼽，其認為肺脾氣虛、風痰留存是該病的關(guān)鍵病機。熊磊認為兒童AR反復發(fā)作，與食積脾胃、脾氣虛失運、生痰生濕有關(guān)，治療應(yīng)消食消痰，臨床上常以萊菔子和蒼耳子相配治療兒童AR[21]。第三類為病位證素腎和病性證素陽虛、氣滯、血瘀、血熱、津傷。隨著病情的進展，脾失運化，后天不足，進而影響先天之本，加之小兒臟腑嬌嫩且腎常不足，故先天之陽易受影響，脾虛日久及腎或肺病日久母病及子，致腎陽虛。腎陽虛則不能溫化痰飲水濕。或小兒本先天不足，缺乏元陽稟賦，不能耐受邪氣，致腎陽虛，則脾陽不得溫煦。脾虛則不能生肺氣，肺、脾、腎三臟不足，因此機體水液代謝及氣機失常，故致小兒鼻鼽。正如清代醫(yī)家鄭欽安在《醫(yī)理真?zhèn)鳌り柼摪Y門問答》[22]中所言，“病后忽鼻流清涕不止……乃先天真陽之氣不足于上，而不能統(tǒng)攝在上之精液故也”。肺腎陽虛是該病的主要病機，且該病治療關(guān)鍵是溫補肺腎陽氣[23]。另外，氣滯、血瘀、血熱、津傷也可導致兒童AR。時隆棽等[24]認為鼻鼽與“痰瘀”相關(guān)，小兒稚陰未長，陰液易傷，陽亢易引起血熱，血溢脈外變?yōu)轲鲅?。瘀血阻礙氣血運行及津液輸布，易積聚成痰。痰瘀互結(jié)，留存于脈絡(luò)，致使鼻鼽遷延難愈。

綜上，兒童AR病因病機有自身的特點，故臨床上不能與成人AR一概而論?，F(xiàn)兒童AR證型尚未完全統(tǒng)一，為臨床診治帶來了困難，然患兒年齡尚小，臟氣清靈，易趨康復，早期正確的中醫(yī)治療，可使患兒受益。