皇甫浩靜，薄榮強，李 萍，莊 園，高玉營，丁 霞

（1.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700；2.北京中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，北京 100029）

肺癌（lung cancer）是常見的惡性腫瘤之一。我國肺癌發(fā)病率和死亡率逐年升高，嚴重威脅國民的生命健康[1]。目前肺癌的治療方法表現(xiàn)出多學科交融的特點[2]，中醫(yī)藥結合手術切除、化療、靶向治療等不同的治療方法在改善肺癌患者預后及生活質量等方面具有一定的優(yōu)勢[3-5]。近年來，多位名老中醫(yī)在辨治肺癌的過程中取得了顯著的臨床療效。對名老中醫(yī)辨治肺癌的有效醫(yī)案進行挖掘并總結名老中醫(yī)的共性證治規(guī)律有利于進一步提高中醫(yī)藥治療肺癌的療效。

真實世界研究（real world study，RWS）是對臨床常規(guī)產(chǎn)生的真實世界數(shù)據(jù)進行系統(tǒng)性收集，并進行分析的研究[6]。名老中醫(yī)在臨床實踐中記錄的中藥處方為真實世界研究的數(shù)據(jù)來源之一，但存在信息海量、數(shù)據(jù)模糊等問題[7]。復雜網(wǎng)絡是指將復雜系統(tǒng)內(nèi)部的元素抽象為節(jié)點，元素之間相互作用關系抽象為邊而形成的一個具有復雜連接關系的網(wǎng)絡[8]。運用復雜網(wǎng)絡分析有利于梳理中藥處方內(nèi)部的復雜關系，并揭示中醫(yī)藥組方配伍的隱含規(guī)律[9-10]。

名醫(yī)傳承平臺[11]（http://mingyi.bucm.edu.cn/）是依托于國家重點研發(fā)計劃項目“基于‘道術結合’思路與多元融合方法的名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承創(chuàng)新研究”，由北京中醫(yī)藥大學組織，中國科學院技術研究所協(xié)作共同搭建的一個集研究、傳承、推廣及應用一體化的服務平臺。平臺匯聚137家全國名老中醫(yī)工作室站，設立名醫(yī)醫(yī)案挖掘學習、名醫(yī)短視頻、名醫(yī)科普、名醫(yī)學術等內(nèi)容以全方位傳承名老中醫(yī)經(jīng)驗。本研究基于該平臺收集名老中醫(yī)辨治肺癌的中藥處方并進行挖掘分析，通過構建中藥復雜網(wǎng)絡探析名老中醫(yī)辨治肺癌的思路，旨在為指導中醫(yī)藥治療肺癌提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究源于國家重點研發(fā)計劃項目“道術結合”思路與多元融合方法的名老中醫(yī)經(jīng)驗傳承創(chuàng)新研究。在項目組納入研究的國醫(yī)大師、全國名中醫(yī)、全國師承指導導師中，基于名醫(yī)傳承平臺收集其辨治肺癌的有效醫(yī)案，提取醫(yī)案中的辨證分型及中藥處方。

1.2 納入標準 （1）患者經(jīng)病理檢查確診為肺癌的醫(yī)案；（2）經(jīng)名老中醫(yī)診斷為肺積、息賁等中醫(yī)病名的醫(yī)案；（3）患者就診診次超過3次的醫(yī)案。

1.3 排除標準 辨證分型缺失或首診中藥處方中藥記錄不全的醫(yī)案。

1.4 數(shù)據(jù)處理及分析 經(jīng)名醫(yī)傳承平臺導出醫(yī)案數(shù)據(jù)至Excel軟件，提取辨證分型及首診中藥處方數(shù)據(jù)，建立證型數(shù)據(jù)庫及中藥數(shù)據(jù)庫，多次核對保證數(shù)據(jù)的準確性。證型參考《中醫(yī)臨床診療術語》[12]，中藥參考2020年版《中華人民共和國藥典》、《中華本草》[13]、《中藥學》[14]、《全國中草藥匯編》[15]進行中藥名稱規(guī)范化處理及功效類別判定。運用Gephi 0.9.2構建名老中醫(yī)辨治肺癌的證型及中藥網(wǎng)絡，比較分析名老中醫(yī)辨治肺癌的共性特點。

2 結 果

經(jīng)篩選共納入6位名老中醫(yī)的1 056則醫(yī)案，其中高益民納入86則，羅玲納入122則，劉偉勝納入224則，劉尚義納入213則，王晞星納入109則，鄭衛(wèi)琴納入302則。

2.1 不同名老中醫(yī)辨治肺癌證型頻數(shù)統(tǒng)計 對6位名老中醫(yī)辨治肺癌的證型進行頻數(shù)統(tǒng)計，依據(jù)DONOHUE J C[16]提出的高頻詞低頻次界分公式獲得高頻證型。其中超過半數(shù)名老中醫(yī)判定一致的證型有氣陰兩虛證、痰瘀互結證及肺脾兩虛證。（見表1）

表1 名老中醫(yī)辨治肺癌高頻證型頻數(shù)統(tǒng)計

2.2 不同名老中醫(yī)辨治肺癌中藥頻數(shù)及功效類別統(tǒng)計 1 056份中藥處方中共計使用中藥357味，累計使用頻數(shù)16 118，對6位名老中醫(yī)的中藥處方進行中藥頻數(shù)統(tǒng)計，依據(jù)頻數(shù)由高到低排序，取排名前10位的藥物，并查閱其功效分類。（見表2）

2.3 基于Gephi 0.9.2構建名老中醫(yī)辨治肺癌的復雜網(wǎng)絡 運用Gephi 0.9.2構建6位名老中醫(yī)辨治肺癌的復雜網(wǎng)絡，網(wǎng)絡中一個節(jié)點代表一個證型或一味中藥，每個節(jié)點的度表示網(wǎng)絡中節(jié)點與節(jié)點之間鏈接關系的數(shù)量，鏈接的數(shù)量越多則度值越大，依據(jù)節(jié)點度值渲染節(jié)點，節(jié)點的度值越大，則圖中節(jié)點的面積越大，可知該節(jié)點在該網(wǎng)絡中的影響力越高。兩個相關聯(lián)的節(jié)點之間可形成一條邊，兩個節(jié)點共同出現(xiàn)的頻數(shù)為邊的權重，兩節(jié)點之間的連線越粗，則表示兩節(jié)點之間的關系越密切。由節(jié)點與邊共同構成一個復雜網(wǎng)絡圖，過濾節(jié)點時運用拓撲結構中的k-core、度范圍保留核心節(jié)點。

2.3.1 不同名老中醫(yī)辨治肺癌的共現(xiàn)證型復雜網(wǎng)絡構建 提取6位名老中醫(yī)醫(yī)案中的辨證分型，選擇至少有2位名老中醫(yī)判定一致的證型構建名老中醫(yī)辨治肺癌共現(xiàn)證型的復雜網(wǎng)絡，調(diào)整節(jié)點度值為4。（見圖1）

圖1 不同名老中醫(yī)辨治肺癌的證型復雜網(wǎng)絡圖

2.3.2 不同名老中醫(yī)辨治肺癌的共現(xiàn)中藥復雜網(wǎng)絡構建 提取6位名老中醫(yī)醫(yī)案中的中藥處方，設置k-core值等于6，構建6位名老中醫(yī)處方中共同出現(xiàn)的中藥復雜網(wǎng)絡。（見圖2）

圖2 不同名老中醫(yī)辨治肺癌的中藥復雜網(wǎng)絡圖

2.3.3 不同名老中醫(yī)治療肺癌的“證型-中藥”復雜網(wǎng)絡構建 高益民的證型節(jié)點包括氣陰兩虛、痰熱壅肺及氣滯血瘀，其中以氣陰兩虛、痰熱壅肺為主。兩證型用藥網(wǎng)絡中可見有多味相同的核心用藥，如黃芪、麥冬、白術、北沙參、白屈菜、陳皮、金蕎麥、甘草、紫杉等中藥，體現(xiàn)了益氣養(yǎng)陰、清熱化痰的治法。（見圖3）

圖3 高益民辨治肺癌“證型-中藥”復雜網(wǎng)絡（k-core 值=3）

羅玲的證型節(jié)點包括肺脾兩虛、痰瘀互結、氣滯血瘀、氣陰兩虛、痰熱壅肺、氣血虧虛及痰瘀毒結，其中以肺脾兩虛、痰瘀互結為主。核心用藥包括黨參、云芝、茯苓、砂仁、苦杏仁、法半夏、桔梗、陳皮、浙貝母等中藥，體現(xiàn)了以健脾益氣、補肺祛痰為主的治法。（見圖4）

圖4 羅玲辨治肺癌“證型-中藥”復雜網(wǎng)絡（k-core 值=5）

劉偉勝的證型節(jié)點包括痰瘀互結、氣陰兩虛及肺脾兩虛，其中以痰瘀互結、氣陰兩虛為主。核心用藥包括葦莖、桃仁、薏苡仁、冬瓜子、太子參、女貞子、紅芪、麥冬、五味子、薏苡仁、全蝎、蜈蚣、半枝蓮、白花蛇舌草等中藥，組方以千金葦莖湯合生脈散加減，體現(xiàn)了以化痰逐瘀、益氣養(yǎng)陰為主，兼以清熱解毒的治法。（見圖5）

圖5 劉偉勝辨治肺癌“證型-中藥”復雜網(wǎng)絡（k-core 值=3）

劉尚義的證型節(jié)點包括痰瘀互結、氣陰兩虛及氣血虧虛，其中以痰瘀互結為主。核心用藥包括鱉甲、莪術、葎草、冬凌草、貓爪草、葶藶子等，體現(xiàn)了以祛痰、逐瘀、散結為主的治法。（見圖6）

圖6 劉尚義辨治肺癌“證型-中藥”復雜網(wǎng)絡（k-core 值=3）

王晞星的核心證型節(jié)點包括肺脾兩虛、氣陰兩虛及氣滯血瘀，其中以肺脾兩虛、氣陰兩虛為主。核心用藥包括陳皮、麥冬、白術、黨參、炙甘草、茯苓、北沙參、五味子、黃芪、太子參、三葉青、清半夏、浙貝母、貓爪草等，體現(xiàn)了以補肺健脾、益氣養(yǎng)陰為主，兼清熱祛痰的治法。（見圖7）

圖7 王晞星辨治肺癌“證型-中藥”復雜網(wǎng)絡（k-core 值=3）

鄭衛(wèi)琴的核心證型節(jié)點包括痰瘀毒結、氣陰兩虛、肺脾兩虛、氣滯血瘀、氣血虧虛及痰瘀互結，其中以痰瘀毒結、氣陰兩虛、肺脾兩虛為主。核心用藥包括桔梗、貓爪草、龍葵、半枝蓮、紫杉、白花蛇舌草、排風藤、北沙參、太子參、麥冬、黃芪等，體現(xiàn)了以祛痰活血為主，兼益氣養(yǎng)陰的治法。（見圖8）

圖8 鄭衛(wèi)琴辨治肺癌“證型-中藥”復雜網(wǎng)絡（k-core 值=6）

3 討 論

肺癌屬中醫(yī)學“肺積”“息賁”等范疇，現(xiàn)中醫(yī)病名統(tǒng)稱為“肺癌病”。其病位主要在肺，發(fā)病內(nèi)因正氣虧虛、外邪乘虛而入，正虛邪盛是肺癌的基本病機，中醫(yī)治療以扶正祛邪為原則[17-18]。本研究運用復雜網(wǎng)絡的方法構建了6位名老中醫(yī)辨治肺癌的“證型-中藥”網(wǎng)絡。本研究通過比較分析，發(fā)現(xiàn)名老中醫(yī)辨治肺癌思路存在共性特點，據(jù)此歸納總結出其共性規(guī)律，從而為臨床中醫(yī)藥治療肺癌提供參考。

《肺癌中西醫(yī)結合診療專家共識》將肺癌中醫(yī)辨證分型分為肺郁痰瘀型、脾虛痰濕型、陰虛痰熱型、氣陰兩虛型及腎陽虧虛型5種[17]。本研究對納入研究的6位名老中醫(yī)辨證分型進行頻數(shù)統(tǒng)計，結果顯示名老中醫(yī)辨治肺癌的常見證型包括氣陰兩虛、肺脾兩虛、痰瘀互結、氣滯血瘀、痰熱壅肺、氣血虧虛、痰瘀毒結等27種證型。通過對比可知，本研究與專家共識在辨證分型方面有共同之處，同時也存在差異，如專家共識指出的腎陽虧虛證在本研究統(tǒng)計分析中未見?；诒狙芯繉?位名老中醫(yī)辨治肺癌的證型頻數(shù)統(tǒng)計結果，氣陰兩虛證是6位名老中醫(yī)辨治肺癌的共有證型，其次有超過3位名老中醫(yī)辨證時均含有肺脾兩虛證、痰瘀互結證。《素問·刺法論篇》曰：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”《醫(yī)宗必讀》亦云：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之?！眱烧呔鶑娬{(diào)了正氣虧虛在肺癌患者發(fā)病中的重要性。肺癌患者或因感受煙草、汽車尾氣等邪氣，或因飲食情志，或因素體易感[19]，常以正虛為發(fā)病基礎[17]。病程遷延日久邪氣盤踞人體則更耗正氣，邪氣長期襲肺，耗損肺津，日久津不能載氣，故導致肺氣虧虛，肺臟宣降功能失常，通調(diào)水道失司，氣津失于輸布，氣陰虧耗形成。如名老中醫(yī)周維順認為肺癌的發(fā)生與正氣虛損、邪毒內(nèi)侵關系密切，其中正虛多責之于氣虛、陰虛[20]。肺屬金，脾屬土，肺與脾為母子關系，肺病日久波及脾，故可形成肺脾兩虛之證。左明煥亦認為肺癌患者肺氣不足，“子盜母氣”累及脾臟，終可導致肺脾兩虛的形成[21]?！峨s病源流犀燭·積聚癥瘕痃癖痞源流》云：“邪積胸中，阻塞氣道，氣不宣通，為痰，為食，為血，皆得與正相搏，邪既勝，正不得而制之，遂結成形而有塊?！比梭w正虛不敵痰凝、血瘀等邪氣，導致痰瘀互結阻塞于氣道，使氣不得宣通，日漸形成有形積塊郁結體內(nèi)化熱而不消?！督饏T要略心典》言：“毒，邪氣蘊結不解之謂?！眹t(yī)大師周仲瑛亦認為在痰、瘀、熱邪氣的基礎上可形成癌毒，進一步釀生痰濁瘀血及郁熱，愈加耗傷氣陰[22]。由此可見，名老中醫(yī)辨治肺癌涉及正虛與邪實兩端，臨證時首先辨清虛實，以“正虛邪勝”為基本病機，在此基礎上，圍繞“氣陰兩虛、痰瘀互結、肺脾氣虛”等核心病機隨證論治。結果與共識中指出的肺癌治療以靈活運用“祛邪”與“扶正”為基本法則相一致[17]。

基于名老中醫(yī)辨證分型頻數(shù)統(tǒng)計結果，氣陰兩虛證、肺脾兩虛證及痰瘀互結證是6位名老中醫(yī)辨治肺癌的高頻共現(xiàn)證型。本研究通過統(tǒng)計6位名老中醫(yī)的用藥頻數(shù)并構建“證型-用藥”網(wǎng)絡發(fā)現(xiàn)，氣陰兩虛證的用藥網(wǎng)絡中，高益民常用白術、北沙參、黃芪、甘草、麥冬；羅玲常用麥冬、黃芪益氣養(yǎng)陰之品；劉偉勝常用麥冬、甘草、太子參、女貞子、紅芪；劉尚義常用黃精、桑椹、百合、鱉甲；王晞星常用麥冬、白術、黃芪、黨參、太子參、甘草、百合；鄭衛(wèi)琴常用黃芪、北沙參、麥冬、云芝、太子參。可見6位名老中醫(yī)在辨證論治肺癌時注重益氣健脾，潤養(yǎng)肺陰，具體用藥時尤以麥冬養(yǎng)陰、黃芪益氣。《本草正義》載：“麥冬其味大甘，膏脂濃郁，故專補胃陰，滋津液，本是甘藥補益之上品?！眲俦嬷畏伟r常以麥冬合五味子，兩者配伍可酸甘化陰生津，清潤肺金[23]。黃芪味甘性微溫，歸肺、脾經(jīng)，為補氣第一要藥。現(xiàn)代藥理學研究結果表明，黃芪的有效成分不僅可以提高免疫功能，而且具有抑制腫瘤生長的作用[24]。除上述提及的補虛類中藥外，氣陰兩虛證的用藥網(wǎng)絡中亦可見清熱藥。中醫(yī)學認為“存得一分陰液，便有一分生機”，而火熱之邪最易傷陰津[25]，故可使用清熱藥以達存陰生機之效。肺脾兩虛“證型-用藥”網(wǎng)絡中可見，羅玲常用黃芪、砂仁；劉偉勝常用太子參、甘草、紅芪；王晞星常用茯苓、陳皮、白術、黃芪；鄭衛(wèi)琴常用黃芪、太子參、雞內(nèi)金。其中黃芪的度值較高，亦提示黃芪是名老中醫(yī)辨治肺癌的核心用藥，如鄭衛(wèi)琴強調(diào)須以“扶土守中”為腫瘤治療基礎，常用黃芪、參類、白術等藥健運中州脾土[26]。同時，名老中醫(yī)辨治肺癌時不忘祛痰活血，在痰瘀互結“證型-用藥”網(wǎng)絡中，如劉偉勝常用桃仁、冬瓜子；劉尚義常用莪術、貓爪草；鄭衛(wèi)琴常用石見穿、貓爪草、桔梗、龍葵。肺為清虛之臟，狀如蜂巢，且居于高位，易受邪氣侵襲，導致肺失宣降、通調(diào)水道功能失司，日久痰瘀毒之邪氣相互膠結形成有形積塊，故名老中醫(yī)在扶助正氣的基礎上，也結合祛痰、活血等祛邪之法治療肺癌。劉嘉湘認為在肺癌的辨治中，扶正和祛邪是一對辯證關系，臨床運用攻法治療肺癌需注意辨清痰凝、毒聚、氣滯、血瘀，中病即止[27]。肺癌的發(fā)病以正虛為基礎，不應單用、久用攻法，總以扶正為主，佐以祛邪。正如《素問·六元正紀大論篇》所言：“大積大聚，其可犯也，衰其大半而止，過者死?！?/p>

4 小 結

本研究依托名醫(yī)傳承平臺收集6位名老中醫(yī)辨治肺癌的辨證分型與中藥處方數(shù)據(jù)，并通過構建每位名老中醫(yī)的“證型-用藥”復雜網(wǎng)絡，比較分析出名老中醫(yī)辨治肺癌的共性特點，總結出名老中醫(yī)辨治肺癌時以“正虛邪盛”為基本病機，以“氣陰兩虛、痰瘀互結、肺脾兩虛”為核心病機的治療思路。