王曉新，李玉玲，劉 慧，梁曉東

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種常見的慢性自身免疫性疾病，主要有持續(xù)炎癥、滑膜增生、血管新生、軟骨及骨破壞等病理變化[1]，可造成手、腕、膝對稱性疼痛和多關(guān)節(jié)腫脹等癥狀[2]。此外，RA還可累及關(guān)節(jié)外器官，導(dǎo)致間質(zhì)性肺病[3-4]、心血管疾病[5-6]和類風(fēng)濕小結(jié)[7]等疾病。RA發(fā)病率較高，全國約0.4%的人口受該疾病的影響[8]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，RA與遺傳、環(huán)境、免疫等多因素有關(guān)。目前西醫(yī)治療主要以非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、生物制劑等為主[9]，但存在副作用較大、價格較高等問題。

中醫(yī)治療遵循整體觀念、辨證論治，且治療效果好、安全性高、成本低，在治療RA過程具有一定的優(yōu)勢。RA屬于中醫(yī)“痹證”范疇?！秱摗酚涊d：“風(fēng)濕相搏，骨節(jié)疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風(fēng)不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之?！薄端貑枴ご谭ㄕ撈酚涊d：“正氣存內(nèi)，邪不可干?！薄端貑枴け哉撈酚涊d：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！北宰C的主要因素為機(jī)體正氣虧損，“風(fēng)、寒、濕”三種邪氣侵襲而發(fā)病。因此扶正、祛散風(fēng)寒濕邪為治療RA的重要方法。甘草附子湯能夠溫經(jīng)散寒，祛風(fēng)除濕，主要治療陽虛陰盛，病邪較深者。方中附子溫陽散寒止痛；桂枝祛風(fēng)通陽散寒，助附子溫陽散寒之力；白術(shù)健脾除濕，祛除機(jī)體濕邪；甘草重用，能緩和諸藥，使藥效緩緩發(fā)揮作用，并緩和附子峻猛之性；四味共用，扶正助陽，祛散風(fēng)寒濕邪。甘草附子湯是治療風(fēng)濕痹證的經(jīng)典方劑，尤其適用于類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎寒濕閉阻證，因此筆者對近年來甘草附子湯治療RA的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為甘草附子湯治療RA提供理論依據(jù)，并為進(jìn)一步闡明其藥理機(jī)制提供方向。

1 甘草附子湯化學(xué)成分

甘草附子湯化學(xué)成分復(fù)雜，闡明其化學(xué)物質(zhì)基礎(chǔ)研究是中藥復(fù)方現(xiàn)代化的重要途徑。甘草附子湯主要含有生物堿、黃酮、皂苷等多種化學(xué)成分。（見表1）高秋濤[10]使用50%的乙醇提取甘草附子湯中的化學(xué)成分，并采用高效液相色譜法（HPLC）進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)有26個色譜峰，確定甘草酸、甘草苷、香豆素等為質(zhì)量控制指標(biāo)。此外，高秋濤等[11-12]應(yīng)用HPLC法測定了甘草附子湯中甘草苷、香豆素、甘草酸和桂皮酸的含量，為其質(zhì)量控制提供科學(xué)依據(jù)。要曉靜[13]采用HPLC及電噴霧質(zhì)譜法在甘草附子湯中檢測到次烏頭堿（HA）、苯甲酰新烏頭原堿（BM）、苯甲酰烏頭原堿（BA）、苯甲酰次烏頭原堿（BH）等成分。闞鴻[14]采用UPLC-Q-TOF-MS法分析甘草附子湯的化學(xué)成分，共分析得到72種化合物，包括甘草素、異甘草素、甘草苷等13個黃酮類化合物，甘草酸等17個三萜皂苷，烏頭堿（AC）、新烏頭堿（MA）、HA、BH、BM、BA等25個生物堿，1個內(nèi)酯化合物為白術(shù)內(nèi)酯Ⅲ，以及4個酚酸類化合物。

表1 甘草附子湯化學(xué)成分

2 甘草附子湯治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的機(jī)制

RA病因病機(jī)復(fù)雜，遺傳、環(huán)境、腸道菌群等因素可影響RA的發(fā)生。在這些因素誘導(dǎo)下，自身蛋白瓜氨酸化，進(jìn)而刺激機(jī)體免疫應(yīng)答過度。免疫細(xì)胞、炎癥因子、基質(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）等浸潤于關(guān)節(jié)，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、骨破壞、滑膜增生等病變。目前研究發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛，減輕關(guān)節(jié)腫脹度，對RA具有一定的干預(yù)作用。甘草附子湯主要通過抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、抑制滑膜增生、抑制骨破壞、抑制血管新生、降低紅細(xì)胞沉降率（ESR）及C反應(yīng)蛋白（CRP）等機(jī)制發(fā)揮治療RA的作用。甘草附子湯治療RA機(jī)制見表2。

表2 甘草附子湯治療RA 機(jī)制

2.1 抗炎 炎癥因子水平與RA密切相關(guān)，機(jī)體過度免疫可引發(fā)炎癥。腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-1β（IL-1β）、IL-6等炎癥因子大量聚集在關(guān)節(jié)，可對關(guān)節(jié)、滑膜組織、骨細(xì)胞造成不同程度的損傷，故抑制炎癥因子表達(dá)是治療RA的重要手段。曹江山等[15]將68例RA患者分為兩組，分別用甘草附子湯和甲氨蝶呤治療2個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)甘草附子湯能夠降低RA患者血清IL-1、TNF-α水平，緩解關(guān)節(jié)腫脹及疼痛，有效率為72.4%（28/34）。李東薇等[16]研究表明，甘草附子湯能夠降低膠原誘導(dǎo)性關(guān)節(jié)炎（CIA）大鼠血清及關(guān)節(jié)液中TNF-α、IL-1β含量，增加IL-10含量，抑制炎癥反應(yīng)，改善大鼠足趾及膝關(guān)節(jié)腫脹。李寶麗等[17]研究發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯能夠降低CIA大鼠血清中IL-2、TNF-α表達(dá)，改善關(guān)節(jié)腫脹。蔡悅等[18]研究了甘草附子湯對佐劑型關(guān)節(jié)炎（AA）小鼠的治療作用，結(jié)果顯示，甘草附子湯能夠降低AA小鼠血清中TNF-α、IL-1β、IL-6水平，緩解AA小鼠足腫脹。黃順等[19]發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯能降低CIA大鼠血清及滑膜中的酸敏感離子通道3（ASIC3）、缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）水平，抑制炎癥反應(yīng)。此外，甘草附子湯能夠降低骨關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α含量，抑制炎癥反應(yīng)[20]。

2.2 抗氧化 在RA發(fā)展過程中，自由基等氧化應(yīng)激標(biāo)志物含量升高，使患者處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，造成氧化損傷。曲帥等[21]通過建立胸膜炎大鼠模型探究了甘草附子湯的抗急性炎癥機(jī)制，結(jié)果表明甘草附子湯能夠增加血清中超氧化物歧化酶（SOD）活性，降低大鼠血清中丙二醛（MDA）、NO及炎癥因子的含量，進(jìn)而發(fā)揮急性抗炎作用。辜學(xué)敏等[22]研究發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯能降低AA大鼠MDA、NO含量，恢復(fù)SOD、谷胱甘肽過氧化物酶（GSH-PX）活性，其可能是通過抗氧化發(fā)揮對AA大鼠的治療作用。

2.3 鎮(zhèn)痛 關(guān)節(jié)疼痛是RA的主要表現(xiàn)。大量的炎癥因子浸潤于滑膜及關(guān)節(jié)軟組織，侵蝕骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)局部疼痛、壞死，嚴(yán)重影響著患者活動，因此緩解關(guān)節(jié)及周身疼痛是至關(guān)重要的。甘草附子湯中生物堿等成分具有鎮(zhèn)痛、抑制炎癥的作用，可能通過抑制炎癥，減少骨破壞來緩解疼痛。靳荃等[23]通過扭體疼痛實驗和熱板疼痛實驗比較了甘草附子湯對小鼠疼痛模型和寒濕疼痛模型的止痛作用，結(jié)果顯示甘草附子湯對寒濕型疼痛小鼠的止痛作用較單純疼痛小鼠明顯，說明其更適合治療寒濕型關(guān)節(jié)炎。研究[24-25]表明甘草附子湯能明顯提高小鼠的痛閾值，減少小鼠醋酸扭體次數(shù)，表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛作用。

2.4 調(diào)節(jié)免疫 免疫系統(tǒng)紊亂是導(dǎo)致RA發(fā)生的重要原因之一。在環(huán)境、遺傳等因素的影響下，自身蛋白瓜氨酸化，機(jī)體免疫應(yīng)答過度，可導(dǎo)致免疫功能紊亂、免疫細(xì)胞亞群表達(dá)失衡，從而促進(jìn)RA發(fā)展。有研究[24-25]通過體外巨噬細(xì)胞實驗發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯能夠降低TNF-α、IL-1、IL-2的含量，具有一定的免疫抑制作用。李寶麗[26]研究表明，甘草附子湯能夠下調(diào)CIA大鼠滑膜中CD4+T、上調(diào)CD8+T細(xì)胞的表達(dá)，從而調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)。馮亞兵[27]研究發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯能夠降低RA患者抗環(huán)瓜氨酸肽抗體和類風(fēng)濕因子（RF）的水平。任慧[28]研究發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯能夠降低患者RF水平，緩解RA患者關(guān)節(jié)疼痛及腫脹。

2.5 抑制滑膜增生 滑膜增生是RA的重要病理特征?；ぴ錾纱龠M(jìn)炎癥因子、MMPs等產(chǎn)生，進(jìn)而破壞骨關(guān)節(jié)，加重炎癥反應(yīng)及血管新生，從而進(jìn)一步促進(jìn)滑膜增生，故抑制滑膜增生是治療RA的重要方法。蔡悅等[29]研究表明，甘草附子湯能夠升高AA小鼠滑膜成纖維細(xì)胞（FLS）中P53、P21的表達(dá)，降低TNF-α、Cyclin D1、增殖細(xì)胞核抗原（PCNA）蛋白表達(dá)，進(jìn)而通過抑制細(xì)胞增殖和促進(jìn)細(xì)胞凋亡來抑制FLS增殖。此外，過度增殖的FLS能夠產(chǎn)生MMPs，導(dǎo)致軟骨降解、骨破壞。甘草附子湯在抑制FLS增殖的同時，還能夠抑制滑膜組織中MMP-1、MMP-3蛋白表達(dá)，從而降低骨破壞[18]。

2.6 抑制血管新生 血管新生是RA的病理特征之一，滑膜增生釋放的血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）可促進(jìn)血管新生。大量的新生血管不僅為滑膜增生提供營養(yǎng)物質(zhì)，還會增加滑膜部位炎癥因子浸潤，促進(jìn)并維持血管新生，最終形成血管翳。因此，通過抑制血管新生緩解RA的發(fā)展是可行的。蔡悅等[30]探討了甘草附子湯治療AA小鼠的抗血管新生機(jī)制，發(fā)現(xiàn)甘草附子湯能夠減少滑膜中NF-κB、VEGF等蛋白的表達(dá)，抑制血管新生；此外，甘草附子湯抑制血管翳形成可能是通過降低大鼠滑膜中缺氧誘導(dǎo)因子-1α（HIF-1α）表達(dá)，進(jìn)而下調(diào)VEGF實現(xiàn)的[19]。研究發(fā)現(xiàn)，ERK信號通路與VEGF的表達(dá)密切相關(guān)[31]。甘草附子湯可能通過調(diào)控ERK信號通路，下調(diào)VEGF的表達(dá)，抑制血管新生[32]。

2.7 其他 在RA活動期間，隨著炎癥因子增多，ESR及CRP含量升高，故ESR與CRP是臨床診斷RA的重要指標(biāo)。研究發(fā)現(xiàn)，甘草附子湯能夠降低RA患者血清中的ESR[33]及CRP[34]水平，減輕患者關(guān)節(jié)疼痛[28]。

3 結(jié)論和展望

甘草附子湯主要活性成分有烏頭堿、苯甲酰烏頭堿、甘草苷、甘草酸等，主要通過抗炎、抗氧化、鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、抑制血管新生、抑制滑膜增生及抑制骨破壞等機(jī)制發(fā)揮治療作用。然而其化學(xué)成分及作用機(jī)制仍需要進(jìn)一步的研究。第一，化學(xué)成分分析更有助于闡明甘草附子湯的物質(zhì)基礎(chǔ)，但甘草附子湯中關(guān)于桂枝和白術(shù)化學(xué)成分的研究較少；第二，RA發(fā)生與機(jī)體過度免疫密切相關(guān)，但目前針對甘草附子湯治療RA的免疫機(jī)制研究相對較少；第三，類風(fēng)濕因子為臨床診斷RA的特異性指標(biāo)，但針對甘草附子湯作用于RA中特異性指標(biāo)的實驗研究較少。此外，分子靶點與信號通路研究成為闡明藥物機(jī)制的研究方向之一，這與中藥復(fù)方多成分、多靶點、多通路的特點一致。RA的發(fā)生與多個靶點和信號通路相關(guān)，探究甘草附子湯治療RA的信號通路更有利于闡明其作用機(jī)制，從而為甘草附子湯治療RA提供可靠的科學(xué)依據(jù)。