邰 耀，成永忠，陳奕歷，李潤民，陳雨欣，程大鵬，王 文，溫建民，蔣科衛(wèi)

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

拇外翻是一種常見的足部畸形，本病通常雙足發(fā)病，女性的發(fā)病率較高[1]，治療方法主要有非手術(shù)與手術(shù)兩種方法[2]。非手術(shù)方法可以使用拇外翻矯形器[3]、中醫(yī)針刺[4]等延緩病程進展，但無法徹底糾正拇外翻。被記錄的拇外翻手術(shù)方法有100多種，但多數(shù)都已淘汰。為了減輕患者的痛苦，減少并發(fā)癥，加快術(shù)后康復(fù)，微創(chuàng)治療拇外翻技術(shù)在國內(nèi)外應(yīng)用越來越多[5-6]。中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻手術(shù)確立于1993年，核心技術(shù)為術(shù)中的中醫(yī)手法整復(fù)與基于中醫(yī)傷科“裹簾”法的“8”字繃帶外固定技術(shù)。經(jīng)過近30年的研究發(fā)展與臨床實踐，該技術(shù)已形成一套具有完善理論基礎(chǔ)與臨床規(guī)范診療體系的技術(shù)[6]，療效也在多年的臨床應(yīng)用中得到確認[7-9]。與西醫(yī)的傳統(tǒng)開放手術(shù)及目前最新的第三代微創(chuàng)技術(shù)比較，中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻具有切口小、操作簡單、無需術(shù)中透視的優(yōu)點，而且“8”字繃帶外固定能替代螺釘、克氏針等內(nèi)固定。傳統(tǒng)克氏針固定具有較高的復(fù)發(fā)率[10]，而在第三代拇外翻微創(chuàng)技術(shù)的展望中，專家則提出截骨后使用部分螺紋克氏針固定可使手術(shù)操作更簡單，固定更牢靠[11]。拇外翻術(shù)后截骨端的背側(cè)移位是造成拇外翻術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、畸形復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移性跖骨痛等并發(fā)癥的重要原因[2，12]。而目前對微創(chuàng)拇外翻截骨術(shù)后“8”字繃帶與部分螺紋克氏針固定的直接比較仍是空白。故為比較兩種固定方式控制拇外翻微創(chuàng)截骨術(shù)后截骨端背側(cè)移位的效果，本試驗擬通過中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨技術(shù)將造模的尸體標(biāo)本固定后，再對前足分別軸向加壓并比較截骨端的背側(cè)移位，以期為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取9具自然解凍成人新鮮尸體標(biāo)本的雙下肢，共18足（北京市解剖協(xié)會提供）。遺體捐贈者年齡38～60（50.56±7.12）歲；男3例，年齡（46.33±7.64）歲；女6例，年齡（52.67±6.47）歲。所有標(biāo)本截骨區(qū)域皮膚完整；X線片示：第一跖趾關(guān)節(jié)對位良好，無明顯畸形，骨質(zhì)未見明顯異常，關(guān)節(jié)面平滑，關(guān)節(jié)間隙無狹窄。本研究經(jīng)中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院倫理委員會倫理審批通過（倫理批號:WJEC-KT-2022-040-P002）。

1.2 主要實驗設(shè)備 QLWH型紐扣式微型載荷傳感器（蚌埠啟勵傳感系統(tǒng)有限公司），NE-435型外接電源千斤頂（深圳藍貝爾機電科技有限公司），標(biāo)準中西醫(yī)結(jié)合拇外翻手術(shù)器械（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院）。

1.3 實驗設(shè)計 將9具尸體標(biāo)本的左足使用隨機數(shù)字表法分別分入實驗組或?qū)φ战M，右足自動分入另一組。對標(biāo)本進行中西醫(yī)結(jié)合拇外翻微創(chuàng)截骨術(shù)造模并分別固定后，以體質(zhì)量60 kg的成年人為標(biāo)準，對前足軸向加壓300、600、750 N以模擬成年人站立[13]及承受2.0、2.5倍行走力的情況，同時拍攝正、側(cè)位X片，測量對比不同軸向壓力下兩組截骨端背側(cè)移位情況。

1.4 實驗方法

1.4.1 標(biāo)本固定 首先將力學(xué)測量儀固定在操作臺上，并連接壓力傳感器，再將新鮮解凍2 h內(nèi)的小腿尸體標(biāo)本用克氏針交叉前后穿針固定在足的固定端，其中一根2.5 mm克氏針沿矢狀位平面垂直于脛骨軸線打透脛骨固定于儀器上，3根2.0 mm克氏針沿額狀面垂直于脛骨穿透脛腓骨雙骨固定于儀器上。（見圖1）

圖1 標(biāo)本的固定

1.4.2 造模方法 采用微創(chuàng)小切口截骨[6]治療拇外翻方法，在拇趾近節(jié)趾骨近端背外側(cè)切開皮膚、皮下組織直達趾骨，切口長0.5 cm。用小骨膜剝離器從遠端向近端分離關(guān)節(jié)囊，以便摩擦骨贅，從第1跖骨頭頸外側(cè)切開皮膚直達骨膜，切口0.5 cm，用削磨鉆從遠端向近端作一斜形截骨，截骨角度額狀面呈10°～15°，矢狀面呈5°左右，截骨完畢。同時拍X片記錄。

1.4.3 術(shù)后固定 （1）實驗組：采用“8”字繃帶固定，用4列繃帶卷成直徑約2 cm的圓形夾墊，放于第1趾蹼、第2趾蹼之間，將繃帶從第1趾蹼、第2趾蹼夾墊間通過踝關(guān)節(jié)作“8”字形包扎，將拇趾固定在內(nèi)翻位0°～5°，然后用粘膏從足背內(nèi)側(cè)通過第1趾蹼、第2趾蹼間，繞過足趾內(nèi)側(cè)到足背作“8”字形，加強拇趾內(nèi)翻位固定。

（2）對照組：使用兩根部分螺紋克氏針固定，一根垂直于截骨方向，一根沿第一跖骨頭軸線交叉穿透第一跖骨，固定后輕微晃動關(guān)節(jié)確定固定情況良好。（見圖2）

圖2 典型標(biāo)本的放射學(xué)圖像

1.4.4 結(jié)果評估 使用靜態(tài)加載器逐漸加壓模擬前足接受軸向載荷300、600、750 N的力時的狀態(tài)，每次加壓后拍攝側(cè)位X光片。將影像學(xué)圖像導(dǎo)入Digimizer 6.0軟件，記錄第一跖骨背側(cè)移位情況。移位定義為骨折端皮層背側(cè)邊界最高點和最低點的垂直高度。（見圖3）所有數(shù)據(jù)由兩位醫(yī)生測量并取平均值。

圖3 第一跖骨在600 N力作用下的背側(cè)位移

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 23.0軟件進行。計量資料若符合正態(tài)分布，采用“均數(shù)±標(biāo)準差”（±s）表示，采用t檢驗；計量資料不符合正態(tài)分布以“中位數(shù)（四分位數(shù)）”[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗，再使用廣義估計方程對數(shù)據(jù)進一步分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組位移情況比較 兩組位移隨著加壓增大，背側(cè)位移的中位數(shù)也逐漸增加，但不同壓力下組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表1）

表1 兩組位移情況比較 [M（P25，P75），mm]

2.2 交互效應(yīng)判斷 本研究進一步使用廣義估計方程分析研究在兩種固定方式下，縱向加壓對截骨端背側(cè)移位的影響。模型效應(yīng)檢驗（見表2）顯示組別與加壓次序間的交互效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=3.751，P=0.290），因此將此交互效應(yīng)項移除后重新分析。

表2 模型效應(yīng)檢驗結(jié)果

2.3 主效應(yīng)分析

2.3.1 參數(shù)估計 各個時間點與第一次測量比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。如加壓750 N時截骨端背側(cè)移位比加壓300 N時的背側(cè)移位高1.050 mm，加壓600 N時截骨端背側(cè)移位比加壓300 N時高0.485 mm。實驗組截骨端背側(cè)平均位移比對照組的平均位移高0.081 mm，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.117）。（見表3）

表3 參數(shù)估計

2.3.2 成對比較 隨著加壓增加，背側(cè)位移逐漸增大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。（見表4）結(jié)果與“參數(shù)估計”結(jié)果一致。

表4 成對比較

2.4 結(jié)果分析 兩組標(biāo)本隨著足部負重的增加，截骨端背側(cè)移位趨勢大致相同，且兩種固定方式在受到不同軸向壓力時截骨端背側(cè)移位的差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組截骨端平均背側(cè)位移比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.117＞0.05）。兩種固定方式都能有效限制截骨端的背側(cè)移位，且固定效果相近。（見圖4）

圖4 兩組位移情況

3 討 論

盡管臨床上有多種截骨術(shù)式用來矯正拇外翻畸形，但微創(chuàng)手術(shù)是未來發(fā)展的趨勢，而微創(chuàng)手術(shù)后選擇哪種固定方式能在達到穩(wěn)定固定的同時又減少對患者的創(chuàng)傷是臨床醫(yī)生面臨的問題。根據(jù)術(shù)式及患者具體情況不同，所選取的固定方式也有所差異。

傳統(tǒng)的克氏針固定存在復(fù)發(fā)率較高等問題[10]。2022年微創(chuàng)拇外翻技術(shù)規(guī)范專家共識[13]指出，第三代微創(chuàng)手術(shù)中常用的固定方式為金屬空心釘、可吸收螺釘與插入式鋼板固定，指南也推薦使用全螺紋螺釘增加髓內(nèi)穩(wěn)定性。專家對第三代微創(chuàng)技術(shù)的展望也提出使用部分螺紋克氏針可加強術(shù)后固定。

“8”字繃帶固定是中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)治療拇外翻的核心技術(shù)之一，源自中醫(yī)傷科中的“裹簾法”外固定。白布繃帶為固定材料，質(zhì)地柔軟，契合骨折“彈性固定準則”，也與中醫(yī)骨傷科學(xué)中“筋骨并重”“動靜結(jié)合”的理念相合[6]。其中筋骨并重指“8”字繃帶包扎注重第一跖趾關(guān)節(jié)附近的肌肉、韌帶、肌腱的動態(tài)平衡，通過繃帶與分趾墊外固定的約束與肌肉、肌腱等軟組織起到的“夾板”作用，并與截骨端的摩擦力共同維持截骨端的穩(wěn)定，從而糾正導(dǎo)致拇外翻術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生之“骨錯縫、筋出槽”的動力機制[14]。

拇外翻截骨術(shù)后站立時截骨端受到的最大應(yīng)力在截骨端的背外側(cè)[10]，如果固定失效，截骨斷端會受應(yīng)力向背側(cè)移位[15]。這種應(yīng)力可能使外側(cè)跖骨頭塌陷，導(dǎo)致前足受力改變，出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性跖骨痛，甚至畸形愈合、骨不連等[16]，最終導(dǎo)致手術(shù)失敗。因此拇外翻手術(shù)后的固定以防止截骨端背側(cè)移位是非常重要的，前足受到軸向壓力后截骨端的背側(cè)移位可較好反映截骨端的穩(wěn)定性。

故本研究在結(jié)合指南及專家推薦的基礎(chǔ)上，對比中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨特色“8”字繃帶外固定與部分螺紋克氏針內(nèi)固定控制截骨端背側(cè)移位的效果。盡管以往的研究使用了X線片結(jié)果[10]和臨床評估評分[17]等方法評估治療拇外翻術(shù)后的療效，并采用有限元研究模擬了第一跖骨的局部應(yīng)力和位移[15]，但直接比較“8”字繃帶與其他固定方式的研究，以及部分螺紋克氏針在微創(chuàng)截骨術(shù)后固定的應(yīng)用仍存在空白。本研究針對此，在新鮮尸體標(biāo)本上進行中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨術(shù)造模后，分別使用“8”字繃帶及部分螺紋克氏針固定，測量前足受到3種逐漸加大的軸向載荷下第一跖骨截骨端背側(cè)的位移來評估兩種固定方式限制截骨端背側(cè)移位的效果。GUO J C等[18]研究表明，術(shù)后在施加270 N的負重力時足底位移為0.581 mm。本研究中實驗組和對照組在300 N力載荷下的位移分別為[0.498（0.290，0.902）]mm和[0.377（0.134，0.646）]mm，結(jié)果與有限元分析的結(jié)果接近，因此研究結(jié)果與模擬結(jié)果相符合，可以在臨床運用時參考。

兩組截骨端背側(cè)移位比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明部分螺紋克氏針固定與“8”字繃帶固定效果相似。而隨著加壓增大，相對位移增大，在600 N和750 N的載荷下分別模擬術(shù)后前足接受2.0和2.5倍的步行力情況時，實驗組位移分別為[1.308（0.433，0.801）]、[2.201（1.031，2.515）] mm，而對照組位移分別為[1.597（0.546，2.238）]、[1.911（0.893，2.801）] mm。前期研究表明，“8”字繃帶的彈性固定[19]下截骨端骨折愈合過程屬于骨折間接愈合。在彈性固定下，軟骨組織轉(zhuǎn)變?yōu)楣墙M織，骨橋連接形成，骨折端的微動可以進一步促進骨痂的形成與鈣化，最終達成骨折愈合。這個愈合過程不但允許截骨端有微動，并且可控的微動反而可以促進骨折愈合，只有大于2.0 mm的微動才會對骨折有害[20]。本研究中兩組固定方式在受到750 N載荷下的平均相對位移均小于2.0 mm，表明中西醫(yī)結(jié)合微創(chuàng)截骨術(shù)后“8”字繃帶與部分螺紋克氏針固定在受到壓力的情況下限制截骨端背側(cè)移位的效果接近，都可以維持骨折愈合所需要的環(huán)境，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究表明“8”字繃帶外固定與部分螺紋克氏針內(nèi)固定在限制截骨端背側(cè)移位方面能取到相似的固定效果。但“8”字繃帶外固定作為一種安全簡便易操作的固定方式，簡單培訓(xùn)后即可完成固定與更換操作。外固定的可置換性也降低了因固定不當(dāng)可能造成的不良后果，避免了二次手術(shù)的痛苦與創(chuàng)傷，縮短了患者的恢復(fù)時間[21]。臨床中還可以根據(jù)X線片復(fù)查結(jié)果，對截骨端進行手法整復(fù)后再施加固定以達到更好的恢復(fù)效果。值得注意的是，有研究[22]認為拇外翻患者在2周后開始進行足跟行走會有利于恢復(fù)。這切合“8”字繃帶固定中中醫(yī)傷科“動靜結(jié)合”“彈性固定”的設(shè)計理念?！?”字繃帶固定適合早期下地運動及功能鍛煉，可通過“彈性固定”下的骨折端微動促進骨折愈合及患者功能恢復(fù)[23]。患者早期負重活動后需要在醫(yī)生幫助下及時更換外固定并復(fù)查，以避免外固定失效。這樣可能會延長住院時間，但可避免外固定或其他剛性固定帶來的創(chuàng)傷及二次手術(shù)的風(fēng)險。

受限于材料的限制，本研究未選取拇外翻患者的足作為樣本，無法反映拇外翻患者的情況。本研究觀察了背側(cè)移位這一指標(biāo)，后續(xù)的研究應(yīng)使用拇外翻患者的足部標(biāo)本，觀察更多的指標(biāo)以更全面的證明“8”字繃帶外固定方式的穩(wěn)定性。

4 結(jié) 論

“8”字繃帶外固定與部分螺紋克氏針內(nèi)固定在控制中西醫(yī)結(jié)合拇外翻截骨術(shù)后截骨端背側(cè)移位方面有相近的固定效果，故推薦在臨床中使用。