李成武，劉 靜，周尚昆，包銀蘭，胡愛華，王 穎，王嘉玉

（中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院，北京 100102）

功能性淚溢指淚道無器質(zhì)性病變，淚道沖洗通暢，淚液不能流入鼻腔而溢出眼瞼之外的眼病[1]。功能性淚溢屬于中醫(yī)學(xué)之“流淚癥”的范疇，中醫(yī)學(xué)將“流淚癥”分為冷淚和熱淚兩種，而本病與冷淚更為相似。功能性淚溢是一種常見的眼病，老年人居多，由于無法明確病因，目前尚無確切的治療方法，可試用硫酸鋅及腎上腺素溶液點眼以收縮淚囊黏膜[1]，但本病很難根治。本研究采用止淚補肝散加減口服的方法治療功能性淚溢取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)眼科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中冷淚診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）淚液清稀，重者時時頻流，輕者時作時止，入冬或遇風(fēng)劇增。（2）其淚竅無異常，按壓睛明穴，無黏液溢出。（3）沖洗淚道不暢或不通，但無黏液外溢。

1.1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)眼科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中肝腎虧損證、氣血兩虛證、肝虛脾虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)：無時淚下，溢淚清稀，視物模糊，不耐久視，頭暈耳鳴，神疲乏力，舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。

1.1.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實用淚器病學(xué)》[3]中功能性淚溢診斷標(biāo)準(zhǔn)：淚道沖洗通暢而有淚溢，無淚道、淚腺等器質(zhì)性疾病，無下瞼下垂、瞼外翻、瞼內(nèi)翻、倒睫等眼瞼疾病，無眼部其他組織陽性體征。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）年齡18歲以上；（2）符合上述中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)、冷淚診斷標(biāo)準(zhǔn)和功能性淚溢診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）意識清楚，一般狀況良好；（4）簽署知情同意書，自愿參與本試驗者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 淚液生成過多者；角膜病、結(jié)膜病、白內(nèi)障、青光眼、葡萄膜炎、甲亢等全身疾病引起流淚者；合并有嚴(yán)重器官損害或嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙及失語、表達(dá)能力異常、嚴(yán)重精神障礙患者；孕婦及哺乳期者。

1.4 剔除、脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，影響療效和安全性判定；臨床資料不全；治療中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，終止治療；治療中出現(xiàn)其它疾病，影響本病治療。

1.5 研究對象 選取2021年1月至2021年12月中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院眼科門診患者中功能性淚溢患者90例，按隨機數(shù)字表法分為治療組45例和對照組45例。本研究通過本院倫理委員會審查（批件號：WJYY2020-25）。

1.6 治療方法

1.6.1 治療組 予中藥湯劑止淚補肝散加減口服。藥物組成：白蒺藜10 g，當(dāng)歸10 g，熟地黃10 g，川芎10 g，白芍10 g，木賊10 g，夏枯草10 g，黃芪20 g，麩炒白術(shù)20 g，防風(fēng)10 g。視物模糊、頭暈耳鳴者，加山藥10 g，枸杞子10 g；不耐久視、神疲乏力者加黨參10 g，赤芍10 g。所有飲片由北京康美藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，由中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院中藥房代煎。水煎服，1劑/d，分2次口服。治療30 d，隨訪時間30 d。

1.6.2 對照組 予復(fù)方硫酸鋅滴眼液（湖北遠(yuǎn)大天天明制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20067961）點眼，1滴/次，4次/d。治療30 d，隨訪時間30 d。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 流淚頻率 參照Munk分級[4]。0級：無溢淚；Ⅰ級：偶爾淚溢，每天擦拭淚水2次；Ⅱ級：每天擦拭淚水3～4次；Ⅲ級：每天擦拭淚水5～10次；Ⅳ級：每天擦淚10次以上，但無持續(xù)性淚溢；Ⅴ級：持續(xù)性流淚。

1.7.2 淚河高度 采用德國Zeiss公司Cirrus HD-OCT-4000型光相干斷層掃描儀，光源1 310 nm近紅外光，掃描范圍橫向10 mm，縱向10 mm。選擇單線掃描模式和高分辨率模式，掃描線調(diào)節(jié)到垂直角膜中央下方淚河處，當(dāng)屏幕出現(xiàn)清晰圖像時囑被檢查者瞬目，圖像穩(wěn)定后獲取，連續(xù)掃描3次，保存圖片。將保存圖片用ImageJ 1.46圖像處理程序處理分別測量淚河高度，測量3次，取平均值[5]。

1.7.3 中醫(yī)證候評分 以流淚為主癥，視物模糊、不耐久視、頭暈、耳鳴、神疲乏力為次癥，程度分別以無、輕、中、重加以區(qū)分。依照重、中、輕、無，主癥分別記9、6、3、0分，輕癥分別記3、2、1、0分。

1.7.4 不良反應(yīng) 治療30 d結(jié)束時、治療后30 d隨訪時分別采用不良反應(yīng)癥狀量表（TESS）[6]評價兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，得分越高表示不良反應(yīng)越嚴(yán)重。

1.8 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]中冷淚的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：溢淚終止。好轉(zhuǎn)：冷淚溢出減少。未愈：冷淚不止。總有效率=（治愈眼數(shù)+好轉(zhuǎn)眼數(shù)）/總眼數(shù)×100%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料符合正態(tài)分布且方差齊，以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內(nèi)干預(yù)前后比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用Ridit分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 90例（158眼）功能性淚溢患者中，男28例（52眼），女62例（106眼）；年齡40～76（64.21±5.32）歲；病程1～60（6.56±1.24）個月。治療組45例（82眼），對照組45例（76眼），兩組性別、年齡、病程如表1所示，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者療效比較 治療組患者總有效率為79.27%（65/82），對照組患者總有效率為38.16%（29/76），采用Ridit分析，治療組的療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)義（P＜0.01）。（見表2）

表2 兩組患者療效比較 [眼（%）]

2.3 兩組患者流淚頻率Munk分級比較 治療前兩組患者M(jìn)unk分級值近似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-0.176，P=0.821）。治療后兩組患者的Munk分級值均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（治療組Z=-4.362，P=0.000）；對照組Z=-2.673，P=0.004）。治療后治療組患者的Munk分級值低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-4.364，P=0.000）。（見表3）

表3 兩組患者流淚頻率Munk 分級比較 [眼（%）]

2.4 兩組患者淚河高度比較 治療前兩組患者淚河高度近似，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者的淚河高度均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；治療后治療組患者的淚河高度低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者淚河高度測量結(jié)果比較 （±s，μm）

表4 兩組患者淚河高度測量結(jié)果比較 （±s，μm）

淚河高度治療前 治療后治療組 82 658.24±30.17 382.46±20.91 -8.763 0.018對照組 76 644.37±26.72 492.98±24.38 -18.724 0.041 t-28.473 -4.547 P 0.162 0.007組別 n t P

2.5 兩組患者中醫(yī)證候評分比較 治療前兩組患者中醫(yī)證候各項評分和總評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組患者治療后中醫(yī)證候各項評分和總評分均較治療前降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；對照組患者治療后中醫(yī)證候各項評分和總評分與治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后兩組患者耳鳴評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后兩組患者流淚、視物模糊、不耐久視、頭暈、神疲乏力及總評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。（見表5）

表5 兩組患者中醫(yī)證候評分結(jié)果比較 （±s，分）

表5 兩組患者中醫(yī)證候評分結(jié)果比較 （±s，分）

治療前組間比較 治療前后組內(nèi)比較 治療后組間比較t P t P t P流淚 治療組 45 7.65±1.22 3.47±0.33 0.328 0.464 -5.621 0.000 -6.209 0.000對照組 45 7.29±1.30 6.83±1.25 -0.347 0.472視物模糊 治療組 45 2.13±0.21 1.14±0.10 0.498 0.236 -4.009 0.003 -3.008 0.002對照組 45 2.05±0.20 1.98±0.18 -0.538 0.663不耐久視 治療組 45 2.42±0.42 1.21±0.32 0.587 0.376 -3.574 0.005 -3.372 0.005對照組 45 2.51±0.38 2.47±0.36 -0.451 0.542頭暈 治療組 45 1.89±0.18 1.02±0.23 0.219 0.198 -3.843 0.003 -4.149 0.003對照組 45 1.92±0.19 1.86±0.16 -0.682 0.692耳鳴 治療組 45 1.25±0.32 1.16±0.14 0.476 0.385 -0.879 0.652 -0.354 0.821對照組 45 1.32±0.18 1.30±0.15 -0.321 0.874神疲乏力 治療組 45 2.42±0.23 1.32±0.15 0.732 0.572 -3.874 0.005 -3.763 0.006對照組 45 2.38±0.27 2.20±0.23 -0.588 0.769總評分 治療組 45 17.76±3.56 9.32±2.78 0.764 0.597 -3.874 0.000 -4.974 0.000對照組 45 17.47±3.87 16.64±3.42 -0.997 0.673指標(biāo) 組別 n 治療前 治療后

2.6 兩組不良反應(yīng)TESS評分比較 治療結(jié)束時及治療結(jié)束后30 d隨訪時兩組的不良反應(yīng)TESS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。兩組治療結(jié)束后30 d隨訪時不良反應(yīng)TESS評分均低于治療結(jié)束時，差異均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者TESS 評分結(jié)果比較 （±s，分）

表6 兩組患者TESS 評分結(jié)果比較 （±s，分）

TESS評分治療結(jié)束時 隨訪時治療組 45 18.22±3.13 6.45±1.90 -13.968 0.016對照組 45 17.38±2.74 6.99±2.39 -14.683 0.042 t -2.542 1.492 P 0.523 0.381組別 n t P

3 討 論

功能性淚溢主要原因是眼輪匝肌松弛，淚液泵作用減弱或消失，淚液排出障礙，出現(xiàn)淚溢[1]。研究[5]顯示，淚河高度與淚溢頻次和癥狀程度具有相關(guān)性，淚河越高淚溢癥狀程度越重。結(jié)膜松弛癥可能為一部分功能性淚溢的病因，謝晶等[7]運用部分結(jié)膜切除術(shù)治療結(jié)膜松弛癥性溢淚27眼，所有病例術(shù)后第1天淚溢緩解，該方法僅適合結(jié)膜松弛癥導(dǎo)致的淚溢。胥利平等[8]運用淚腺注射A型肉毒毒素（BTXA）抑制淚液分泌，作為一種新的治療或緩解流淚或溢淚癥狀的方法，具有操作簡單、療效確切、可重復(fù)治療、無不可逆的并發(fā)癥等特點，為許多難治性流淚或溢淚的患者提供一種可選擇的治療方案。但隨著藥效的減弱，該方法有一定的復(fù)發(fā)性。據(jù)《中華人民共和國藥典》[9]記載，硫酸鋅具有消炎、收斂的作用，能夠改善微循環(huán)，增強毛細(xì)血管彈性及通透性，加速新陳代謝，消除充血及出血體征。硫酸鋅滴眼液是眼科常用的消炎藥物，有收斂和抗菌的作用[10]?！堆劭茖W(xué)》教材[1]推薦功能性淚溢可試用硫酸鋅滴眼液，故本研究以硫酸鋅滴眼液點眼作為對照組干預(yù)措施。

冷淚以目無赤痛翳障而經(jīng)常流淚，淚水清稀且冷為主要表現(xiàn)，古有充風(fēng)淚出、風(fēng)沖泣下、迎風(fēng)灑淚癥、迎風(fēng)冷淚、無時冷淚等記載[11]。冷淚癥是一種常見病，相當(dāng)于淚道不通或不暢，以及淚道功能不全引起的溢淚。受冷風(fēng)刺激后面部和眼眶周圍的皮膚和肌肉發(fā)生收縮，本已狹窄的淚道受到擠壓，阻礙淚液由鼻腔排出而溢出眼瞼外出現(xiàn)淚溢。古籍中流淚有“熱淚”“冷淚”之分，而在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，流淚可分為淚道阻塞性流淚與功能性流淚，而對功能性流淚較適宜中藥調(diào)理治療[12]。

中醫(yī)眼科學(xué)認(rèn)為本病一般由臟腑氣血虧虛、淚液失攝所致，與肝、脾二臟關(guān)系最為密切。首先，淚與肝臟關(guān)系密切?！端貑枴ば魑鍤馄酚涊d“五臟化液……肝為淚”[13]。眼科專著《銀海精微·迎風(fēng)灑淚癥》明確指出“淚為肝之液”[7]。又因“肝開竅于目”，肝血虧虛，風(fēng)邪乘虛外引，故淚竅失養(yǎng)而不密?！躲y海精微·迎風(fēng)灑淚癥》載：“迎風(fēng)灑淚者何也？曰：肝之虛也，是亦腦冷，迎風(fēng)淚遂出，拭卻還生，夏月即少，冬月即多。后若經(jīng)二三年間，不以冬夏皆有，此疾乃淚通于肝，肝屬木，目乃肝之外候，為肝虛風(fēng)動則淚流，故迎風(fēng)淚出，即服補肝散治冷淚。”[7]《銀海精微·充風(fēng)淚出癥》亦載：“充風(fēng)淚出者，癥非一也，有腎虛不生肝木，肝經(jīng)受風(fēng)而虛損，故木動也，迎風(fēng)而淚出也，肝經(jīng)虛者，宜服止淚補肝散之?！盵7]故無論是迎風(fēng)灑淚、充風(fēng)淚出，還是無時冷淚，均與肝虛有關(guān)，只是病程和程度的差別。其次，脾虛而又肝可乘之，可使目溢加重?！躲y海精微·充風(fēng)淚出癥》載：“脾屬土曰肉輪，在眼為上下胞瞼?！盵7]脾為肉輪，脾氣虛則致眼輪匝肌收縮無力，使肝氣乘之，脾氣更虛，加之年老肝腎虧虛，精血不足，則不能溫煦脾陽，必致眼中淚道收縮無力，同時影響脾主運化的功能，致收攝功能失調(diào)，風(fēng)邪外引而淚出[14]。

張彩霞等[15]以止淚補肝湯加減治療淚道通暢或淚道狹窄之冷淚癥，總有效率達(dá)92.3%（144/156），說明止淚補肝散治療冷淚癥有一定療效。但是，該研究以患者感受作為療效判定標(biāo)準(zhǔn)，存在一定主觀性。董月等[16]以自擬止淚湯治療功能性淚溢，以補益肝腎、益氣養(yǎng)血、收斂止淚為治法取得一定療效，但療效評價指標(biāo)僅以淚溢終止、淚溢減少、淚溢不止分類，較為粗略。尚彤等[17]以益氣養(yǎng)血法針刺治療功能性淚溢，療效尚可，但為個案報道。本研究在止淚補肝散基礎(chǔ)上加入益氣健脾、固表止淚之玉屏風(fēng)散[18]。方中黃芪補氣固表實衛(wèi)；白術(shù)健脾助黃芪補氣之功；防風(fēng)走表而散風(fēng)邪，合黃芪、白術(shù)以益氣祛邪。且黃芪得防風(fēng)，固表而不致留邪；防風(fēng)得黃芪，祛邪而不傷正，有補中寓疏，散中寓補之意?，F(xiàn)代研究[19]表明玉屏風(fēng)散具有調(diào)節(jié)免疫、抗感染、抗衰老等作用。川芎、當(dāng)歸、白芍藥、熟地黃補養(yǎng)肝血，調(diào)氣和營；木賊、防風(fēng)、夏枯草清泄肝火，祛風(fēng)止淚；白蒺藜平肝解郁，活血祛風(fēng)明目。全方共奏益氣健脾、養(yǎng)血補肝、祛風(fēng)止淚的功效。

功能性淚溢的主要臨床表現(xiàn)為流淚，客觀體征較少，觀察指標(biāo)難以客觀評價。據(jù)報道，以流淚頻率作為觀察指標(biāo)較為普遍。張友誼等[20]采用Munk分級作為流淚頻率指標(biāo)研究董氏奇穴治療淚道功能不全，該指標(biāo)適合量化分級，相對客觀。程勉征等[5]采用OCT（光學(xué)相干斷層掃描）測量下淚河高度作為淚溢分級的觀察指標(biāo)，該指標(biāo)更加具有客觀性。中醫(yī)藥臨床療效與優(yōu)勢不僅僅是改善主要癥狀，而且強調(diào)整體性，在改善主要癥狀的同時改善全身證候，因此，本研究擬定了中醫(yī)證候評分。本研究結(jié)果顯示，對照組使用硫酸鋅滴眼液后能減少流淚頻率和淚河高度，可能與硫酸鋅滴眼液改善局部毛細(xì)血管及淚道肌肉的收縮功能、減輕組織水腫有關(guān)。但是，該治療對患者流淚以外的中醫(yī)證候改善不明顯。治療組患者治療后流淚頻率的Munk分級降低，說明止淚補肝散加減能減少功能性淚溢的流淚頻次。治療組患者淚河高度降低，說明淚溢減輕可能的原因是改善了淚道排出淚液的功能，及時通過淚道排出淚液，使得溢出眼瞼的眼淚減少。治療組患者治療后中醫(yī)證候評分降低，說明止淚補肝散不只是減輕流淚的主癥，還能減輕視物模糊、頭暈等肝血虛和不耐久視、神疲乏力等脾氣虛的次癥。由于脾對胞瞼肌肉的約束力增強，眼輪匝肌收縮功能增強，促使淚液泵功能恢復(fù)，淚河高度減小，流淚頻次減少。

經(jīng)本次臨床驗證，止淚補肝散加減對功能性淚溢療效確切，無明顯不良反應(yīng)。但本研究樣本量有限，無法做到詳細(xì)的辨證分型論治，亦沒有采取盲法的原則，故有待進(jìn)一步研究。