周冰瑩 徐翠榮 郝天天 陳泳 湯衛(wèi)紅 徐筱璐

(1.常州市第二人民醫(yī)院,江蘇 常州 213000;2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院,江蘇 南京 210009)

《中國防治慢性病中長期規(guī)劃(2017-2025年)》[1]提出要有效控制慢性病危險因素,通過健康管理降低慢性病死亡率及控制疾病負擔。我國的慢性心力衰竭(簡稱“心衰”)患病率呈持續(xù)升高態(tài)勢[2],比以往增加2%～3%。對慢性心衰患者進行科學(xué)的健康管理對減少再入院率、提高生活質(zhì)量至關(guān)重要。然而目前國內(nèi)的健康管理多側(cè)重于患者的飲食[3]、運動、用藥等方面,干預(yù)方式單一且繁雜,缺乏基于理論支持的科學(xué)、系統(tǒng)的健康管理方案。健康生態(tài)學(xué)將生態(tài)學(xué)的理論運用于健康,指出影響健康的多層次因素問題[4],包括個體、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及社會環(huán)境等。其中三甲醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動涉及的是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)層面;患者認知及管理屬于個體層面,社區(qū)和家庭支持屬于社會環(huán)境層面。研究[5]表明,醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體化管理提高了慢性心衰患者的生活質(zhì)量等。因此本研究以健康生態(tài)學(xué)為理論框架,結(jié)合我國國情,構(gòu)建慢性心衰患者新型健康管理模式,為開展長效健康管理奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1成立研究小組 由7人組成,包括4名心血管醫(yī)護專家、2名慢病管理專家、1名在讀研究生;職稱為正高2名、副高3名,中級、初級各1名。

1.2形成專家函詢問卷 首先以“慢性心力衰竭、健康生態(tài)學(xué)、健康管理、自我管理、模式構(gòu)建”等為檢索詞進行文獻檢索[6-7],收集文獻資料的數(shù)據(jù)庫有PubMed、EMBASE、Cochrane Library、中國知網(wǎng)、萬方以及維普;網(wǎng)站包括國家和江蘇省衛(wèi)生機構(gòu)網(wǎng)站以及書籍等,并結(jié)合前期研究[8-9]及質(zhì)性訪談結(jié)果,初步形成框架,經(jīng)研究小組討論后形成第1輪函詢問卷,包括3個一級條目、16個二級條目、99個三級條目。函詢問卷共有4部分,分別為前言、專家基本情況調(diào)查、問卷正文以及專家對問卷內(nèi)容的熟悉程度和判斷依據(jù),條目的重要程度采用Likert 5級評分法,分為很重要(5分)、重要(4分)、一般重要(3分)、不重要(2分)和很不重要(1分)。

1.3確定函詢專家 選擇具有代表性和權(quán)威性的函詢專家是Delphi法的關(guān)鍵。考慮研究目的和專業(yè)領(lǐng)域等因素,選取心血管醫(yī)療專家14名,心血管護理專家18名,慢病管理專家11名以及公共衛(wèi)生專家2名,共45名專家進行函詢。專家納入標準:具有10年及以上工作經(jīng)驗;中級及以上職稱;本科及以上學(xué)歷;自愿并積極參與本研究。最終共有43名專家完成2輪函詢。

1.4進行專家函詢 通過郵件發(fā)放問卷,并請專家在1周內(nèi)返回。第1輪問卷回收后,及時整理專家意見,統(tǒng)計結(jié)果并組織研究小組討論,遵循條目重要性賦值均數(shù)≥4.0、變異系數(shù)≤0.25[10]原則進行增減和修改,形成第2輪問卷,再實施函詢、統(tǒng)計分析及修改。待專家意見基本趨于一致,函詢結(jié)束。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 運用Excel雙人錄入數(shù)據(jù),SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)。計量資料用均數(shù)、標準差、變異系數(shù)、頻數(shù)、構(gòu)成比描述;積極系數(shù)用問卷回收率和提出意見專家的百分率表示;權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示;意見集中程度用重要性賦值均數(shù)和變異系數(shù)表示;意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾和諧系數(shù)(W)表示,對和諧系數(shù)行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1函詢專家一般資料 見表1。

表1 函詢專家一般資料(n=43)

2.2專家積極程度 2輪問卷回收率分別為100%、95.6%,有效回收率均為100%,第1輪函詢有18位專家(41.9%)提出意見,第2輪有8位專家(18.6%)提出意見。綜合問卷回收及意見提出情況,專家積極性較高。

2.3專家權(quán)威程度Cr是專家熟悉程度(Cs)和判斷依據(jù)(Ca)的算數(shù)平均。認為Cr>0.7為可接受信度,>0.8則表示專家對內(nèi)容有較大把握[11], 2輪函詢的Cr值分別為0.88、0.89,表明專家權(quán)威程度較高。

2.4專家意見集中程度 均數(shù)越大,表示該條目越重要,變異系數(shù)越小,表示專家意見越趨于一致。2輪函詢后除1個條目外均值均≥4,變異系數(shù)均≤0.25,表明專家意見較集中。

2.5專家意見協(xié)調(diào)程度 肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示專家對所有條目意見的協(xié)調(diào)程度,W為0～1,數(shù)值越大表明協(xié)調(diào)程度越好。見表2。

表2 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.6專家函詢結(jié)果 模式初稿包括3個一級條目,16個二級條目及99個三級條目,第1輪函詢后共刪除1個二級條目(原A7 院前急救)和7個三級條目(原A1.1 知曉心力衰竭的定義/A1.2 了解心力衰竭的分類/A3.2 了解常見營養(yǎng)評估方法/A4.3 了解常用的運動能力評估方法/C2.5 考核方式:案例、情景模擬、口頭提問、筆試/B1.3 進行社區(qū)醫(yī)護人員心力衰竭健康管理評價/B2.5 負責檢查和督促患者落實所接受的健康管理教育內(nèi)容),新增3個二級條目(A8危險因素管理;容量管理和A4營養(yǎng)管理分開;C7衛(wèi)生主管部門支持)和13個三級條目(A1.5/A3.5/A4.2/A6.1 /A6.6 /A6.7 /A6.8 /A7.10/A8.1 /A8.2 /A8.3 /C7.1 /C7.2),修改2個一級條目、2個二級條目和26個三級條目,形成包含3個一級條目,18個二級條目和98個三級條目的第2輪函詢問卷。第2輪函詢后又刪除2個三級條目(原A7.8 知曉心功能的判斷要點(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)/原A7.6 知曉心力衰竭相關(guān)癥狀(呼吸困難、水腫、疲乏、體力下降、頭暈心慌、納差、尿量減少)),修改1個一級條目和2個三級條目,無新增條目,經(jīng)過2輪函詢后形成最終的模式,包含3個一級條目、18個二級條目、96個三級條目,見表3,掃二維碼獲取。

3 討論

3.1基于健康生態(tài)學(xué)構(gòu)建慢性心力衰竭健康管理模式的意義 健康生態(tài)學(xué)模型包括5個層次,第1層:個體特質(zhì)(年齡、性別、健康狀況等),第2層:個體行為特征(心理、行為、生活方式等),第3層:人際關(guān)系(家庭、社區(qū)、社會等關(guān)系網(wǎng)絡(luò)),第4層:工作與生活條件(社會經(jīng)濟地位、醫(yī)療保健服務(wù)等),第5層:宏觀政策(當?shù)?、國家、全球政策?[12]。本研究基于此模型聚焦心衰健康管理中可控因素,認為患者個體對應(yīng)模型第1、2層,社會環(huán)境對應(yīng)模型第3層,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)對應(yīng)模型第4、5層,進而構(gòu)建心衰健康管理新模式,為心衰患者提供全面持續(xù)的健康管理支持。同時結(jié)合家庭、醫(yī)院和社會多種資源,建立起家庭-醫(yī)院-社會聯(lián)動積極作用于患者的健康管理,以提高其生活質(zhì)量。

3.2構(gòu)建的健康管理模式具有良好的科學(xué)性 以健康生態(tài)學(xué)模型為理論框架,將個體、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及社會環(huán)境作為一級條目,形成相應(yīng)二級、三級條目,既包含患者自我管理,又提出醫(yī)療機構(gòu)對患者的管理與支持,同時考慮到社會大環(huán)境對患者的影響,形成了科學(xué)、系統(tǒng)、全面的健康管理模式。

3.3構(gòu)建的健康管理模式具有良好的可靠性 共41位函詢專家完成2次函詢,規(guī)模龐大, 來自13所三甲醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院,93%有10年以上工作年限,76%為高級職稱,對模式內(nèi)容有較好的理解和評判,代表性強。一般問卷應(yīng)答率在70%以上表明專家積極性高[13],本研究2輪問卷的回收率分別為100%、95.6%,有效回收率均為100%,說明專家積極性高。此外,2輪專家Cr分別為0.88、0.89,表示研究結(jié)果可靠。

3.4構(gòu)建的健康管理模式具有良好的實用性

3.4.1患者個體 個體方面的重要性得分最高,表明絕大多數(shù)專家認為提高自我管理能力非常重要,與江成平[14]的觀點一致,本模式在個體方面重點進行健康管理教育,形成系統(tǒng)的教育方案,包括認識心衰、用藥、容量管理等8個方面,以期全面提高患者知識水平,強化自我管理意識。除容量管理外得分均大于4.5分,這可能與日常容量監(jiān)測存在難度有關(guān),提示應(yīng)加強簡便易行的容量監(jiān)測方法的教育。

3.4.2醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) J?nsson A等[15]認為衛(wèi)生保健提供者對慢性心衰患者的健康管理至關(guān)重要,其認識差異體現(xiàn)在對患者健康管理的經(jīng)驗和做法上。本研究立足實際和可行性,創(chuàng)新性提出在各大醫(yī)院已運行的“醫(yī)聯(lián)體”[16]基礎(chǔ)上,依托“醫(yī)聯(lián)體”平臺建立三甲醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)動協(xié)調(diào)機制,實現(xiàn)信息的互聯(lián)互通,對社區(qū)醫(yī)護人員進行培訓(xùn)和評價,以培養(yǎng)專業(yè)化社區(qū)心衰管理教育團隊,同時建立患者分流和轉(zhuǎn)診路徑,緩解“看病難,看病貴”困境。

3.4.3社會環(huán)境 重點開展社會支持,其與患者的生活質(zhì)量密切相關(guān),能改善負性情緒,改變患者行為,增加依從性,是影響心衰患者預(yù)后的重要因素[17]。同伴支持作為社會支持的一種形式,是健康管理的重要一環(huán)[18],定期電話交流或組織小組活動,提供個性化健康管理措施和情感支持,促進家庭支持,督促自我管理,從而提高患者的自我照護水平。

綜上所述,本研究立足健康生態(tài)學(xué)視角,構(gòu)建了慢性心衰患者健康管理模式,從自我管理、三甲醫(yī)院-社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上下聯(lián)動、同伴及家屬支持三層面建立健康管理體系,為社區(qū)心衰患者提供長效全面的健康管理,以期改善預(yù)后和生活質(zhì)量。