李奧 歐崢艷 李超 成晶 梁敏 吳宗壁 席明霞

(1.南華大學護理學院,湖南 衡陽 421001;2.湖南省腫瘤醫(yī)院胸部放療科,湖南 長沙 410031;3.湖南中醫(yī)藥大學護理學院,湖南 長沙 410508;4.南華大學附屬長沙市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科,湖南 長沙 410004;5.深圳市中醫(yī)院護理部護理教研室, 廣東 深圳 518033)

隨著重癥醫(yī)學水平的不斷進步,ICU患者存活率明顯提高。然而研究[1]顯示,ICU患者在轉(zhuǎn)出后容易出現(xiàn)ICU后綜合征,ICU后綜合征是指患者在心理、生理方面出現(xiàn)的癥狀,其中心理方面的癥狀包括創(chuàng)傷后應激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)、焦慮、抑郁以及疲乏等[2]。此外,一些研究報告了ICU后綜合征與接受機械通氣存在著顯著相關性,約17.7%的ICU機械通氣患者出現(xiàn)了PTSD等心理癥狀[3-4],且ICU后綜合征的認知障礙與患者生存率顯著相關[5]。在ICU患者出院后心理干預方面,國外[6]在上世紀80年代就開始了對ICU日記的探索及臨床應用,但在國內(nèi)尚未得到推廣。相關研究[7-8]顯示,家屬參與記錄ICU日記可能有利于提高其干預效果。但在此前的多數(shù)研究中,ICU日記的記錄為醫(yī)護人員主導,不僅加大了醫(yī)護人員的工作量,且不利于促進家屬與患者的溝通,有可能影響其干預效果。因此,本研究在醫(yī)護人員記錄ICU日記的基礎上,將記錄者擴大到患者家屬群體,旨在探索ICU家屬參與式日記在減輕ICU機械通氣患者PTSD、焦慮及抑郁等心理方面的作用,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

表1 2組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1對照組 實施ICU常規(guī)心理護理:(1)入院評估:由責任護士評定患者心理狀態(tài),通過與患者或其家屬聊天,了解患者情緒及性格特點并制定相應的心理護理措施。(2)機械通氣期間受病房環(huán)境、儀器聲音等客觀因素影響,患者心理可能會有瀕死的恐懼,焦慮與潛在的抑郁傾向。護士要積極對患者進行心理疏導,幫助其正確認識病情,告知其病情好轉(zhuǎn)的進展,消除患者的錯誤判斷,安撫其心理。(3)機械通氣患者無法用語言交流,患者只能通過表情、動作或書寫來表達軀體的痛苦,護理人員需嚴密觀察患者神志與表情,當患者反應較為激烈時,保持足夠耐心,盡量了解患者的需求,減輕患者不適感。(4)健康宣教:向患者進行疾病相關知識宣教,以緩解其負面情緒。并通過對呼吸機管路內(nèi)積水及時清理和采用適當?shù)臍獾罎窕?減少人機對抗,使患者更好的適應機械通氣。(5)音樂療法:對于意識清楚的患者,責任護士每日為其播放輕音樂,進行肢體按摩,增強患者舒適度,舒緩患者緊張情緒。

1.2.2觀察組 在對照組基礎上行ICU家屬參與式日記干預,具體如下。

1.2.2.1干預前準備 (1)成立ICU家屬參與式日記干預小組:成員共23名,包括正副護士長2名,重癥醫(yī)學科醫(yī)生2名,?？谱o士18名以及研究者1名。小組組長、副組長分別由護士長、研究者擔任,負責方案的制定及查閱文獻、培訓小組成員等。(2)干預方案流程的制定:因國外該研究已較為成熟,其干預方案制定主要由研究者查閱相關文獻,初步形成ICU家屬參與式日記實施方案條目,再召開小組會議,征求成員意見,就各條目小組成員進行討論,80%成員同意即通過并采用,得到ICU家屬參與式日記干預方案的初版。再將初版干預方案咨詢重癥醫(yī)學領域的3名主任醫(yī)師、2名主任護師進行咨詢,根據(jù)專家意見進行修改,得到符合實際情況的ICU家屬參與式日記實施方案。(3)日記干預培訓以及宣教:包括ICU家屬參與式日記的概念及書寫內(nèi)容,ICU家屬參與式日記使用流程,要求所有成員掌握日記記錄的方法并組織考核,考核不合格者繼續(xù)培訓,直至考核通過方可參加研究。在簽署知情同意書之前,研究者向患者家屬進行宣教,解答其對于ICU家屬參與式日記存在的問題,以及記錄日記的流程與注意事項等。

1.2.2.2實施ICU家屬參與式日記干預 (1)日記形式:采用活頁筆記本記錄,以方便頁面的增刪。日記首頁為醫(yī)生記錄,內(nèi)容包括患者的基本信息、入院原因等,主要是記錄日記前2 d的事件概要。(2)日記記錄:要求每日至少1篇,主要由經(jīng)過培訓的責任護士負責日記的記錄,但不僅限于床旁護士,參與患者治療護理的醫(yī)務人員均可記錄,如物理治療師等。每篇日記左上角記錄日期,日記結(jié)尾處表明記錄者身份。(3)日記內(nèi)容包括:患者每日的基本治療、神志變化、活動記錄、家屬探視的記錄、醫(yī)務人員的鼓勵與對病情好轉(zhuǎn)的期望等,日記中不包括不能在患者、所有親屬和工作人員之間分享的機密事項,比如可能引發(fā)醫(yī)療糾紛的內(nèi)容。(4)照片的使用:由患者家屬預先簽署授權(quán)書,本研究使用富士instax mini9相機記錄患者狀態(tài)及其床旁環(huán)境,拍攝內(nèi)容不得涉及患者隱私。當班護士將認為對患者病情轉(zhuǎn)歸具有意義的時刻或者患者狀態(tài)變化用相機拍攝下來,將照片張貼于患者日記本當日記錄區(qū)域中。(5)家屬日記分享:向患者家屬說明ICU家屬參與式日記的概念、用法、內(nèi)容與條目,并向家屬發(fā)放活頁日記,家屬可根據(jù)需要自行記錄并轉(zhuǎn)交醫(yī)務人員,家屬記錄內(nèi)容包括家庭發(fā)生的事件、陪護期間的感受以及想對患者說的話等。醫(yī)務人員隨后將頁面加入患者日記內(nèi)容中。日記每日19∶00-20∶00傳給家屬閱讀,家屬可以對日記內(nèi)容提出問題,與醫(yī)護人員交流、答疑。(6)保管與轉(zhuǎn)交:日記放在患者床旁固定位置,每日核對,確保日記本無丟失。日記的轉(zhuǎn)交時機需對患者意愿進行評估,確認患者已準備好閱讀日記,但轉(zhuǎn)交時間最晚不超過出院后15 d。轉(zhuǎn)交方法根據(jù)患者意愿與研究者方便綜合考慮,可當面轉(zhuǎn)交或郵寄。(7)引導閱讀:出院前轉(zhuǎn)交日記的患者由研究者面對面向患者解釋日記中的內(nèi)容,患者在研究者的引導下閱讀日記。

1.3評價指標 于患者轉(zhuǎn)出ICU后第1、第3、第6個月對PTSD癥狀、焦慮水平、抑郁水平進行評估,于第1、第3個月對疲勞水平進行評估。

1.3.1PTSD癥狀評估 采用事件影響量表修訂版[10](impact of event scale: revised,IES-R)對患者進行問卷調(diào)查。該量表分為闖入性體驗、回避性、高警覺3個分量表,共22項條目,每項5個評分等級(0～4分),分別為一點也沒有、很少出現(xiàn)、有時出現(xiàn)、常常出現(xiàn),滿分為88分,分數(shù)越高表示PTSD風險越高,總分大于或等于25分表示存在PTSD高風險。IES-R有良好的信效度,其內(nèi)部一致性為0.89,分半信度為0.93。

1.3.2焦慮水平評估 使用廣泛性焦慮障礙量表[11](generalized anxiety disorder scale,GAD-7)進行評估。該量表包含7個條目,用于評估最近2周的癥狀。采用0～3級評分,分別對應完全不會、有幾天(輕度癥狀)、半數(shù)以上的時間(中度癥狀)、幾乎每天(重度癥狀),總分為0～21分。0～4分定義為無明顯焦慮癥狀,≥5分為存在焦慮癥狀,5～9分為輕度焦慮,10～14分為中度焦慮,≥15分為重度焦慮。

1.3.3抑郁水平評估 采用漢密爾頓抑郁量表[12](hamilton depression scale,HAMD-24)進行評估,量表共包含17項條目,評分越高表明抑郁病情越重,0～7分為無抑郁癥狀,8～17分為輕度抑郁,18～24分為中度抑郁,25～52分為重度抑郁。量表具有較高的內(nèi)部一致性,Cronbach′s α系數(shù)為0.810,重測信度相關系數(shù)>0.8,敏感性和特異性均>0.8。

1.3.4疲勞水平評估 使用疲勞量表(fatigue scale-14,FS-14)[13]對其疲乏水平進行評估。FS-14系英國Trudie Chalder及G．Berelowitz等許多專家于1992年共同編制的。由14個條目組成,軀體疲勞、腦力疲勞、疲勞總分值滿分分別為8分、6分、14分,得分越高,反映疲勞程度越重,其內(nèi)部一致性為0.78～0.96。

2 結(jié)果

2.12組患者IES-R評分比較 見表2。

表2 2組患者IES-R評分比較(分,

2.22組患者GAD-7評分比較 見表3。

表3 2組患者GAD-7評分比較(分,

2.32組患者HAMD-24評分比較 見表4。

表4 2組患者HAMD-24評分比較(分,

2.42組患者FS-14評分比較 見表5。

表5 2組患者HAMD-24評分比較(分,

3 討論

3.1ICU家屬參與式日記可減輕轉(zhuǎn)出患者的PTSD及焦慮癥狀 本研究結(jié)果顯示,觀察組在轉(zhuǎn)出后第6個月的PTSD癥狀及焦慮情況相比對照組有所改善(P<0.05)。ICU機械通氣患者在住院時不僅需要呼吸機輔助通氣,往往還要輔以鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛措施,相比其他ICU患者來說,在住院期間的神志情況往往更差[14]。此外由于人工氣道的建立,ICU機械通氣患者普遍存在不同程度的溝通障礙,可能加重患者的不良情緒[15]。而ICU家屬參與式日記不僅有利于其住院記憶的恢復,家屬參與日記記錄也可使患者感受到住院期間來自家庭的心理支持[16],使日記在某種意義上成為了家屬表達情感的紐帶,而醫(yī)務人員記錄日記內(nèi)容又一定意義上加強了社會支持,這可能是這項研究中患者的心理創(chuàng)傷后應激障礙與焦慮水平得以改善的原因。

3.2ICU家屬參與式日記沒有減輕轉(zhuǎn)出患者的抑郁狀況 在這項研究中,相比對照組,觀察組的ICU轉(zhuǎn)出患者在出院后各時間點抑郁水平?jīng)]有減輕,這與Nielsen等[17]的研究結(jié)果相同。這可能是因為ICU轉(zhuǎn)出患者面臨的心理壓力源是多方面的,例如住院帶來的家庭經(jīng)濟方面的后遺癥,病情演變等方面的因素,導致了ICU轉(zhuǎn)出患者的高抑郁水平。Mantziou等[18]報告了ICU患者抑郁評分與家庭負擔水平的相關性,表明導致ICU轉(zhuǎn)出后患者抑郁的因素是復雜的,可能與其個人經(jīng)歷、經(jīng)濟情況、疾病恢復水平等有關,而ICU家屬參與式日記的作用機制主要是針對患者心理層面的,可能對于減輕ICU機械通氣患者轉(zhuǎn)出后抑郁水平的效果不理想。因此,針對ICU機械通氣患者轉(zhuǎn)出后的抑郁心理干預,需要其它的行之有效的護理措施的探索。

3.3ICU家屬參與式日記可緩解轉(zhuǎn)出患者的疲勞水平 疲勞是ICU后綜合征的常見癥狀之一,包括心理疲勞與軀體疲勞。張習瑩等[19]對300例發(fā)生ICU后綜合征的ICU轉(zhuǎn)出患者進行了調(diào)查,結(jié)果顯示約有52.67%的患者報告了不同程度的疲勞狀況。分析原因可能是ICU機械通氣患者受心理焦慮、睡眠質(zhì)量差等因素影響,且長期機械通氣可能導致呼吸肌疲勞,患者日常活動與參加運動的耐力降低[20],因而轉(zhuǎn)出后疲勞處于較高水平,應受到醫(yī)務人員以及家屬的重視。本研究中,觀察組在轉(zhuǎn)出后3個月的疲勞評分低于對照組(P<0.05),分析其原因,可能是ICU家屬參與式日記干預使家庭支持得到強化,減輕了因住院帶來的孤獨與不確定感,改善了患者的焦慮、PTSD癥狀,提高了其心理健康水平與積極生活的態(tài)度,相應的緩解了患者的心理疲勞,基于此前研究報道的心理疲勞與身體疲勞的高相關性[21],患者在轉(zhuǎn)出后的身心疲勞得以緩解。建議今后醫(yī)務人員在健康宣教時,加強患者家屬對轉(zhuǎn)出后心理護理的重視程度,為患者在轉(zhuǎn)出ICU后營造和諧舒適的家庭氛圍,以促進患者對環(huán)境的適應與心理障礙的減輕。

綜上所述,本研究通過家屬每日閱讀患者日記并參與記錄的方式,一定程度減輕ICU機械通氣患者轉(zhuǎn)出后的焦慮、疲勞以及創(chuàng)傷后應激障礙。建議有條件的醫(yī)療單位將其作為ICU機械通氣患者的心理護理措施推廣應用。本研究屬于單中心、小樣本研究,可能代表性有所不足,將在未來的研究中尋求合作。