王曉曉,梁 燕,王 津

重慶市中醫(yī)院皮膚科,重慶 400021

尋常型天皰瘡是一種自身免疫性皮膚黏膜大皰病,臨床表現(xiàn)為全身廣泛發(fā)生薄壁、易破裂的大皰,伴或不伴黏膜損害[1-2]。尋常型天皰瘡患者創(chuàng)面大,糜爛面滲出液多、疼痛明顯、難愈合,加之使用大劑量糖皮質(zhì)激素治療,其抵抗力下降,容易引發(fā)皮膚細(xì)菌感染、肺部感染、敗血癥等而死亡[3]。因此,加強(qiáng)皮損創(chuàng)面護(hù)理,定向解決滲液多、糜爛面擴(kuò)大、感染等問題,促使創(chuàng)面早日愈合,是降低尋常型天皰瘡病死率和提高治愈率的關(guān)鍵。目前,臨床上使用的尋常型天皰瘡換藥方案包括無菌凡士林紗布聯(lián)合抗菌外用藥[4]、納米銀抗菌凝膏[5]、燒傷濕潤膏[6]、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料[7]等的單一應(yīng)用,但尋常型天皰瘡患者皮損易受物理刺激影響,且其皮損在愈合的不同階段差異大、同一時間不同位置皮損特點(diǎn)不同,單一敷料及一貫性換藥方案的應(yīng)用無法滿足尋常型天皰瘡疾病的治療需求。本研究根據(jù)尋常型天皰瘡患者不同時期的皮損特點(diǎn),參考各類新型敷料在尋常型天皰瘡患者中的應(yīng)用研究[8-9],根據(jù)每一處皮損特點(diǎn)及不同階段皮損護(hù)理重點(diǎn)動態(tài)選擇敷料進(jìn)行換藥,取得了一定效果,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1-12月重慶市某醫(yī)院皮膚科兩個病區(qū)天皰瘡患者60例,將其分為試驗組和對照組,各30例。試驗組男16例,女14例;平均年齡(46.85±12.25)歲;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)正常21例,異常9例;平均天皰瘡疾病嚴(yán)重程度(PDAI)評分(46.85±12.25)分。對照組男17例,女13例;平均年齡(52.72±8.63)歲;BMI正常19例,異常11例;平均PDAI評分(59.02±7.06)分。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)明確診斷為尋常性天皰瘡,符合張學(xué)軍《皮膚性病學(xué)》[10]相應(yīng)診斷標(biāo)準(zhǔn);(2)病情經(jīng)判斷為中、重度。病情嚴(yán)重程度根據(jù)PDAI評分[11]進(jìn)行判斷,PDAI評分0～8分為輕度,9～24分為中度,≥25分為重度。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)妊娠期、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期婦女;(2)合并重要臟器嚴(yán)重器質(zhì)性、系統(tǒng)性疾病者;(3)患精神疾病者;(4)中途轉(zhuǎn)科、出院者;(5)研究過程中不配合者。兩組患者性別、平均年齡、BMI情況及平均PDAI評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05) ,具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理審查委員會審核(2021-0425),所有患者均知情同意。

1.2方法

1.2.1對照組 實(shí)施常規(guī)換藥方式。(1)醫(yī)護(hù)人員在患者糜爛面處使用稀碘伏消毒,生理鹽水清洗后再薄涂夫西地酸乳膏,將凡士林紗布粘貼在糜爛面處,外層用無菌紗布覆蓋,再用彈力繃帶固定。換藥全程嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,氣溫較低時采用護(hù)架烤燈保暖。(2)換藥時間根據(jù)滲液情況決定,一般為每天1次,如遇滲液較多則每天2次。每次換藥前需用生理鹽水浸濕粘連紗布后再進(jìn)行后續(xù)步驟。

1.2.2試驗組 (1)成立傷口小組,設(shè)立組長 1 名,組員 2名。小組成員為本科室工作時長>5年,且持有傷口?？谱o(hù)士證的護(hù)士。傷口小組在研究進(jìn)行前對尋常型天皰瘡患者不同階段皮損特點(diǎn)、各類敷料特點(diǎn)及使用注意事項進(jìn)行深入學(xué)習(xí),制訂規(guī)范流程。(2)培訓(xùn)換藥、照片拍攝、皮損面積大小評估、傷口清洗等。(3)兩人協(xié)作,對創(chuàng)面拍照記錄,動態(tài)評估創(chuàng)面情況,根據(jù)不同階段皮損特點(diǎn)選擇不同種類新型敷料換藥。敷料選擇要點(diǎn):尋常型天皰瘡疾病早期,無棘層松解現(xiàn)象,可見伴嗜酸性粒細(xì)胞浸潤的海綿狀水腫改變,基底層出現(xiàn)典型的裂隙、水皰。此階段護(hù)理重點(diǎn)在于避免外界刺激引起的傷害,無需使用敷料;當(dāng)疾病發(fā)展至尼氏征陽性及皮膚揭皮實(shí)驗陽性階段,皮膚出現(xiàn)大面積鮮紅色皮損面,同時皮損見滲液,需創(chuàng)造溫度、濕度適宜的愈合環(huán)境,且不粘連傷口,這一階段應(yīng)使用水膠體型敷料換藥,水膠體型敷料是非粘連型敷料,具有密閉糜爛面,吸收少量滲液的功能,同時不會粘連傷口;當(dāng)尋常型天皰瘡患者糜爛面滲液較多時,常使用泡沫敷料或藻酸鹽敷料換藥,泡沫敷料有多孔結(jié)構(gòu),能吸收較多滲液,且利于氧氣、二氧化碳等氣體透過,可為創(chuàng)面愈合提供溫度、濕度適宜的愈合環(huán)境,藻酸鹽敷料能吸收較多滲液,生成凝膠,為傷口提供生理濕潤環(huán)境;糜爛面出現(xiàn)感染時,常用銀離子敷料,銀離子敷料具有抗菌、預(yù)防感染等作用;創(chuàng)面的血液、滲出液及壞死組織干燥后形成痂殼時,應(yīng)用水解膠敷料可清除壞死組織,預(yù)防痂殼形成,避免二次傷害。(4)敷料換藥時間根據(jù)滲液情況決定,一般為2～3 d,如遇滲液較多則當(dāng)天更換。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者皮損完全干涸時間(水皰干涸、結(jié)痂、干燥無滲出)、住院時間、多重耐藥菌陽性率(排除院外帶入)及患者滿意度[滿意度=(滿意人數(shù)+較滿意人數(shù))/總?cè)藬?shù)]。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者皮損完全干涸時間、住院時間比較 試驗組患者皮損完全干涸時間、住院時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者皮損完全干涸時間、住院時間比較

2.2兩組患者多重耐藥菌陽性率比較 試驗組患者皮損多重耐藥菌陽性率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

2.3兩組患者滿意度比較 試驗組患者滿意度高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者滿意度比較

3 討 論

尋常型天皰瘡是免疫復(fù)合物沉積在棘層,引起表皮或上皮細(xì)胞間棘層松解而發(fā)生的皮膚疾病[12]。尋常型天皰瘡水皰皰壁薄且松弛,易破潰結(jié)痂,形成大片糜爛面。同時,尋常型天皰瘡患者創(chuàng)面滲液多,蛋白質(zhì)流失快,加上糖皮質(zhì)激素的使用,傷口愈合環(huán)境差,易發(fā)生二次損傷,患者疼痛明顯,感染風(fēng)險高[13-14],因此,尋常型天皰瘡創(chuàng)面護(hù)理難,若處理不當(dāng),傷口會進(jìn)一步加深,遷延不愈,極大影響患者生活質(zhì)量。

3.1新型敷料動態(tài)化換藥模式可針對性地解決尋常型天皰瘡創(chuàng)面愈合中的問題,促進(jìn)患者糜爛面愈合。傳統(tǒng)換藥采用凡士林紗布作為敷料。凡士林紗布換藥操作簡單,但它的吸收性差,易粘連。因此采用凡士林紗布換藥,患者疼痛明顯,換藥時易對糜爛面造成二次傷害,并且換藥時間長,患者配合困難,醫(yī)護(hù)人員工作量大。隨著新型敷料在傷口護(hù)理中的應(yīng)用,天皰瘡換藥也開始引入新型敷料,此階段的臨床研究中,銀離子敷料、泡沫敷料等的單一應(yīng)用在臨床取得了一定效果[15]。天皰瘡創(chuàng)面發(fā)展過程中,滲液多、肉芽水腫、壞死組織附著、感染等問題可能同時出現(xiàn)在不同位置的創(chuàng)面。新型敷料單一應(yīng)用,只能解決天皰瘡創(chuàng)面護(hù)理中出現(xiàn)的1項或2項問題,不能滿足其整個階段的治療需求。新型敷料動態(tài)化換藥模式從橫向來看,每次換藥根據(jù)不同部位皮損特點(diǎn)選擇對應(yīng)敷料,縱向來看,根據(jù)創(chuàng)面發(fā)展情況及時調(diào)整敷料類型。針對性、動態(tài)地選擇適宜敷料,能較好地解決糜爛面愈合中的問題,結(jié)合各類敷料的特點(diǎn)進(jìn)行揚(yáng)長避短,相互彌補(bǔ)地組合使用,保證創(chuàng)面愈合環(huán)境濕度合適、肉芽健康生長、感染得到及時控制、避免二次傷害。因此,新型敷料動態(tài)化換藥模式能減少換藥次數(shù),減輕患者疼痛,縮短換藥時間。本研究中,試驗組患者采用新型敷料動態(tài)化換藥模式后皮損干涸時間及住院時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),與相關(guān)研究結(jié)果一致[16],說明新型敷料動態(tài)化換藥模式較傳統(tǒng)換藥模式優(yōu)勢明顯,值得在臨床推廣使用。

3.2新型敷料動態(tài)化換藥模式可降低尋常型天皰瘡患者創(chuàng)面多重耐藥菌陽性率 天皰瘡患者由于皮膚糜爛面較大、屏障功能被破壞、滲液多,極易發(fā)生創(chuàng)面感染。另外,天皰瘡患者常出現(xiàn)口腔黏膜損害,進(jìn)食受影響,機(jī)體蛋白質(zhì)流失增加,攝入減少,易發(fā)生低蛋白血癥,加之糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,其創(chuàng)面感染發(fā)生率高[13]。本研究中,將新型敷料動態(tài)化換藥模式應(yīng)用于尋常型天皰瘡患者中,按照皮膚換藥新型理念,評估皮損特點(diǎn),采用吸收滲液、利于透氣、抑制細(xì)菌繁殖的敷料組合,將糜爛面由利于細(xì)菌滋生的環(huán)境轉(zhuǎn)換為溫度、濕度適宜創(chuàng)面愈合的環(huán)境,提前預(yù)防感染發(fā)生。同時,本研究采用新型敷料動態(tài)化換藥模式,可減少換藥次數(shù)、糜爛面暴露時間,降低感染發(fā)生率。本研究結(jié)果表明,對照組患者創(chuàng)面多重耐藥菌陽性率為23.68%,試驗患者陽性率為 3.13%,試驗組患者創(chuàng)面多重耐藥菌陽性率低于對照組(P<0.05),說明動態(tài)化換藥模式對降低尋常型天皰瘡患者創(chuàng)面多重耐藥菌陽性率有一定效果。

3.3新型敷料動態(tài)化換藥模式可提升患者滿意度 尋常型天皰瘡患者換藥時,需患者長時間站立或保持指定體位且暴露皮膚,患者體驗感差。新型動態(tài)化換藥模式可縮短換藥時間,降低換藥頻率,減輕患者換藥疼痛,提高其舒適度,還能促進(jìn)皮損愈合,減少住院時間,增強(qiáng)患者治療信心。本研究中,試驗組患者滿意度高于對照組(P<0.05),與相關(guān)研究結(jié)果一致[17],說明患者對新型敷料動態(tài)化換藥模式認(rèn)可度較高。

綜上所述,新型敷料動態(tài)化換藥模式可提高尋常型天皰瘡患者療效和患者滿意度,降低創(chuàng)面多重耐藥菌感染率,可為各皮膚科同行進(jìn)行尋常型天皰瘡患者護(hù)理時提供參考。