田華菊,莫利群,張代英,白毅平△

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院:1.手術(shù)室;2.麻醉科,四川瀘州 646000

頭痛是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后常見的并發(fā)癥,其病理機制目前尚未完全明確,因此還沒有特效緩解方法[1-3]。雖然蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛具有自限性,但仍可能與其他嚴(yán)重的并發(fā)癥有關(guān),如硬膜下血腫或可逆性腦血管收縮綜合征[3-4]。此外,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛的患者在醫(yī)院有不舒適的體驗,不符合以患者為中心的醫(yī)療理念[5-6]。目前,蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉引起的頭痛可以通過增加晶體液靜脈輸入量或輸入咖啡因、加巴噴丁、激素類藥物等來緩解,但在有效性、安全性、使用便利性和成本等方面各有優(yōu)劣[7-8]。以往研究表明,單次使用氨茶堿可明顯緩解蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉引起的頭痛,并且效果優(yōu)于咖啡因和非甾體抗炎藥物,約半數(shù)患者不需要重復(fù)使用[9-11]。然而,輸注氨茶堿對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛緩解的速度和程度有何影響尚不清楚。本研究主要討論持續(xù)輸注氨茶堿治療蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉所致頭痛的效能?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6月1日至2021年10月30日本院收治的行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛的擇期手術(shù)患者53例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合國際頭痛疾病分類[11]中蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛的標(biāo)準(zhǔn);(2)年齡>17歲;(3)美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)未經(jīng)治療的缺血性心臟病、高血壓、心律失常;(2)急、慢性呼吸系統(tǒng)疾病;(3)年齡>65歲;(4)急診手術(shù);(5)甲狀腺功能亢進;(6)中風(fēng);(7)未完成研究或違反研究方案。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),且所有患者均知情同意。

1.2方法 將納入研究的患者隨機分為氨茶堿組(26例)和對照組(27例)。氨茶堿組患者靜脈滴注200 mg氨茶堿(200 mg氨茶堿溶于100 mL生理鹽水),對照組患者予以等量生理鹽水靜脈滴注。由一名研究員配制氨茶堿和生理鹽水,另外一名研究員進行輸液治療和指標(biāo)評估。研究對象均知曉氨茶堿治療的有效性,然后接受氨茶堿或生理鹽水治療。收集患者一般資料。在患者靜脈滴注氨茶堿或生理鹽水后0 min(T0)、30 min(T1)、60 min(T2)記錄疼痛視覺模擬評分法(VAS)評分、血壓(收縮壓/舒張壓)、心率?；颊叱鲈簳r,患者和醫(yī)療團隊進行對治療效果的滿意度評分。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 氨茶堿組患者治療后鎮(zhèn)痛藥使用率低于對照組,住院時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n/n或或n(%)]

2.2兩組患者治療期間的VAS評分比較 氨茶堿組T1、T2時的VAS評分均低于T0,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。氨茶堿組T1、T2時的VAS評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療期間的VAS評分比較分)

2.3兩組患者治療期間循環(huán)指標(biāo)比較 氨茶堿組T0收縮壓/T2收縮壓的比值和T0心率/T2心率的比值均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療期間循環(huán)指標(biāo)比較

2.4兩組患者和醫(yī)療團隊對治療效果的滿意度比較 氨茶堿組患者和醫(yī)療團隊對治療效果的滿意度評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者和醫(yī)療團隊對治療效果的滿意度比較分)

3 討 論

本研究結(jié)果顯示,氨茶堿組T1、T2時的VAS評分均低于T0,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。氨茶堿組T1、T2時的VAS評分均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。說明蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛患者輸注氨茶堿可在60 min內(nèi)有效緩解頭痛。氨茶堿滴注30 min后,患者頭痛明顯減輕。該結(jié)果與ERGüN等[9]的研究結(jié)果相似。目前大部分學(xué)者認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛的主要的病理生理機制可能是蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后腦脊液滲漏引起顱內(nèi)壓降低和腦脊液容量減少[12-14]。低顱內(nèi)壓會導(dǎo)致大腦中各種疼痛敏感結(jié)構(gòu)牽引或扭曲而引起疼痛。它與患者體位密切相關(guān),立位時發(fā)生或加重,臥位時減輕或消失。因此,腦脊液容量的減少和腦血流量的增加最終可能導(dǎo)致腦冠狀靜脈竇擴張,這可能在緩解蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛中起重要作用[9,15-16]。氨茶堿是一種腺苷受體拮抗劑,可減少腦血流量和冠狀靜脈竇擴張[15]。氨茶堿減輕蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛的機制可能是:(1)干擾肌漿網(wǎng)鈣的攝取;(2)阻斷磷酸二酯酶的活性;(3)拮抗腺苷的作用;(4)通過刺激鈉泵和鉀泵增加腦脊液的產(chǎn)生[9]。

氨茶堿治療蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛時,靜脈輸注60 min后,雖然VAS評分下降表示疼痛緩解,但患者頭痛并未完全緩解?？赡艽嬖谄渌绊戭^痛緩解的因素,如蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉時使用的針型,鉛筆尖型比斜面型發(fā)生頭痛概率小[17];針頭尺寸越小和穿刺操作次數(shù)越少,頭痛概率越小[18];患者性別、年齡、手術(shù)時間、椎管內(nèi)麻醉史和頭痛史、術(shù)前焦慮癥狀和抑郁癥狀都會影響蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉后頭痛的發(fā)生[17,19]。

本研究還發(fā)現(xiàn),對照組患者接受生理鹽水治療后60 min的頭痛緩解效果比30 min的效果更明顯,但治療效果可能是有限的,因為對照組治療后使用止痛藥的患者比例明顯高于氨茶堿組(P<0.05)。原因可能是,在治療前與患者積極溝通氨茶堿治療效果,予以生理鹽水治療后可能會產(chǎn)生心理作用從而影響治療結(jié)果[20-21]。

本研究評估了患者的血流動力學(xué)參數(shù),發(fā)現(xiàn)氨茶堿組收縮壓和心率減慢幅度高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。頭痛是一種應(yīng)激反應(yīng),可增加兒茶酚胺的分泌,最終導(dǎo)致血壓和心率增加,并增加相關(guān)不良并發(fā)癥發(fā)生的可能性[22]。

本研究中氨茶堿組患者靜脈滴注200 mg氨茶堿,和既往研究老年患者每天靜脈滴注0.25 g氨茶堿的給藥方案相似,無毒性反應(yīng),安全性高,且對心功能不全患者有一定保護作用,可減少血管活性藥物使用及心律失常[23];產(chǎn)科危重癥患者使用氨茶堿治療后尿量明顯增加,氧合指數(shù)提高和心臟、腎臟等重要器官功能明顯改善[24]。該臨床研究實施階段,也并未發(fā)現(xiàn)不良事件。

本研究比較了兩組患者和醫(yī)療團隊對治療效果的滿意度情況,發(fā)現(xiàn)氨茶堿組患者和醫(yī)療團隊對治療效果的滿意度評分均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。患者鎮(zhèn)痛藥物使用率和住院時間縮短可能是氨茶堿組患者滿意度得分較高的原因。

本研究還需要通過隨機、雙盲、多中心、大樣本研究進一步驗證。目前的結(jié)果表明,靜脈滴注氨茶堿可有效緩解蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉引起的頭痛,改善患者的血流動力學(xué)參數(shù),減少鎮(zhèn)痛藥物的使用率和患者的住院時間,提高患者和醫(yī)療團隊對治療效果的滿意度。