劉倩倩,魯作華,劉興暉,趙曉靜

上海市浦東新區(qū)公利醫(yī)院檢驗(yàn)科,上海 200135

新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)的新變體奧密克戎變異株具有更高的傳播性、更強(qiáng)的親和力和許多與免疫逃逸相關(guān)的區(qū)域突變[1]。奧密克戎刺突蛋白對(duì)人血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2受體有更強(qiáng)的親和力,可能與其傳染性強(qiáng)、傳播速度快相關(guān)[2]。盡管這種變異的致死率較低,但隨著被感染人數(shù)的不斷增加,可能會(huì)出現(xiàn)不可預(yù)測(cè)的突變[1]。這種新變體感染的主要表現(xiàn)為“輕度感染”,包括頭痛、身體痛、肌肉痛、咳嗽、發(fā)燒和嚴(yán)重疲勞[3]。對(duì)于有基礎(chǔ)疾病、免疫功能缺陷的感染者仍存在疾病向重癥和危重癥發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn),甚至出現(xiàn)死亡。

以往SARS-CoV-2感染的重癥和死亡患者中,普遍存在彌漫性血管內(nèi)凝血及肺栓塞,這與D-二聚體(D-D)高度相關(guān)。新型冠狀病毒感染(COVID-19)與血栓性和炎癥事件發(fā)生的增加有關(guān),導(dǎo)致患者的發(fā)病率和病死率升高[4-6]。研究證明,SARS-CoV-2刺突蛋白可誘發(fā)人內(nèi)皮細(xì)胞炎癥因子釋放,導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙[7-8],這可能是患者血管內(nèi)微血栓形成的主要原因,與疾病嚴(yán)重程度直接相關(guān)。奧密克戎變異株在刺突蛋白中至少有30個(gè)氨基酸發(fā)生了突變,這些突變中有19個(gè)位于受體結(jié)合域(RBD),負(fù)責(zé)刺突蛋白與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶2(ACE2)結(jié)合,這些突變?cè)黾恿思膊∫讚p性[1]。本研究旨在探討感染奧密克戎變異株的非重癥患者發(fā)展為重癥的潛在影響因素及患者入院時(shí)D-D水平對(duì)其發(fā)展為重癥風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年4-6月本院感染奧密克戎變異株患者294例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)入院時(shí)臨床分型為非重癥(即輕型或普通型);(2)參照《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[9],符合重癥發(fā)展高危人群標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)近2年有惡性腫瘤手術(shù)及治療史;(2)定期血液透析,長(zhǎng)期口服抗凝藥;(3)近6個(gè)月內(nèi)有手術(shù)史;(4)反復(fù)感染SARS-CoV-2。根據(jù)住院期間疾病發(fā)展結(jié)局結(jié)合《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》[9]中關(guān)于臨床分型及重癥/危重癥高危人群定義將患者分為非重癥組(252例)和重癥組(42例)。非重癥組男133例,女119例;年齡66～101歲,中位年齡83歲;住院時(shí)間5～27 d,中位住院時(shí)間11 d;重癥組男25例,女17例;年齡55～99歲,中位年齡86歲;住院時(shí)間3～44 d,中位住院時(shí)間13 d。重癥組中由輕型、普通型轉(zhuǎn)為重癥、危重癥病例住院時(shí)間2～14 d,中位住院時(shí)間為4 d。本研究獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意(GLYY 1s2022-006)。

1.2方法 采集所有患者入院24 h內(nèi)4 mL乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝血,采用邁瑞B(yǎng)C6900儀器及配套試劑檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、中性粒細(xì)胞百分比(NEUT%)、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平;再采集4 mL肝素鋰抗凝血于2 h內(nèi)以3 000 r/min離心15 min后分離血漿。并采用Nano-Checker 710免疫層析檢測(cè)儀及配套試劑檢測(cè)血漿中的血小板壓積(PCT)、氨基末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP)水平,采用Vitros5600全自動(dòng)生化免疫分析儀及配套試劑檢測(cè)肌鈣蛋白I(TNI)水平;采集2.7 mL枸櫞酸鈉(109 mmol/L)真空抗凝血于2 h內(nèi)以2 500 r/min離心15 min后分離血漿,并采用CP3000全自動(dòng)血凝分析儀及配套試劑檢測(cè)血漿中的D-D、纖維蛋白原(FIB)水平。

2 結(jié) 果

2.1非重癥組與重癥組感染奧密克戎變異株患者入院時(shí)臨床資料比較 兩組患者合并腦血管病、腎功能不全、其他肺部疾病、阿爾茨海默病比例,以及WBC、NEUT%、CRP、PCT、DD、FIB水平比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 非重癥組與重癥組感染奧密克戎變異株患者臨床資料比較

2.2感染奧密克戎變異株患者發(fā)展為重癥的多因素Logistic回歸分析 以患者是否發(fā)展為重癥作為因變量,賦值如下:重癥=1,非重癥=0,將D-D、NEUT%、WBC、CRP、PCT、FIB原值輸入,結(jié)果顯示入院時(shí)D-D和NEUT%是感染奧密克戎變異株患者疾病發(fā)展為重癥的影響因素(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 感染奧密克戎變異株患者發(fā)展為重癥的多因素Logistic回歸分析

2.3D-D、NEUT%單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)感染奧密克戎變異株患者發(fā)展為重癥的預(yù)測(cè)效能 ROC曲線結(jié)果顯示,D-D單獨(dú)預(yù)測(cè)奧密克戎變異株患者發(fā)展為重癥的曲線下面積(AUC)為0.856(95%CI:0.793～0.919),NEUT%單獨(dú)預(yù)測(cè)的AUC為0.809(95%CI:0.736～0.881),D-D和NEUT%聯(lián)合預(yù)測(cè)的AUC為0.872(95%CI:0.808～0.930),見(jiàn)表3。

表3 D-D、NEUT%單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)感染奧密克戎變異株患者發(fā)展為重癥的預(yù)測(cè)效能

3 討 論

既往研究表明,D-D水平升高是COVID-19患者常見(jiàn)的表現(xiàn),其被認(rèn)為是與疾病嚴(yán)重程度、持續(xù)炎癥和潛在血栓形成有關(guān)的代表凝血激活的生物標(biāo)志物[5]。本研究發(fā)現(xiàn),D-D在預(yù)測(cè)奧密克戎變異株感染者發(fā)展為重癥中具有預(yù)測(cè)價(jià)值。

本研究中入院時(shí)臨床分型為輕型或普通型奧密克戎變異株感染者294例,住院期間42例患者發(fā)展為重癥/危重癥,住院時(shí)D-D水平和NEUT%是感染奧密克戎變異株患者疾病發(fā)展為重癥的影響因素(P<0.05)。武漢同濟(jì)醫(yī)院對(duì)COVID-19患者的研究顯示,365例(23.4%)嚴(yán)重感染,1 196例(76.6%)輕度感染,嚴(yán)重感染患者中發(fā)現(xiàn)D-D和FIB水平顯著升高(1.8 μg/mLvs.0.5 g/L,P<0.001;5.3 μg/mLvs.4.3 g/L,P<0.001),并在關(guān)于嚴(yán)重感染發(fā)病率的薈萃分析中,證實(shí)嚴(yán)重感染與入院時(shí)DD水平升高相關(guān)[10]。已有許多研究報(bào)道COVID-19重癥患者的D-D水平高于非重癥患者,與疾病的嚴(yán)重程度相關(guān)[11]。但是并未涉及COVID-19患者疾病的發(fā)展過(guò)程。本研究發(fā)現(xiàn),D-D、NEUT%、CRP、FIB、WBC水平在重癥組中較高,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),并且D-D和NEUT%是奧密克戎變異株感染者疾病發(fā)展為重癥的影響因素(P<0.05)。可能與NEUT釋放的NEUT胞外管道(NETs),包含與血漿高凝能力相關(guān)的促凝物質(zhì),從而增加血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

D-D是纖溶酶與交聯(lián)纖維蛋白相互作用的產(chǎn)物,其水平升高反映凝血途徑終末端纖維蛋白凝塊增加及纖溶活性異常,提示奧密克戎變異株感染重癥患者微血管血栓形成和凝血功能障礙,所以在疾病向重癥/危重癥發(fā)展時(shí),D-D水平與體內(nèi)炎癥反應(yīng)有較強(qiáng)的相關(guān)性。

本研究存在一定的局限性。治療方案的差異可能導(dǎo)致生物標(biāo)志物對(duì)疾病發(fā)展的預(yù)測(cè)存在偏差,激素等抗感染治療對(duì)炎癥和凝血指標(biāo)的潛在作用可能會(huì)影響其對(duì)疾病發(fā)展趨勢(shì)的預(yù)測(cè)價(jià)值。盡管奧密克戎變異株感染者住院死亡風(fēng)險(xiǎn)較低,但仍應(yīng)對(duì)其保持高度關(guān)注,為今后奧密克戎變異株感染者的病情評(píng)估提供參考依據(jù)。