程越生

江西省九江市第六人民醫(yī)院/九江市濂溪區(qū)人民醫(yī)院骨科,江西九江 332005

髖部骨折是老年人常見的骨折,主要包括股骨頸骨折與股骨轉子間骨折2種骨折類型。近年來,隨著我國人口老齡化加劇,髖部骨折的發(fā)病率逐年升高,患病人數(shù)越來越多[1]。髖關節(jié)置換術、股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定術是治療髖部骨折的重要手術方式,患者術后一般都具有較好的預后[2]。研究表明,髖部骨折圍術期失血量是影響患者預后的重要因素,大量失血會造成術后感染、輸血率及并發(fā)癥發(fā)生風險升高,延長患者康復時間[3-4]。因此,如何減少髖部骨折患者圍術期失血量,一直是臨床研究的重難點。目前,常規(guī)控制圍術期失血量的方法主要包括盡早手術、術中給予止血藥、術后使用彈力繃帶包扎等,這些方法具有較好的止血效果,但也有一定局限性。氨甲環(huán)酸是一種人工合成的抗纖溶藥物,是近年來止血藥物研究的熱點,其止血原理是通過競爭性與血纖維蛋白溶酶原賴氨酸結合位點結合,抑制纖維蛋白降解,加速凝血,從而發(fā)揮其高效的止血效果[5]。本研究探討了氨甲環(huán)酸在老年髖部骨折患者圍術期治療的應用效果及安全性,旨在為臨床提供參考依據(jù),現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年10月至2023年3月本院收治的老年髖部骨折患者50例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和氨甲環(huán)酸組,每組25例。對照組男10例,女15例;年齡61～92歲,平均(65.25±4.58)歲;骨折類型:股骨頸骨折13例,股骨轉子間骨折12例;體質量43～66 kg,平均(56.28±6.37)kg;骨折至手術時間3～8 d,平均(5.74±1.43)d;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級:Ⅰ～Ⅱ級16例,Ⅲ～Ⅳ級9例。氨甲環(huán)酸組男11例,女14例;年齡61～94歲,平均(65.08±4.11)歲;骨折類型:股骨頸骨折14例,股骨轉子間骨折11例;體質量42～66 kg,平均(56.09±6.45)kg;骨折至手術時間3～8 d,平均(5.54±1.39)d;ASA 分級:Ⅰ～Ⅱ級15例,Ⅲ～Ⅳ級10例。兩組患者性別、年齡、體質量、骨折類型、骨折至手術時間及ASA 分級等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)年齡>60歲;(2)實施人工髖關節(jié)置換術或PFNA內固定術;(3)術前凝血功能正常,血紅蛋白(Hb)<90 g/L;(4)病歷資料完整。排除標準:(1)為多發(fā)性骨折,病理性骨折者;(2)有血栓形成史、既往出血性史者;(3)有相關藥物禁忌或過敏史者;(4)合并自身免疫性疾病者;(5)患有心房顫動,安裝冠狀動脈支架、心臟起搏器術后及心瓣膜置換者;(6)骨折至手術時間>3周者。所有患者均知情同意并簽署知情同意書,本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(202010025)。

1.2方法 所有患者均由同一醫(yī)療小組進行手術治療,股骨頸骨折患者行人工關節(jié)置換術,股骨轉子間骨折患者行PFNA內固定術,患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉,人工關節(jié)置換術采取后外側入路,PFNA內固定術采取閉合復位小切口入路。氨甲環(huán)酸組患者在術前30 min內靜脈滴注氨甲環(huán)酸(生產(chǎn)企業(yè):山西普德藥業(yè),國藥準字H14020887,規(guī)格:5 mL:0.5 g)進行麻醉誘導,劑量為1.0 g,使用100 mL 0.9%氯化鈉注射液稀釋。術后3～7 h再予以同等劑量氨甲環(huán)酸靜脈滴注1次。對照組患者術前30 min及術后不給予氨甲環(huán)酸。術后對具有輸血指征的患者輸注紅細胞懸液,并參照《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[6]相關規(guī)定進行抗凝治療。

1.3觀察指標 (1)比較兩組患者的手術時間、術中失血量、術后引流量、總失血量等圍術期指標及住院時間。術中失血量為量筒實測吸引瓶中的血液量與紗布增加的質量之和;顯性失血量為術中失血量與術后引流量之和;患者圍術期理論總失血量為總血紅細胞丟失量/術前紅細胞壓積。(2)比較兩組患者術后輸血率、平均輸血量(即輸入濃縮紅細胞量)及術后3 d 血紅蛋白(Hb)水平。輸血標準:患者術后Hb<70 g/L。(3)比較兩組患者術前48 h及術后1、3 d凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、纖維蛋白原(FIB)、D-二聚體(D-D)等指標。(4)比較兩組患者術后感染、靜脈血栓等并發(fā)癥,以及頭痛頭暈、惡心、視力模糊等不良反應情況。

2 結 果

2.1兩組患者圍術期指標及住院時間比較 氨甲環(huán)酸組患者術中失血量、術后引流量、總失血量均低于對照組,術后住院時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者圍術期指標及住院時間比較

2.2兩組患者術后輸血率、平均輸血量及術后3 d Hb水平比較 氨甲環(huán)酸組患者術后輸血率、平均輸血量低于對照組,術后3 d Hb水平高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后輸血率、平均輸血量及術后3 d Hb水平比較[n(%)或

2.3兩組患者術前及術后 PT、APTT、FIB、D-D水平比較 兩組患者術前48 h及術后1、3 d的PT、APTT、FIB、D-D水平隨時間而改變,差異有統(tǒng)計學意義(F時間=75.360,P時間<0.001;F時間=65.140,P時間<0.001;F時間=59.332,P時間<0.001;F時間=171.560,P時間<0.001);兩組患者PT、APTT、FIB水平組間效應差異無統(tǒng)計學意義(F組間=1.352,P組間=0.211;F組間=1.025,P組間=0.337;F組間=1.471,P組間=0.105);兩組患者PT、APTT、FIB水平在時間和治療方法上無交互效應(F交互=1.425,P交互=0.186;F交互=1.117,P交互=0.305;F交互=1.369,P交互=0.233);兩組患者D-D水平的組間效應差異有統(tǒng)計學意義(F組間=127.480,P組間<0.001),兩組患者D-D水平在時間和治療方法上存在交互效應,差異均有統(tǒng)計學意義(F交互=154.770,P交互<0.001)。見表3。

表3 兩組患者術前及術后 PT、APTT、FIB、D-D水平比較

2.4兩組患者術后不良反應及并發(fā)癥發(fā)生情況比較 氨甲環(huán)酸組術后出現(xiàn)5例不良反應(20.00%)、2例并發(fā)癥(8.00%),對照組術后出現(xiàn)3例不良反應(12.00%)、1例并發(fā)癥(4.00%)。兩組患者術后不良反應及并發(fā)癥的總發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術后不良反應及并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討 論

髖部骨折的發(fā)病率與年齡有關,其在老年人群中的發(fā)病率較高,手術是治療髖部骨折的重要手段。研究表明,圍術期出血量、術后輸血量高是導致髖部骨折手術患者術后功能恢復較慢的主要原因[7]。氨甲環(huán)酸作為目前臨床上重要的止血藥物,具有良好的止血效果,在肝臟手術、心臟外科手術、創(chuàng)傷性疾病患者的治療中均有廣泛應用[8-9]。王書元等[10]報道指出,氨甲環(huán)酸可降低股骨骨折及股骨轉子間骨折患者術后輸血率。張生吉等[11]研究表明,氨甲環(huán)酸可降低髖部骨折手術患者術后輸血量,促進患者功能恢復。可見氨甲環(huán)酸在髖部骨折手術患者中具有良好的應用效果。但因氨甲環(huán)酸可造成患者血液處于高凝狀態(tài),可能引發(fā)術后血栓形成[12]。由于髖部骨折手術患者術后下肢靜脈血栓風險較高。因此,氨甲環(huán)酸對該類手術患者治療中是否有臨床應用價值,安全性如何,目前尚未明確,仍需進一步研究。

本研究結果顯示,氨甲環(huán)酸組患者術中失血量、術后引流量、總失血量均低于對照組,術后住院時間短于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示應用氨甲環(huán)酸有助于減少髖部骨折手術患者圍術期失血量,縮短住院時間。同羅湘平等[13]研究結果一致。有研究表明,髖部骨折手術患者術后隱性失血是導致術后貧血及異體輸血的重要原因,而異體輸血則可能增加患者不良反應發(fā)生風險[14-15]。氨甲環(huán)酸可緩解髖部骨折手術患者圍術期失血發(fā)生情況,從而減少術后輸血率及輸血量,降低不良反應及并發(fā)癥發(fā)生風險。本研究結果顯示,氨甲環(huán)酸組患者術后輸血率、平均輸血量均低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),術后3 d Hb指標水平高于對照組(P<0.05)。表明髖部骨折手術患者應用氨甲環(huán)酸進行止血,可有效減少術后輸血率和輸血量,從而有利于降低由此帶來的相關并發(fā)癥發(fā)生風險。同黃永棟等[16]研究結果一致。

本研究中,兩組患者術前48 h及術后1、3 d的D-D水平隨時間而改變,差異有統(tǒng)計學意義(F時間=171.560,P時間<0.001);兩組患者D-D水平的組間效應差異有統(tǒng)計學意義(F組間=127.480,P組間<0.001),兩組患者D-D水平在時間和治療方法上存在交互效應,差異均有統(tǒng)計學意義(F交互=154.770,P交互<0.001)。提示氨甲環(huán)酸有良好的抗纖維蛋白溶解作用。盡管氨甲環(huán)酸止血效果良好,但氨甲環(huán)酸是通過抑制纖維蛋白降解,促進凝血實現(xiàn),因此氨甲環(huán)酸用藥后可能會導致患者術后發(fā)生血栓。本研究結果顯示,兩組患者術前48 h及術后1、3 d的PT、APTT、FIB指標比較,無組間效應(F組間=1.352,P組間=0.211;F組間=1.025,P組間=0.337;F組間=1.471,P組間=0.105)及交互效應(F交互=1.425,P交互=0.186;F交互=1.117,P交互=0.305;F交互=1.369,P交互=0.233),提示氨甲環(huán)酸對凝血因子無明顯影響。本研究結果顯示,兩組患者術后不良反應及并發(fā)癥的總發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。提示氨甲環(huán)酸未增加髖部骨折手術患者術后血栓及不良反應發(fā)生風險。尹志良等[17]對146例髖部骨折手術患者的研究發(fā)現(xiàn),使用氨甲環(huán)酸的患者與未使用氨甲環(huán)酸的患者術后均無血栓事件發(fā)生。同本研究結果基本一致。可見氨甲環(huán)酸的應用并不會增加髖部骨折手術患者術后血栓形成風險。

綜上所述,氨甲環(huán)酸可減少老年髖部骨折手術患者圍術期失血量及術后輸血量,降低術后輸血率,且不會增加術后并發(fā)癥及不良反應發(fā)生風險,用藥安全性高,值得臨床推薦。但本研究樣本量較小,結果數(shù)據(jù)可能缺乏說服力,還需在今后加大樣本量,進行更深入的研究,進而獲得更具說服力的證據(jù)。