許翠紅,劉 暻

江西中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科,江西南昌 330012

宮頸癌屬于婦科高發(fā)惡性腫瘤,位居全球女性腫瘤死亡榜第4位,患者預后一般較差。相關(guān)研究表明,患者持續(xù)感染高危型人乳頭瘤病毒(HR-HPV)會增加罹患癌癥的概率,這也是誘發(fā)宮頸癌發(fā)生的危險因素[1-2]。HR-HPV是一種乳頭瘤空泡病毒,患者感染后會誘發(fā)皮膚黏膜出現(xiàn)鱗狀上皮增殖形成尋常疣和生殖器疣。因此需要高度重視HR-HPV感染。近年來相關(guān)衛(wèi)生部門也在提倡適齡女性在性生活開始前主動接種HPV疫苗。Nomogram預測模型在醫(yī)學中常被用于評估疾病預后,其在腫瘤方面應用廣泛,可整合不同危險因素滿足生物和臨床的預測模型需求,推動個性化醫(yī)療,協(xié)助臨床決策[3]。本研究采用病例對照方法,探討 HR-HPV 感染的危險因素并構(gòu)建列線圖預測模型,以期為宮頸癌預防提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院婦產(chǎn)科2021年1-12月收治的接受HR-HPV感染篩查的HR-HPV陽性者146例為觀察組和HR-HPV陰性者146例為對照組。納入標準:(1)年齡≥18歲;(2)有性生活史;(3)HPV感染篩查報告結(jié)果明確。排除標準:(1)妊娠期、哺乳期或月經(jīng)期者;(2)絕經(jīng)期者;(3)72 h內(nèi)有性生活或行陰道上藥及沖洗者;(4)經(jīng)子宮切除術(shù)者;(5)患有其他器官及系統(tǒng)重大疾病者;(6)陰道鏡檢查與病理活檢確診為宮頸癌者。所有研究對象自愿參與本研究,且簽署知情同意書。

1.2數(shù)據(jù)收集 自設(shè)HR-HPV感染問卷調(diào)查,包含:衛(wèi)生狀況(清潔外陰方式、是否使用護墊、是否有清洗陰道習慣)、性生活情況(初次性生活的年齡、性生活頻率、避孕方式)、月經(jīng)情況(是否規(guī)律)、婚育情況、既往陰道炎史、陰道分泌物情況、婦科檢查時外陰及宮頸口的情況。問卷由?？漆t(yī)生輔助研究對象進行客觀填寫。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示,組間比較采用χ2檢驗。使用Logistic回歸分析HR-HPV感染的危險因素。使用校正曲線對列線圖模型進行內(nèi)部驗證,應用決策曲線評估列線圖模型的預測效能。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較 觀察組使用洗劑進行外陰清潔、有清洗陰道習慣、初次性生活年齡為18～20歲、性生活頻繁、已育、陰道分泌物量和性狀異常者比例高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較[n(%)]

2.2感染HR-HPV影響因素的Logistic回歸分析 將是否感染HR-HPV作為因變量,賦值如下:感染=1,未感染=0。將表1中差異有統(tǒng)計學意義的指標作為自變量,賦值如下:初次性生活年齡18～20歲=1,初次性生活年齡>20歲=0;洗劑清潔外陰=1,清水清潔外陰=0;有清洗陰道習慣=1,無清洗陰道習慣=0;性生活頻繁=1,性生活不頻繁=0;已育=1,未育=0;陰道分泌物量異常=1,陰道分泌物量正常=0;陰道分泌物性狀異常=1,陰道分泌物性狀正常=0,以此建立Logistic回歸分析模型。結(jié)果顯示,初次性生活年齡18～20歲、洗劑清潔外陰、已育、陰道分泌物量異常、陰道分泌物性狀異常是感染HR-HPV的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 感染HR-HPV影響因素的Logistic回歸分析

2.3列線圖模型的構(gòu)建 采用表2中差異有統(tǒng)計學意義的分類變量構(gòu)建預測模型:Z=0.193×X1+0.134×X2+0.293×X3+0.387×X4+0.229×X5,其中X1表示初次性生活年齡,X2表示清潔外陰方式,X3表示生育情況,X4表示陰道分泌物量,X5表示陰道分泌物性狀。見圖1。

圖1 列線圖模型

2.4列線圖模型校正曲線及臨床凈收益分析 內(nèi)部驗證結(jié)果顯示,列線圖模型C-index為0.753(95%CI:0.741～0.832),有較好的預測性能。見圖2。決策曲線示列線圖模型預測風險閾值>0.16,列線圖模型提供臨床凈收益;此外,列線圖模型臨床凈收益均高于單個獨立危險因素。見圖3。

圖2 列線圖校正模型

圖3 決策曲線

3 討 論

HR-HPV 感染雖然是宮頸病變發(fā)生、發(fā)展的必要因素,但感染 HR-HPV 并不等于宮頸病變。HR-HPV為宮頸癌病變的前置條件,但實際發(fā)病卻需要其他危險因素協(xié)同作用,再經(jīng)過癌前病變最終形成癌癥[4-5]。數(shù)據(jù)顯示有80%的女性一生中會感染HR-HPV,但感染HR-HPV的患者中約90%可以在2年內(nèi)通過自身免疫清除該病毒;但若病毒持續(xù)感染,則有7%的感染者在5～10年進展為宮頸癌[6]。相關(guān)研究表明患宮頸癌的危險因素是持續(xù)感染HR-HPV,而HR-HPV主要感染途徑是性傳播,以及多種因素協(xié)同作用[7]。研究HR-HPV感染的獨立危險因素,旨在減少宮頸癌的發(fā)病率,阻斷癌前病變。且已知HR-FPV感染的影響因素有初次性生活年齡、妊娠及流產(chǎn)次數(shù)、性伴侶數(shù)、避孕方式、泌尿生殖道感染情況等[8]。

本研究中,與對照組比較,觀察組使用洗劑進行外陰清潔、有清洗陰道的習慣、初次性生活的年齡為18～20歲、性生活頻繁、已育、陰道分泌量和性狀異?；颊弑壤?差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),這與趙云霞等[9]的研究結(jié)果一致。Logistic回歸模型結(jié)果顯示初次性生活年齡較小、洗劑清潔外陰、已育、陰道分泌物量異常、陰道分泌物性狀異常是感染HR-HPV的危險因素(P<0.05)。初次性生活年齡為18～20歲是感染HR-HPV的獨立危險因素(P<0.05),原因可能為初次性生活年齡偏小的女性自我保護系統(tǒng)發(fā)育不完全,抗病毒能力較弱,易感染HR-HPV 。已育為感染HR-HPV的獨立危險因素(P<0.05),可能是由于分娩過程的損傷包含生殖道黏膜被破壞,使其失去保護,增加HR-HPV持續(xù)感染風險[10]。清潔習慣與 HR-HPV 感染具有較強的關(guān)聯(lián)性。本研究中使用洗劑清潔外陰是感染HR-HPV的獨立危險因素(P<0.05),提示不正確的清潔習慣往往是破壞陰道微生態(tài)環(huán)境的罪魁禍首,但過分清潔也可增加感染 HR-HPV 的概率[11],提示社區(qū)和醫(yī)院應采用健康教育、印制健康知識手冊來科普HPV感染原因、傳播途徑與宮頸癌之間的聯(lián)系,或可減少HR-HPV感染的發(fā)生。陰道分泌物量和性狀的異常均為感染HR-HPV的獨立危險因素(P<0.05),陰道分泌物狀態(tài)異常是陰道微生態(tài)環(huán)境被破壞的表現(xiàn)之一。陰道微生態(tài)環(huán)境被破壞會導致機體清除病毒的能力降低,使其暴露并感染HR-HPV,最終導致宮頸病變[12-13]。而HR-HPV感染又會導致陰道微生態(tài)環(huán)境的異常,二者互為因果,相互作用。提示按時進行常規(guī)體檢、及時有針對性地干預或可減少HR-HPV感染的發(fā)生。本研究通過Logistic回歸分析篩選出感染HR-HPV的危險因素,將其作為預測因子構(gòu)建列線圖模型。列線圖模型預測感染HR-HPV的C-index為0.753(95%CI:0.741～0.832),有較好的預測性能。列線圖模型預測風險閾值>0.16,提供臨床凈收益;此外,列線圖模型臨床凈收益均高于單個獨立危險因素。因此,該列線圖模型可以早期識別易感染HR-HPV者,為預防HR-HPV的感染提供依據(jù)。

綜上所述,HR-HPV 感染與多種因素相關(guān),有生育史、洗劑清潔外陰、過早進行性生活、陰道分泌物量和性狀異常是感染HR-HPV的獨立危險因素(P<0.05),構(gòu)建預測模型能有效地對感染HR-HPV的患者進行風險評估。