李燕,馬楠,馬善新（.山東省東營市東營區(qū)人民醫(yī)院,山東 東營 57000;.深圳大學(xué)總醫(yī)院,廣東 深圳 58000）

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是兒童最常見的嚴(yán)重感染之一，大量患兒需要門診或住院治療。準(zhǔn)確評估疾病嚴(yán)重程度對臨床決策至關(guān)重要[1]。對于患兒需要門診還是住院治療是CAP管理中比較重要的決定之一，但目前仍沒有有效的評估指標(biāo)來輔助這一決定。宿主對感染反應(yīng)的生物標(biāo)志物為疾病的嚴(yán)重程度提供了客觀評估，該指標(biāo)能評估CAP兒童的預(yù)后。當(dāng)前通常使用白細(xì)胞（WBC）計數(shù)和血沉（ESR）對CAP患兒的嚴(yán)重程度進(jìn)行評估。然而，在一項對CAP患兒住院治療的研究中發(fā)現(xiàn)WBC與疾病嚴(yán)重程度無關(guān)[2-3]。C反應(yīng)蛋白（CRP）是一種機(jī)體受到感染或組織損傷后急性期出現(xiàn)的反應(yīng)物，是對白細(xì)胞介素6（一種炎癥細(xì)胞因子）的反應(yīng)。降鈣素原（PCT）是降鈣素的一種含有116個氨基酸的前體，在健康人的血液中幾乎檢測不到，但在嚴(yán)重的細(xì)菌感染、敗血癥和多器官功能障礙時，降鈣素原會增加。CRP和PCT都被用作區(qū)分病毒和細(xì)菌感染的手段。既往對成人CAP患者的研究表明，這些標(biāo)志物與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)[4-5]，但對兒童的研究仍然有限[6-7]。本研究的目的是評估這些宿主生物標(biāo)志物與CAP兒童病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究資料 本研究是一項回顧性研究，納入了2020年1月-2022年12月期間到兒科門診就診的具有下呼吸道感染癥狀和體征的3個月-18歲患兒。入選標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)“諸福棠實(shí)用兒科學(xué)”（第7版）[8]兒童社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：就診前住院14天的兒童，有吸入性肺炎病史的兒童，有免疫功能低下或慢性疾病易患嚴(yán)重（如免疫缺陷、慢性肺部疾病、惡性腫瘤、鐮狀細(xì)胞病、先天性心臟病和影響呼吸的神經(jīng)肌肉疾?。┗驈?fù)發(fā)性肺炎的兒童。該研究獲得了東營市東營區(qū)人民醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。獲得了所有家屬的書面知情同意簽字。將疾病嚴(yán)重程度分為三個等級，輕度：急診留觀治療，7天內(nèi)未再住院；中度：住院患者至少出現(xiàn)以下1種情況：①接受至少1次靜脈輸液；②吸氧；③使用抗生素；④并發(fā)癥（中重度胸腔積液，肺炎相關(guān)的轉(zhuǎn)移性感染，肺膿腫或肺壞死）；重度：需要以下至少1項治療措施：①在ICU治療；②正壓通氣；③血管活性輸液；④胸腔引流；⑤體外膜氧合；⑥嚴(yán)重敗血癥或感染性休克或死亡。共256名患兒符合條件，其中64例（25.0%）為輕度疾病，82例（32.0%）為輕中度疾病，110例（43.0%）為中重度疾病。

患兒在就診或住院時分別檢測WBC、ESR、CRP和PCT水平。從電子病歷中提取臨床數(shù)據(jù)，包括生命體征、藥物和干預(yù)措施。門診或出院后7-15天電話隨訪，以評估病情。

1.2 統(tǒng)計分析 所有數(shù)據(jù)采用SPSS25.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料用n（%）表示。非正態(tài)分布兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析法，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

共有256名患兒符合條件，其中64例（25.0%）為輕度疾病，82例（32.0%）為輕中度疾病，110例（43.0%）為中重度疾病。在三個嚴(yán)重程度類別中，WBC、ESR、CRP和PCT水平均無統(tǒng)計學(xué)差異（見表1、表2）。

表1 輕度組與中度組CAP各項生物標(biāo)志物數(shù)值比較

表2 輕度組與重度組CAP各項生物標(biāo)志物數(shù)值比較

3 討論

本研究評估了4個廣泛可用的常規(guī)宿主生物標(biāo)志物（WBC、ESR、CRP和PCT）與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性和預(yù)測能力。生物標(biāo)志物水平?jīng)]有因疾病嚴(yán)重程度而出現(xiàn)總體差異，也沒有任何生物標(biāo)志物能充分區(qū)分CAP的嚴(yán)重程度。

與之前的研究一致，本研究發(fā)現(xiàn)WBC計數(shù)預(yù)測疑似兒童CAP的嚴(yán)重程度的能力有限[3,9-10]。與對成人CAP患者CRP和疾病嚴(yán)重程度的研究得出了相互矛盾的結(jié)果[4]。一些研究表明，CRP與疾病結(jié)局相關(guān)，如死亡率、肺炎并發(fā)癥等，而另一些研究顯示，CRP與嚴(yán)重程度無關(guān)，或者將CRP添加到現(xiàn)有的臨床嚴(yán)重程度評分中沒有價值[4,10]。PCT在預(yù)測成人死亡率和嚴(yán)重結(jié)局方面優(yōu)于CRP[9]。既往一項針對1770名成年人的大型前瞻性隊列研究[11]顯示，PCT與需要有創(chuàng)呼吸或血管加壓支持的風(fēng)險密切相關(guān)。

兒科醫(yī)生在看診時，決定患兒需要住院治療還是留觀治療通常不會考慮單個結(jié)果，而是考慮一組結(jié)果。因此，筆者認(rèn)為將疾病嚴(yán)重程度作為包含許多方面的嚴(yán)重綜合結(jié)果進(jìn)行檢查更具臨床相關(guān)性。因為這些生物標(biāo)志物并不能充分區(qū)分哪些患兒會發(fā)展至更嚴(yán)重的后果。本研究的數(shù)據(jù)表明，CRP和PCT可能有助于預(yù)測特定嚴(yán)重結(jié)局的發(fā)展，如并發(fā)癥性肺炎和敗血癥。鑒于這些標(biāo)志物在區(qū)分嚴(yán)重和非嚴(yán)重疾病方面具有較高的陰性預(yù)測值，這些標(biāo)志物在排除最嚴(yán)重的結(jié)果方面可能會發(fā)揮作用。

綜上所述，常規(guī)測量的生物標(biāo)志物，包括CRP和降鈣素原，通常不適用于預(yù)測CAP兒童的疾病嚴(yán)重程度。CRP和PCT可能在預(yù)測最嚴(yán)重的結(jié)局方面有一定的作用。