張秋花,王飛,陳劍霞,余趙璧,姜萍（江西省上饒市鄱陽縣人民醫(yī)院,江西 上饒 333100）

維持性血液透析（MHD）是治療終末期腎病（ESRD）的主要手段，可提高患者生存質(zhì)量，而心血管疾病是造成患者死亡的重要因素之一，鈣磷乘積增高、高磷血癥、繼發(fā)性甲旁亢與患者病死率密切相關(guān)[1-2]。糾正患者高鈣、高磷與繼發(fā)性甲旁亢是現(xiàn)階段治療終末期腎病的重要目標，臨床多采用口服降磷藥物控制血磷水平[3-4]。傳統(tǒng)的磷結(jié)合劑含有鋁、鈣，長期使用可誘發(fā)金屬離子沉積，誘發(fā)心血管事件，影響患者預后[5]。碳酸鑭、司維拉姆為新型降磷藥物，可降低血磷水平，且不會誘發(fā)高鈣血癥與病理性骨病，安全性較高。本研究旨在分析血液透析患者高磷血癥降磷治療對心血管事件的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年2月-2022年12月本院行MHD的高磷血癥ESRD患者90例，按隨機數(shù)字表法分為醋酸鈣、司維拉姆和碳酸鑭三個降磷治療組，每組各30例。醋酸鈣組年齡21-74歲，平均（51.88±12.14）歲；男17例，女13例；透析時間2-12年，平均（6.75±2.06）年；病程5-15年，平均（8.06±2.49）年。司維拉姆組年齡22-71歲，平均（51.98±11.84）歲；男19例，女11例；透析時間3-13年，平均（6.48±2.01）年；病程4-15年，平均（8.21±2.26）年。碳酸鑭組年齡24-73歲，平均（52.49±12.16）歲；男16例，女14例；透析時間2-15年，平均（6.54±1.99）年；病程3-16年，平均（8.08±2.11）年。三組各項資料對比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），存在可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 入選標準 納入標準：接受MHD治療且透析時間＞3個月，每周規(guī)律血透3次，每次透析時間為4h；血磷＞1.78mmol/L，血鈣＜2.6mmol/L；簽署知情同意書。排除標準：既往有心腦血管疾??；存在嚴重肝功異常；合并胃腸道疾?。蝗焉锲诩安溉槠谂?；不能配合檢查者；有精神疾患者；檢測期間服用神經(jīng)營養(yǎng)性藥物、抗精神病藥物者。

1.3 方法 醋酸鈣組采用含鈣的磷結(jié)合劑降磷治療：給予醋酸鈣（規(guī)格：0.667g/片），隨餐口服，1.94mmol/L≤血磷水平≤2.26mmol/L時，早餐1片、午餐2片、晚餐3片；血磷水平＞2.26mmol/L時，早餐2片、午餐3片、晚餐4片。司維拉姆組采用非含鈣的磷結(jié)合劑降磷治療：給予司維拉姆（規(guī)格：0.8g/片），隨餐口服，1.78mmol/L＜血磷水平＜2.42 mmol/L時，1片/次，3次/d；血磷水平≥2.42mmol/L時，2片/次，3次/d。碳酸鑭組采用非含鈣的磷結(jié)合劑降磷治療：給予碳酸鑭（500mg×20?！?瓶）治療，初始劑量：1.78mmoL/L≤血磷水平≤2.26mmoL/L的患者每次口服250mg，2次/d；血磷水平＞2.26mmoL/L的患者每次口服500mg，2次/d。治療過程中根據(jù)患者血磷水平調(diào)整劑量，若1.13mmoL/L≤血磷水平≤1.78mmoL/L，則維持原劑量，若血磷水平＜1.13mmoL/L，原劑量為500mg的減至250mg，原劑量為250mg的停止給藥。三組均治療3個療程，每個療程4周。

1.4 觀察指標 ①臨床療效。顯效：血磷水平≤1.78mmol/L，且處于穩(wěn)定或下降狀態(tài)；緩解：血磷水平＞1.78mmol/L，但一直保持下降狀態(tài)；無效：未達上述標準。顯效率、緩解率計入總有效率。②實驗室指標。采集三組治療前、治療3個月后空腹肘正中靜脈血5mL，使用自動生化分析儀測定血鈣、血磷；使用放射免疫法測定全段甲狀旁腺激素（iPTH）、甘油三酯（TG）、膽固醇（TC）。③記錄三組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況，如便秘、惡心等。④比較三組心血管事件發(fā)生情況，即卒中、心律失常、心力衰竭、非致死性心肌梗死和因心血管病死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件分析，用(±s)表示計量資料，兩組間對比用t檢驗，多組間對比用單因素方差分析；計數(shù)資料以例數(shù)與百分比表示，用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 碳酸鑭組治療總有效率高于醋酸鈣組、司維拉姆組，司維拉姆組治療總有效率較醋酸鈣組高，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表1。

表1 三組臨床療效對比[n(%)]

2.2 實驗室指標 治療前各組實驗室指標對比，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），治療后三組血鈣、血磷、iPTH、TG、TC均明顯降低，司維拉姆組、碳酸鑭組各指標水平低于醋酸鈣組，而碳酸鑭組血鈣、血磷、iPTH水平較司維拉姆組低，TG、TC較司維拉姆組高，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。見表2。

表2 三組實驗室指標對比(±s)

表2 三組實驗室指標對比(±s)

注：與本組治療前對比，aP＜0.05；與醋酸鈣組對比，bP＜0.05；與司維拉姆組對比，cP＜0.05。

組別n血鈣（mmol/L）血磷（mmol/L）iPTH（pg/mL）TG（mmol/L）TC（mmol/L）治療前治療后治療前 治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后醋酸鈣組 301.96±0.05 1.91±0.04a 2.66±0.12 2.34±0.08a 522.65±50.37 476.15±38.58a 5.21±0.34 5.10±0.34a 1.84±0.14 1.75±0.12a司維拉姆組 301.98±0.08 1.86±0.05ab2.60±0.14 2.14±0.08ab521.48±49.65 455.20±36.15ab5.19±0.31 4.25±0.20ab1.80±0.11 1.54±0.10ab碳酸鑭組 301.99±0.07 1.82±0.06abc2.63±0.11 1.96±0.05abc520.52±52.04 430.89±40.50abc5.15±0.24 4.62±0.26abc1.86±0.13 1.66±0.15abc F 1.52223.7661.757 212.5490.01310.4100.31273.2391.72821.301 P 0.2240.0000.1790.0000.9870.0000.7330.0000.1840.000

2.3 不良反應(yīng)、心血管事件 碳酸鑭組不良反應(yīng)發(fā)生率高于醋酸鈣組，司維拉姆組、碳酸鑭組心血管事件發(fā)生率低于醋酸鈣組，有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；醋酸鈣組、司維拉姆組不良反應(yīng)發(fā)生率及司維拉姆組與碳酸鑭組心血管事件發(fā)生率比較，無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。見表3。

表3 三組不良反應(yīng)及心血管事件發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

MHD是治療ESRD最為有效的腎臟替代療法之一，可提高患者生活質(zhì)量，但隨著透析時間的延長，可逐漸加重患者機體代謝紊亂、毒素沉積以及腎臟內(nèi)分泌功能失調(diào)等問題，其中鈣磷代謝異常會引起高磷血癥[6-7]。MHD患者長期出現(xiàn)高磷血癥不僅容易導致鈣磷代謝異常及繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進癥，誘發(fā)腎性骨病，還會增加血透患者心血管鈣化風險，增加心血管事件發(fā)生率及死亡率。高磷血癥已經(jīng)成為MHD患者獨立的死亡因素[8-9]。針對上述情況，臨床常采用磷結(jié)合劑、鈣磷結(jié)合劑治療，前者含有鋁金屬離子與鈣離子，長期使用會引起鋁沉積，導致患者出現(xiàn)肌無力、貧血、低轉(zhuǎn)運性骨病等，后者可引起鈣離子在軟組織、骨骼與血管的沉積，造成心血管系統(tǒng)與骨組織的鈣化[10]。

本研究中，碳酸鑭組治療總有效率高于醋酸鈣組、司維拉姆組，司維拉姆組治療總有效率較醋酸鈣組高；治療后三組血鈣、血磷、iPTH、TG、TC均明顯降低，司維拉姆組、碳酸鑭組各指標水平低于醋酸鈣組，而碳酸鑭組血鈣、血磷、iPTH水平較司維拉姆組低，TG、TC較司維拉姆組高；碳酸鑭組不良反應(yīng)發(fā)生率高于醋酸鈣組，司維拉姆組、碳酸鑭組心血管事件發(fā)生率低于醋酸鈣組，提示司維拉姆、碳酸鑭均可有效降低MHD高磷血癥的血磷、血鈣及iPTH、血脂水平，其中碳酸鑭可更好地降低血磷、血鈣及iPTH水平與心血管事件發(fā)生率，但不良反應(yīng)發(fā)生率高，而司維拉姆降血脂效果更好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。碳酸鑭是一種重要的磷酸鹽結(jié)合劑，主要作用稀土元素為鑭，可與磷酸鹽相結(jié)合，形成不易吸收的鑭鹽，可最低限度被吸收，故而碳酸鑭不會積聚于血漿中，對腎臟產(chǎn)生的損害較小[11]。碳酸鑭可降低FGF23，減少磷的重吸收，增加尿磷的排泄來達到降磷效果，還能減輕冠狀動脈硬化程度，降低心血管事件發(fā)生率[12]。司維拉姆屬于非吸收磷酸結(jié)合交聯(lián)聚合體，多聚丙烯酰胺是其主要成分，可經(jīng)氫鍵與離子鍵結(jié)合消化道的磷酸根，形成不易吸收的聚合物，隨糞便排出體外，降低飲食中的iPTH與血磷，還能降低尿酸、LDL-C和IL-6等炎癥因子水平，改善機體微炎癥狀態(tài)，使機體脂質(zhì)代謝紊亂獲得改善，且能夠經(jīng)降低FGF23以緩解胸主動脈與冠狀動脈的鈣化程度，有助于改善患者預后[13]。

綜上所述，司維拉姆、碳酸鑭均可有效降低MHD高磷血癥的血磷、血鈣及iPTH、血脂水平，其中碳酸鑭可更好地降低血磷、血鈣及iPTH水平與心血管事件發(fā)生率，但不良反應(yīng)發(fā)生率高，而司維拉姆降血脂效果更好，不良反應(yīng)發(fā)生率較低。