張利波,譚夢瑤（長沙市第四醫(yī)院,湖南 長沙 410000）

吞咽困難是腦卒中患者常見的后遺癥，患者中樞神經(jīng)發(fā)生病變，導(dǎo)致上級神經(jīng)元損害，無法將運動、感覺等神經(jīng)沖動正常傳導(dǎo)至下級神經(jīng)元，患者臨床表現(xiàn)為吞咽困難、感覺失靈、動作不協(xié)調(diào)等，臨床多見于中老年患者，患者生活質(zhì)量大大降低[1]。研究[2-3]表明，通過有效的物理療法以及適度的康復(fù)訓(xùn)練治療能夠顯著改善腦卒中患者吞咽困難的現(xiàn)象。因此，為探究低頻脈沖穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療對腦卒中患者吞咽功能的影響，本實驗選取2020年12月-2022年12月接收的150例腦卒中后吞咽困難患者開展對比研究。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2020年12月-2022年12月接收的150例腦卒中后吞咽困難患者作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，分別為對照組和實驗組，每組各75例患者，其中對照組有男40例，女35例，年齡46-80歲，平均年齡（57.40±2.05）歲，病程12.4-21.1個月，平均病程（19.25±1.46）個月；實驗組有男41例，女34例，年齡45-82歲，平均年齡（58.09±2.33）歲，病程12.6-21.4個月，平均病程（20.01±1.46）個月。兩組患者基礎(chǔ)資料經(jīng)比較，無顯著差異（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。納入標準：①患者癥狀及檢查結(jié)果符合腦卒中后吞咽困難診斷標準[4]；②患者接受治療；③患者溝通能力良好；④患者知情。排除標準：①伴精神類疾?。虎诎樗幬镞^敏；③伴嚴重器質(zhì)性疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練治療，通過專業(yè)的康復(fù)醫(yī)生指導(dǎo)患者進行床上的簡單訓(xùn)練活動，每日拉伸患者四肢肌肉，對患者四肢關(guān)節(jié)進行屈膝、屈肘、屈髖等簡單動作的訓(xùn)練，指導(dǎo)患者家屬從旁輔助患者進行活動，根據(jù)患者訓(xùn)練情況，逐漸增加患者的主動性，提高其肌肉力量。

1.2.2 實驗組 在對照組的基礎(chǔ)上，對患者使用低頻脈沖穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練模式治療，包括：①低頻脈沖穴位電刺激：使用低頻脈沖四通道治療儀，首先安裝電極，將低頻脈沖四通道治療儀的四個通道電極按照橈側(cè)腕長伸肌、指伸肌，下關(guān)穴、頰車穴、橈側(cè)腕屈肌、掌長肌、舌骨、甲狀軟骨的順序分別放置在患者患側(cè)肌群及相應(yīng)穴位。按照頻率50Hz，波寬200μs，通斷比1∶1的參數(shù)設(shè)置低頻脈沖四通道治療儀，根據(jù)患者的耐受程度調(diào)節(jié)刺激強度，1次/d，30min/次，5次/w。②吞咽困難康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進行稍加難度的坐位平衡訓(xùn)練活動，指導(dǎo)患者坐于床旁，患者家屬從旁協(xié)助。注意口腔衛(wèi)生，及時清除口腔分泌物；進行生物反饋的訓(xùn)練、口腔黏膜冷刺激訓(xùn)練，以促進吞咽功能的恢復(fù)。指導(dǎo)患者進行屏氣-發(fā)聲運動、簡單的吞咽訓(xùn)練等，幫助患者進行主動的吞咽動作，以恢復(fù)吞咽肌群的力量及重建感覺神經(jīng)元。通過床上肢體被動鍛煉，由簡到繁，指導(dǎo)患者家屬幫助患者進行肢體功能鍛煉，以重建運動神經(jīng)元，指導(dǎo)患者進行翻身訓(xùn)練，循序漸進，由粗大關(guān)節(jié)運動向精細運動發(fā)展，直至患者能夠獨立進行穿衣、進食、梳頭等日常生活必需的動作。設(shè)置康復(fù)訓(xùn)練監(jiān)管人員，每天監(jiān)督患者的康復(fù)訓(xùn)練情況，幫助患者規(guī)范康復(fù)動作，詳細了解患者心理狀態(tài)，定期安排心理疏導(dǎo)人員（包括1名護士與咨詢師）為患者開展心理疏導(dǎo)，進行一對一輔導(dǎo)，30min/次，保證患者始終維持良好的心理狀態(tài)，有利于提高康復(fù)訓(xùn)練效果。

1.3 觀察指標及評判標準 觀察比較兩組治療效果、吞咽功能、神經(jīng)功能、病恥感、日?；顒幼岳砟芰ΑI養(yǎng)狀態(tài)情況。

1.3.1 治療效果判定標準 患者吞咽困難消失為顯效；患者吞咽困難減輕為有效；患者吞咽困難無改善為無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.3.2 吞咽功能 使用洼田飲水試驗[5]和SSA評分[6]，得分越高表示患者的吞咽功能越差。

1.3.3 營養(yǎng)狀態(tài) 在評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)時，采用NRS評分[7]，分值越高則患者營養(yǎng)狀態(tài)越差。

1.3.4 病恥感 在評價患者的病恥感時，采用Link評分[8]，分值越高則病恥感越強烈。

1.3.5 兩組患者神經(jīng)功能、日?；顒幼岳砟芰Ρ容^ 神經(jīng)功能：采用NIHSS評分進行評估，量表分值范圍為0-42分，0分為正常，分值越高表示患者的神經(jīng)功能缺失情況越嚴重。日常活動自理能力：評估工具為改良BI指數(shù)（Barthel index，BI）[9]，共包括10個維度：進食、洗澡、控制大便、控制小便、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯、穿衣、洗澡、修飾。滿分為100分，評分越高表示患者自理能力越好。其中100分為完全正常；60-99分表示患者生活基本可以自理；41-59分表示患者日常生活需要幫助；21-40分表示患者生活明顯需要依賴他人幫助；20分及以下表示患者的生活完全依賴他人。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較 實驗組有效率顯著高于對照組，P＜0.05。見表1。

表1 兩組治療效果對比[n(%)]

2.2 兩組患者吞咽功能對比 治療后，實驗組患者洼田飲水試驗評分、SSA評分均顯著低于對照組，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者吞咽功能對比(±s分)

表2 兩組患者吞咽功能對比(±s分)

組別 例數(shù)洼田飲水試驗評分SSA評分治療前治療后治療前治療后對照組 754.11±0.353.31±0.3533.02±2.8527.01±1.25實驗組 754.21±0.452.06±0.6533.01±2.6521.06±1.25 t 0.907 73.6130.332177.429 P 0.366 0.0000.7400.000

2.3 兩組患者病恥感比較 實驗組治療后病恥感低于對照組，P＜0.05。見表3。

表3 兩組病恥感對比(±s分)

表3 兩組病恥感對比(±s分)

組別 例數(shù)情感體驗應(yīng)對貶低-歧視感總分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 75 22.02±0.28 104.75±20.01實驗組 75 22.06±0.26 16.56±0.65 72.55±0.14 61.33±0.46 39.35±1.54 31.35±0.17 125.24±30.37 85.34±33.34 t 0.90773.613 0.332 177.429 0.369 30.003 0.0064.323 P 0.3660.0000.740 0.000 0.713 0.0000.9950.000 10.16±0.38 72.54±0.22 50.97±0.21 39.45±1.77 25.50±1.68 125.21±28.43

2.4 兩組患者神經(jīng)功能、日?；顒幼岳砟芰Ρ容^ 實驗組治療后Barthel指數(shù)顯著高于對照組，NIHSS評分顯著低于對照組，P＜0.05。見表4。

表4 兩組患者神經(jīng)功能、日?；顒幼岳砟芰Ρ?±s分)

表4 兩組患者神經(jīng)功能、日?；顒幼岳砟芰Ρ?±s分)

NIHSS評分Barthel指數(shù)組別 例數(shù)治療前治療后治療前治療后對照組 7524.92±2.1517.26±1.2632.46±2.4866.58±6.43實驗組 7524.36±2.1514.03±1.6532.45±3.1582.93±7.54 t 1.59513.4740.02214.289 P 0.1130.0000.9820.000

2.5 兩組患者NRS評分比較 實驗組治療后NRS評分情況優(yōu)于對照組，P＜0.05。見表5。

表5 兩組患者NRS評分對比(±s分)

表5 兩組患者NRS評分對比(±s分)

組別例數(shù)治療前治療后對照組757.61±1.775.58±0.97實驗組757.25±1.474.52±0.41 t 1.3558.717 P 0.1770.000

3 討論

吞咽功能障礙是腦卒中后最常見的后遺癥，主要原因為患者上級神經(jīng)元產(chǎn)生的神經(jīng)沖動無法直接傳遞給下一級神經(jīng)元，致使患者的部分感覺及運動功能發(fā)生障礙，無法控制患側(cè)肢體，患者臨床表現(xiàn)為語言、運動、感覺等功能受損[10]。由于腦卒中的突發(fā)性特點，腦卒中吞咽功能障礙等一系列后遺癥使部分患者一時無法接受，患者肢體功能受損的同時，其心理也同樣承受較大的壓力。因此，對于腦卒中后吞咽困難患者的治療，需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情設(shè)計一系列精準化、由簡入繁的治療方案，提高患者的治愈信心及依從性，指導(dǎo)患者進行有針對性的肢體功能的康復(fù)訓(xùn)練治療。

本次實驗結(jié)果表明：實驗組經(jīng)低頻脈沖穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后，其吞咽功能較對照組顯著提高，并且患者的神經(jīng)功能、營養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)情況也明顯優(yōu)于對照組。證明了低頻脈沖穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽困難患者治療效果較好。分析其原因為：低頻脈沖穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療干預(yù)是將物理康復(fù)刺激治療應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難的新型康復(fù)方案，能夠大大改善患者的運動能力，幫助患者加速運動神經(jīng)元的恢復(fù)，提高肢體協(xié)調(diào)能力。其主要的治療目的為改善患者吞咽功能的損傷。其中，低頻脈沖穴位電刺激療法是通過低頻脈沖電刺激儀的電極通道，將電刺激傳導(dǎo)到患者相應(yīng)穴位，刺激穴位產(chǎn)生相應(yīng)生物刺激作用，通過有規(guī)律的電刺激活動，逐漸恢復(fù)患者吞咽肌群的正常生理性功能，達到治療的作用[11]。同時，電刺激能夠刺激患者神經(jīng)中樞，促進患者管理吞咽功能的運動中樞重新建立正常的反射弧，以改善患者的吞咽功能，提高患者吞咽肌群對刺激的正常反應(yīng)[12]。

本次實驗結(jié)果表明：實驗組經(jīng)低頻脈沖穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療后，其日常活動自理能力較對照組顯著提高，并且患者的病恥感也明顯低于對照組。證明了低頻脈沖穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽困難患者后續(xù)的精細化動作訓(xùn)練較好。分析其原因為：低頻脈沖穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練根據(jù)患者具體情況設(shè)計了一系列由簡入繁、由粗入細的精準化康復(fù)訓(xùn)練治療方案，同時通過人性化的服務(wù)治療，能夠大大提高患者的就醫(yī)體驗，在指導(dǎo)患者進行康復(fù)訓(xùn)練的同時，兼顧患者心理情緒的變化，通過專業(yè)的心理指導(dǎo)，紓解患者的消極情緒，幫助患者增加對腦卒中后吞咽困難這一后遺癥的了解程度，為患者仔細講解后續(xù)的治療方案、康復(fù)治療過程以及相關(guān)的治療費用問題，盡量想患者之所想。急性缺血性腦卒中后偏癱的患者，往往無法接受從一個健康個體到偏癱病人的身份轉(zhuǎn)換過程，此時，醫(yī)護人員需要更加關(guān)心患者的身心情況，從患者的角度出發(fā)，由專業(yè)的護理人員為患者進行耐心地講解，幫助患者詳細講述康復(fù)的具體流程，并且在每一階段的康復(fù)訓(xùn)練開始時，給患者設(shè)立階段性的康復(fù)訓(xùn)練小目標，當(dāng)患者完成這一階段性目標時，及時給予患者相應(yīng)的鼓勵，使其樹立康復(fù)信心。因此，低頻脈沖穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練能起到很好的協(xié)同治療作用，有利于患者肢體功能的恢復(fù)。

綜上所述，低頻脈沖穴位電刺激聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)用于腦卒中后吞咽困難，可明顯改善患者吞咽功能，提高治療效果。