季蕓，冷燕奎，梁晟，徐劍珊

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院骨科，浙江 金華 321000

膝骨關(guān)節(jié)炎（KOA）是一種以關(guān)節(jié)軟骨變性與纖維化為主要特性的疾病[1]，好發(fā)于中老年人群，嚴(yán)重可致關(guān)節(jié)畸形甚至功能喪失。流行病學(xué)結(jié)果顯示，我國(guó)KOA 總患病率高達(dá)15.6%，60 歲以上人群中患病率高達(dá)42.8%[2]，隨著我國(guó)老齡化社會(huì)程度日益加深，KOA 的患病率將持續(xù)升高。KOA 易反復(fù)發(fā)作，呈進(jìn)行性加重，治療難度大。目前西醫(yī)上以手術(shù)和非手術(shù)治療為主，因其有創(chuàng)性和不良反應(yīng)大，且增加病人痛苦，加重病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，開(kāi)展受到一定局限，相比外科手術(shù)，更多患者傾向于選擇保守治療。近年來(lái)，通過(guò)中醫(yī)輔助治療KOA 以提高臨床療效已成為研究的熱點(diǎn)。中藥熱熨法療效顯著、不良反應(yīng)少、操作方便、價(jià)格低廉，結(jié)合中醫(yī)經(jīng)典藥方，具有溫經(jīng)散寒除濕、活血化瘀通絡(luò)的功效，適用于風(fēng)濕痹證所致關(guān)節(jié)冷痛、麻木、酸脹等[3]。本研究觀察中藥護(hù)膝在KOA 患者中的應(yīng)用效果，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018 年版）》[4]中KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①近1 個(gè)月經(jīng)常反復(fù)膝關(guān)節(jié)疼痛；②X 線結(jié)果顯示：關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨硬化或囊性變，關(guān)節(jié)緣骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查至少2 次清亮，黏稠，白細(xì)胞＜2×109/L；④中老年人，年齡≥40 歲；⑤晨僵時(shí)間≤30 min；⑥活動(dòng)時(shí)有摩擦音。符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷為KOA。根據(jù)X 線改變的Kellgren&Lawrence（KL）分級(jí)：0 級(jí)為無(wú)改變（正常）；Ⅰ級(jí)為輕微骨贅；Ⅱ級(jí)為明顯骨贅，但未累及關(guān)節(jié)間隙；Ⅲ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙中度狹窄；Ⅳ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，軟骨下骨硬化[5]。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[6]中骨性關(guān)節(jié)炎肝腎不足、筋脈瘀滯證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：關(guān)節(jié)疼痛，脛軟膝酸。次癥：活動(dòng)不利，運(yùn)作牽強(qiáng)；舌質(zhì)偏紅、苔薄或薄白，脈滑或弦。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn)；KL 分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；年齡52～81 歲，性別不限；依從性良好，完成療程；資料完整；患者均知情并同意參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、明顯關(guān)節(jié)畸形、血液病、感染、嚴(yán)重的心血管疾??；既往服用過(guò)免疫抑制劑、抗凝劑；關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史，膝關(guān)節(jié)周圍皮膚嚴(yán)重破損或感染；對(duì)本研究擬用西藥、中藥過(guò)敏；精神或神志異常影響療效判定者。

1.5 一般資料 選擇2021 年3 月—2022 年9 月浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院收治的120 例KOA 患者為對(duì)象并進(jìn)行回顧性分析。根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組、試驗(yàn)A 組、試驗(yàn)B 組各40 例。對(duì)照組男25 例，女15 例；平均年齡（68.20±5.09）歲；平均病程（3.29±0.25）年；KL 分級(jí)：Ⅰ級(jí)19 例，Ⅱ級(jí)15 例，Ⅲ級(jí)6 例。試驗(yàn)A 組男22 例，女18 例；平均年齡（67.92±5.18）歲；平均病程（3.37±0.30）年；KL 分級(jí)：Ⅰ級(jí)23 例，Ⅱ級(jí)12 例，Ⅲ級(jí)5 例。試驗(yàn)B 組男25 例，女15 例；平均年齡（68.63±5.85）歲；平均病程（3.46±0.41）年；KL 分級(jí)：Ⅰ級(jí)21 例，Ⅱ級(jí)13 例，Ⅲ級(jí)6 例。3 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 口服塞來(lái)昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：0.2 g），每次0.2 g，每天2 次。療程為2 周。

2.2 試驗(yàn)A 組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用中藥護(hù)膝熱熨敷。中藥處方：桑寄生、杜仲、川牛膝、細(xì)辛、秦艽、茯苓、肉桂、防風(fēng)、川芎、甘草、白芍、冰片各20 g。研磨混勻分別裝入護(hù)膝中藥袋中。細(xì)海鹽、紫石英約500 g 混勻后分別裝入護(hù)膝導(dǎo)熱袋中，將中藥護(hù)膝（見(jiàn)圖1，產(chǎn)品已完成設(shè)計(jì)與制作，專利號(hào)ZL201920613434.7）放入恒溫箱加熱至60 ℃，用魔術(shù)貼固定于患膝，每天2 次，每次30 min。療程為2 周。

圖1 中藥護(hù)膝圖示

2.3 試驗(yàn)B 組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上，采用普通艾鹽包熱熨敷，每天2 次，每次30 min。療程為2 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分?？偡?～10 分，0 分表示無(wú)痛，10 分表示劇痛。治療前、治療7 d、治療14 d 讓3 組患者根據(jù)膝關(guān)節(jié)自我疼痛感覺(jué)強(qiáng)度選擇相應(yīng)分值。②骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)量表（WOMAC）評(píng)分。治療前、治療7 d、治療14 d 采用該量表評(píng)價(jià)3 組膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)與功能情況，包括疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能3 個(gè)維度，采用5 級(jí)評(píng)分法，0 分表示無(wú)困難，4 分為極端困難，總分0～240 分，分值越高表示KOA 越嚴(yán)重[7]。③Lysholm指數(shù)評(píng)分。治療前、治療7 d、治療14 d 采用Lysholm 指數(shù)評(píng)分評(píng)估3 組膝關(guān)節(jié)相關(guān)韌帶、半月板損傷、膝軟骨疾病等所出現(xiàn)的癥狀，可直觀、全面評(píng)價(jià)患者膝關(guān)節(jié)局部功能。分值范圍0～100 分，分值越高表示膝關(guān)節(jié)局部功能越好[8]。④臨床療效。⑤不良反應(yīng)。包括治療期間3 組口服藥物、中藥護(hù)膝熱熨敷、艾鹽包熱熨敷治療所發(fā)生的不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，組內(nèi)兩兩比較采用q檢驗(yàn)（New man-keuls 法）；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床控制：膝關(guān)節(jié)癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)恢復(fù)，WOMAC 評(píng)分減少≥90%；顯效：膝關(guān)節(jié)癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)基本恢復(fù)，70%≤WOMAC評(píng)分減少＜90%；有效：膝關(guān)節(jié)癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，30%≤WOMAC 評(píng)分減少＜70%；無(wú)效：癥狀、關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯改善，WOMAC 評(píng)分減少＜30%?？傆行?（臨床控制+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 3 組治療前后VAS 評(píng)分比較 見(jiàn)表1。治療前，3 組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d、治療14 d，3 組VAS 評(píng)分均逐漸下降（P＜0.05），且試驗(yàn)A 組低于同期試驗(yàn)B 組（P＜0.05），試驗(yàn)B 組低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 3 組治療前后VAS 評(píng)分比較（）分

表1 3 組治療前后VAS 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療7 d 比較，P＜0.05；③與試驗(yàn)B 組同期比較，P＜0.05；④與對(duì)照組同期比較，P＜0.05

治療14 d 0.95±0.87②③2.45±0.55②④3.05±0.67②91.719＜0.001組 別試驗(yàn)A 組試驗(yàn)B 組對(duì)照組F 值P 值例數(shù)40 40 40治療前5.13±0.72 5.03±0.83 5.20±0.88 0.464 0.630治療7 d 2.93±0.57①③3.70±0.88①④4.05±0.74①23.837＜0.001

4.3 3 組治療前后WOMAC 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，3 組WOMAC 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d、治療14 d，3 組WOMAC 評(píng)分均逐漸下降（P＜0.05），且試驗(yàn)A 組低于同期試驗(yàn)B 組（P＜0.05），試驗(yàn)B 組低于同期對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 3 組治療前后WOMAC 評(píng)分比較（）分

表2 3 組治療前后WOMAC 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療7 d 比較，P＜0.05；③與試驗(yàn)B 組同期比較，P＜0.05；④與對(duì)照組同期比較，P＜0.05

例數(shù)40 40 40治療14 d 31.00±16.53②③82.15±20.03②④107.05±19.35②171.888＜0.001組 別試驗(yàn)A 組試驗(yàn)B 組對(duì)照組F 值P 值治療前175.86±160.27 150.10±23.13 149.95±21.68 0.998 0.372治療7 d 91.57±18.88①③108.30±27.47①④126.70±20.97①23.872＜0.001

4.4 3 組治療前后Lysholm 指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前，3 組Lysholm 指數(shù)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療7 d、治療14 d，3 組Lysholm指數(shù)評(píng)分逐漸升高（P＜0.05），且試驗(yàn)A 組高于同期試驗(yàn)B 組（P＜0.05），試驗(yàn)B 組高于同期對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 3 組治療前后Lysholm 指數(shù)評(píng)分比較（）分

表3 3 組治療前后Lysholm 指數(shù)評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與本組治療7 d 比較，P＜0.05；③與試驗(yàn)B 組同期比較，P＜0.05；④與對(duì)照組同期比較，P＜0.05

治療14 d 85.10±7.86②③66.23±11.80②④55.90±11.99②76.244＜0.001組 別試驗(yàn)A 組試驗(yàn)B 組對(duì)照組F 值P 值例數(shù)40 40 40治療前34.30±16.01 34.48±13.92 33.50±12.97 0.052 0.949治療7 d 59.60±11.60①③51.90±13.54①④41.60±12.51①20.610＜0.001

4.5 3 組臨床療效比較 見(jiàn)表4。試驗(yàn)A 組治療總有效率97.50%，高于試驗(yàn)B 組80.00%（P＜0.05）；試驗(yàn)B 組總有效率高于對(duì)照組77.50%（P＜0.05）。

表4 3 組臨床療效比較 例

4.6 不良反應(yīng) 3 組均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

5 討論

KOA 歸屬于中醫(yī)學(xué)痹證、骨痹等范疇。病因?yàn)楦文I虧虛，血?dú)獠蛔?，難以充盈筋骨，筋骨失養(yǎng)，瘀血內(nèi)積，復(fù)受風(fēng)、寒、濕邪侵襲經(jīng)絡(luò)，以致經(jīng)絡(luò)閉阻，不通則痛。此外，瘀血日久，深入關(guān)節(jié)筋骨，關(guān)節(jié)易增生變形，活動(dòng)不靈。本病病位在經(jīng)絡(luò)，侵及關(guān)節(jié)而痛，應(yīng)以祛風(fēng)散寒除濕、活血化瘀通絡(luò)為治療大法。中醫(yī)藥治療KOA 歷史悠久，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，常見(jiàn)方法有中藥內(nèi)服外用、針灸推拿、中醫(yī)技術(shù)綜合療法等[9-12]，主要以緩解疼痛、改善功能活動(dòng)度、延緩病情進(jìn)展為主要目的。

中藥熱熨法是將中藥裝入布袋，加熱后熨敷于穴位或疼痛部位，利用溫?zé)嶂⒅兴幩幮酝ㄟ^(guò)體表透入經(jīng)絡(luò)、血脈，從而達(dá)到治病防病的一種中醫(yī)技術(shù)。適用于風(fēng)濕痹證所致關(guān)節(jié)冷痛、麻木、酸脹等。本研究中藥護(hù)膝藥方出自《備急千金要方》中獨(dú)活寄生湯加減，原方主祛風(fēng)濕，止痹痛，益肝腎，補(bǔ)氣血[13]。方中川牛膝、桑寄生、杜仲合用強(qiáng)壯筋骨、補(bǔ)益肝腎，當(dāng)歸、白芍、川芎合用通脈止痛、養(yǎng)血活血，茯苓、甘草合用扶助正氣、補(bǔ)氣益脾，配伍白芍柔肝緩?fù)?，?xì)辛溫通血脈，秦艽、防風(fēng)升發(fā)陽(yáng)氣、疏通經(jīng)絡(luò)，全方共奏活血通絡(luò)、行氣止血、溫通經(jīng)脈、補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、利關(guān)節(jié)之效。此外，細(xì)海鹽不僅可增強(qiáng)熱熨敷的功效[14]，還可辛溫驅(qū)寒，以防邪氣侵襲；紫石英加熱后可放射出91%的遠(yuǎn)紅外線刺激局部深層組織，以促進(jìn)血液循環(huán)與新陳代謝[15]；冰片芳香開(kāi)竅，不僅可鎮(zhèn)痛、抗菌抗炎、舒張血管，還是常見(jiàn)透皮藥物，可引藥物由表及里，由淺入深，促進(jìn)藥物的滲透與吸收利用[16]。

本研究研制的中藥護(hù)膝，符合膝關(guān)節(jié)生理特性，護(hù)膝本身具有用于容納藥物的容納腔和導(dǎo)熱袋，對(duì)膝關(guān)節(jié)固定方便妥善，更換藥袋方便，對(duì)患者的體位要求較低，且不需要患者長(zhǎng)時(shí)間保持在一個(gè)體位，還可擴(kuò)大中藥熱熨敷面積，實(shí)施全方位的熱熨敷治療。本研究結(jié)果顯示，治療7 d、14 d，試驗(yàn)A 組VAS 疼痛評(píng)分、WOMAC 評(píng)分低于試驗(yàn)B 組和對(duì)照組，Lysholm 指數(shù)評(píng)分高于試驗(yàn)B 組和對(duì)照組，治療總有效率高于試驗(yàn)B 組和對(duì)照組。提示自制中藥護(hù)膝治療KOA 患者，能有效減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能，增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)，提高臨床療效以及患者的生活質(zhì)量。