張國超，倪歡，吳月成，何傳強

鶴山市中醫(yī)院骨一科，廣東 鶴山 529700

橈骨遠端骨折（DRF）是創(chuàng)傷骨折常見的骨折類型，好發(fā)于老年人群。隨著中國人口老齡化不斷加劇，DRF 的發(fā)病率不斷升高，其中不穩(wěn)定型DRF 往往因為橈骨遠端高度丟失，嚴重影響患者的肢體功能[1-3]。研究發(fā)現(xiàn)DRF 后，患肢橈骨高度是否丟失，取決于固定方法和骨質(zhì)疏松這2 個關(guān)鍵點[4]。針對不穩(wěn)定型DRF 后可能發(fā)生的橈骨高度丟失問題，臨床常通過選擇合適的固定方式及改善患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)來維持橈骨遠端高度[5]。中醫(yī)認為，腎主骨生髓，通過口服補腎壯骨類中藥能有效地改善患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)及減緩骨折骨質(zhì)疏松程度[6]。本研究采用外固定架聯(lián)合補腎壯骨中藥治療不穩(wěn)定型DRF，觀察其臨床效果，結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參考文獻[7]擬定。有明確的外傷史；查體見腕關(guān)節(jié)青紫腫脹，可有餐叉樣或槍刺樣畸形，明顯壓痛和叩擊痛，可觸及明顯骨擦感，腕關(guān)節(jié)各方向活動顯著受限；X 線片顯示橈骨遠端可見明顯骨折線，骨皮質(zhì)不連續(xù)；骨折成角畸形＞20°，短縮畸形＞5 mm，骨折移位＞2 mm。腕關(guān)節(jié)骨折屬于不穩(wěn)定型骨折，手法復位骨折后極易發(fā)生再移位者。

1.2 辨證標準 符合《實用中醫(yī)骨傷科學》[8]中腎虛血瘀證的辨證標準。橈骨局部腫脹，壓痛，出血，瘀斑，伴腰脊刺痛，腰膝酸軟，舌苔淡紫，脈絡沉弦或細澀。

1.3 納入標準 符合不穩(wěn)定型DRF 的診斷、辨證標準；單側(cè)閉合性骨折；病歷資料完整；患者知情同意，并簽署知情同意書；骨折AO 分型為B 型或C型[9]。

1.4 排除標準 合并心腦血管、肝、腎等嚴重基礎病；合并其他部位骨折；既往腕關(guān)節(jié)發(fā)生過骨折；合并腕部血管或神經(jīng)損傷；存在精神類疾病無法配合治療。

1.5 一般資料 選取2020 年1 月—2021 年12 月在鶴山市中醫(yī)院接受治療的60 例不穩(wěn)定型DRF 患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分成治療組、對照組各30 例。治療組男14 例，女16 例；年齡50～74 歲，平均（61.40±6.70）歲；國際內(nèi)固定研究協(xié)會（AO/ASIF）骨折分型[10]：B 型7 例，C 型23 例。對照組男12 例，女18 例；年齡52～74 歲，平均（61.00±6.90）歲；AO/ASIF 骨折分型：B 型6 例，C型24 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得鶴山市中醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（20190412）。

2 治療方法

2.1 對照組 采用常規(guī)的切開復位鋼板內(nèi)固定治療。具體操作如下：臂叢麻醉后，患者取平臥位，由腕關(guān)節(jié)掌側(cè)入路，切口沿橈側(cè)腕屈肌和橈動脈之間做縱向切開，切開皮膚、皮下組織，并逐層向深部分離，切斷旋前方肌，并充分剝離顯露DRF 斷端，充分清理骨折斷端血凝塊，直視下進行骨折復位。先采用2～3 根克氏針臨時固定骨折塊，經(jīng)X 線檢查顯示骨折斷端復位良好，選取合適長度鎖定加壓接骨板置入掌側(cè)固定骨折斷端，打入螺釘，再次透視，見骨折復位滿意，沖洗切口并進行縫合。術(shù)后指導患者活動掌指關(guān)節(jié)、指尖關(guān)節(jié)和肩肘關(guān)節(jié)，并進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

2.2 治療組 給予外固定架聯(lián)合口服補腎壯骨中藥進行治療?；颊咝斜蹍猜樽砗螅紫刃惺址◤臀?，然后在患肢橈骨中下1/3 處切開1 處長約0.5 cm 的小切口，充分分離肌肉和肌腱，垂直橈骨縱軸進行鉆孔，分別擰入螺紋針2 枚；然后在第二掌骨背外側(cè)切開一長約0.5 cm 的小切口，仔細分離伸指肌腱，避免肌腱后垂直骨縱軸鉆孔，并擰入螺紋針2 枚。C臂機透視后確認骨折復位滿意后，進行外固定支架的安裝。安裝完畢后，再次透視后見骨折復位滿意，進行切口縫合、包扎。

在接受外固定架治療的同時，配合口服補腎壯骨中藥方劑治療。處方：黃芪25 g，淫羊藿、熟地黃、續(xù)斷、茯苓各15 g，牡丹皮、菟絲子、補骨脂各12 g，懷牛膝10 g，杜仲9 g，炙甘草6 g。每天早晚溫服1 次，每次100 mL，連續(xù)服用4 周。術(shù)后即指導患者活動掌指關(guān)節(jié)、指尖關(guān)節(jié)和肩肘關(guān)節(jié)。根據(jù)每周復查腕關(guān)節(jié)X 線檢查骨折愈合情況并拆除外固定架，拆除外固定架后進行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)證候評分。對2 組治療前后主癥（局部腫脹、疼痛、腰脊刺痛、腰膝酸軟）及次癥（舌苔淡紫、脈絡沉弦或細澀）等內(nèi)容進行評估，根據(jù)嚴重程度，主癥計0～6 分，次癥計0～3 分，總分越高提示癥狀越嚴重[11]。②橈骨遠端高度。通過X 線片測量2 組治療前及治療1 d、4 周、8 周、3 個月后患肢的橈骨遠端高度，測量方法：在正位片上測量橈骨莖突至尺骨遠端關(guān)節(jié)面之間在橈骨縱軸方向的垂直距離。③手術(shù)時間及骨折愈合時間。骨折愈合時間的判斷根據(jù)腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X 線片進行評估，采用骨折愈合評分系統(tǒng)（RUSS）[12]，主要從皮質(zhì)骨橋接長度、骨折線皮質(zhì)骨上可見度、骨小梁礦化程度及骨小梁骨折線是否消失等項目評估骨折愈合情況，記錄2 組骨折愈合時間。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較行獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較行配對樣本t檢驗；計數(shù)資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗；重復測量資料采用重復測量方差分析。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 術(shù)后3 個月，參考Dienst 評價標準擬定療效標準[13]。優(yōu)：患肢無疼痛感覺，活動不受限，功能無損傷，握力同健側(cè)，掌屈或背伸減少＜15°；良：患肢偶爾發(fā)生疼痛，劇烈活動受限，腕關(guān)節(jié)功能及握力接近正常，15°≤掌屈或背伸減少＜30°；可：患肢經(jīng)常發(fā)生疼痛，工作時活動輕度受限，腕關(guān)節(jié)功能及握力減弱，30°≤掌屈或背伸減少≤50°；差：患肢持續(xù)疼痛，關(guān)節(jié)正常活動受影響，腕關(guān)節(jié)功能及握力明顯減弱，掌屈或背伸減少＞50°。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。治療組優(yōu)良率90.00%，對照組優(yōu)良率83.33%，2 組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。2 組治療前中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組治療后中醫(yī)證候評分均治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后中醫(yī)證候評分低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

治療后1.72±0.53①②2.81±0.62①組 別治療組對照組例數(shù)30 30主癥治療前16.89±2.31 17.09±1.96治療后7.76±1.11①②9.65±1.73①次癥治療前5.56±0.58 5.47±0.49

4.4 2 組治療前后橈骨遠端高度比較 見表3。治療前，2 組橈骨遠端高度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。2 組治療1 d、4 周、8 周、3 個月后橈骨遠端高度均高于治療前（P＜0.05），治療組治療8 周、3 個月后橈骨遠端高度均高于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后橈骨遠端高度比較（）cm

表3 2 組治療前后橈骨遠端高度比較（）cm

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后同一時間點比較，P＜0.05

治療3 個月后1.09±0.05①②1.01±0.07①組 別治療組對照組例數(shù)30 30治療前0.67±0.06 0.68±0.06治療1 d 后1.11±0.06①1.12±0.07①治療4 周后1.10±0.05①1.07±0.09①治療8 周后1.09±0.05①②1.02±0.08①

4.5 2 組手術(shù)時間、骨折愈合時間比較 見表4。治療組手術(shù)時間、骨折愈合時間均較對照組縮短（P＜0.05）。

表4 2 組手術(shù)時間、骨折愈合時間比較（）

表4 2 組手術(shù)時間、骨折愈合時間比較（）

注：①與對照組比較，P＜0.05

骨折愈合時間（周）7.23±0.82①8.03±1.03組 別治療組對照組例數(shù)30 30手術(shù)時間（min）73.36±5.17①105.23±10.57

5 討論

橈骨遠端為密質(zhì)骨、松質(zhì)骨交接區(qū)域，解剖結(jié)果較為脆弱，受高能量創(chuàng)傷易致不穩(wěn)定型骨折[14-15]。治療不穩(wěn)定型DRF 應提供穩(wěn)定的力學環(huán)境，使關(guān)節(jié)能盡早恢復活動以防止廢用性萎縮。此外，不穩(wěn)定型DRF 多伴隨骨質(zhì)疏松，治療過程中需改善骨質(zhì)疏松以避免橈骨遠端高度進一步丟失。不穩(wěn)定型DRF由于暴力大、骨折粉碎嚴重，通常采用手術(shù)治療，目前常用的手術(shù)方案包括切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)及支架外固定。外固定架治療不穩(wěn)定型DRF，具有操作簡單、手術(shù)切口小、暴露少等多種優(yōu)點[16]。切開復位鋼板內(nèi)固定術(shù)復位骨折斷端后，因不影響腕關(guān)節(jié)活動，可盡早進行腕關(guān)節(jié)鍛煉，有益于術(shù)后康復[17]。本研究結(jié)果顯示，治療組因手術(shù)操作簡便，流程少，可以有效降低手術(shù)操作時間，而對照組往往需要花費更多的手術(shù)時間。橈骨遠端高度的維持對腕關(guān)節(jié)功能至關(guān)重要，研究發(fā)現(xiàn)在DRF 術(shù)后，橈骨遠端高度丟失是影響腕關(guān)節(jié)功能的主要因素[18]。橈骨遠端高度丟失受多種因素影響，如年齡、骨質(zhì)疏松狀態(tài)、骨折分型等[19-20]。2 組治療1 d、4 周、8 周、3 個月后橈骨遠端高度均高于治療前，治療組治療8 周、3 個月后橈骨遠端高度高于對照組，提示外固定架配合補腎壯骨類中藥治療能夠有效維持患者橈骨遠端高度。研究發(fā)現(xiàn)外固定架可以發(fā)揮軸向持續(xù)牽引的作用，可以有效維持橈骨高度，并防止骨折再次移位，避免橈骨遠端高度丟失[21]。

老年型DRF 患者常伴有骨質(zhì)疏松或骨量減少，中醫(yī)認為骨質(zhì)疏松癥多因腎精不足，或久病傷腎致筋骨失養(yǎng)所致[22]。本研究采用補腎壯骨類中藥為主方，配以活血行氣止痛藥以改善患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，在治療8 周后，拆除固定架后，即使失去了牽引的力學環(huán)境，治療組橈骨遠端高度仍然高于對照組，這可能與口服中藥治療改善患者骨質(zhì)疏松狀態(tài)，提升骨量有關(guān)。治療組骨折愈合時間較對照組減少，說明外固定架聯(lián)合中藥治療可促進骨折愈合。研究證實，采用補腎壯骨類中藥制劑治療能改善骨質(zhì)疏松狀態(tài)，從而改善骨折預后[23-24]。研究認為黃芪對老年骨質(zhì)疏松有明顯治療效果，有利于改善患者骨密度和骨代謝指標[25]；歐莉等[26]發(fā)現(xiàn)黃芪配伍熟地黃能夠增加骨密度、促進骨形成，使骨結(jié)構(gòu)得到改善。續(xù)斷中的主要成分續(xù)斷皂苷Ⅵ可顯著提高骨質(zhì)疏松模型大鼠的骨密度，其保護機制與激活Wnt/β-連環(huán)蛋白（β-catenin）信號通路，上調(diào)骨質(zhì)疏松大鼠骨中β-catenin、低密度脂蛋白受體相關(guān)蛋白5（LRP5）mRNA 表達有關(guān)[27]。

綜上所述，采用外固定架配合補腎壯骨中藥治療不穩(wěn)定型DRF 療效確切，可有效維持患者橈骨遠端高度，恢復腕關(guān)節(jié)功能。