岳國榮，劉東坡

1. 鶴壁市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，河南 鶴壁 458030

2. 鶴壁煤業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司總醫(yī)院康復(fù)科，河南 鶴壁 458000

糖尿病腎病是糖尿病患者常見的腎臟疾病，以高血壓、少尿、水腫、乏力等為主要臨床表現(xiàn)，若不及時(shí)控制病情，則可進(jìn)一步發(fā)展成為腎功能衰竭，嚴(yán)重影響患者健康[1]。目前，臨床對(duì)糖尿病腎病主要采取糖尿病飲食指導(dǎo)、降糖、控制血壓等西醫(yī)綜合治療，能在一定程度上改善患者的臨床癥狀，延緩病情發(fā)展，保護(hù)腎功能，但藥物依賴性強(qiáng)，且整體療效有限[2]。近年來，中西醫(yī)聯(lián)合治療在臨床上的應(yīng)用愈發(fā)廣泛，已有研究發(fā)現(xiàn)中西醫(yī)聯(lián)合治療糖尿病腎病的療效較單純西醫(yī)治療更好[3-4]。中醫(yī)將糖尿病腎病歸屬于水腫、虛勞、關(guān)格等范疇，主要病因?yàn)闅怅幪澨?、陽氣不足、脾腎氣虛，治療以健脾益氣、補(bǔ)腎溫陽為主。益腎健脾湯加味以益腎健脾湯為基礎(chǔ)方結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)加減化裁而成，有益腎健脾、利濕消腫之效。本研究觀察益腎健脾湯加味輔助治療脾腎陽虛型糖尿病腎病的臨床療效，以期為臨床治療糖尿病腎病提供新方案，研究內(nèi)容報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合《中國糖尿病腎臟疾病防治臨床指南》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。6 個(gè)月內(nèi)3 次檢測中至少2 次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）≥30 mg/g 或24 h 尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h，排除感染等其他因素；腎小球?yàn)V過率（eGFR）＜60 mL（/min·1.73 m2）持續(xù)3 個(gè)月以上；腎組織活體檢查結(jié)果符合糖尿病腎病的病理改變。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 符合脾腎陽虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)[6]。主癥：肢體浮腫，神疲畏寒，腰膝酸冷，小便頻數(shù)或尿濁；次癥：脘腹脹滿，倦怠乏力，面色蒼白，大便不實(shí)；舌脈：舌淡有齒痕，脈細(xì)沉無力。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷、辨證標(biāo)準(zhǔn)；慢性腎臟?。–KD）2～3 期；年齡＞18 歲；患者對(duì)本研究知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在嚴(yán)重的認(rèn)知障礙、精神類疾病或依從性較差；合并有其他類型的腎臟疾??；合并有嚴(yán)重的感染性疾?。淮嬖谕Y酸中毒或其他急性代謝紊亂；近期服用過影響腎功能的藥物；存在凝血功能障礙；妊娠或哺乳期女性；有嚴(yán)重的心腦血管和血液系統(tǒng)疾病。

1.5 一般資料 選取2020 年10 月—2022 年3 月鶴壁市人民醫(yī)院收治的102 例糖尿病腎病脾腎陽虛證患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、治療組各51 例。治療組男30 例，女21 例；年齡28～68 歲，平均（49.50±9.81）歲；病程3～6 年，平均（4.36±0.82）年；CKD 2 期33 例，CKD 3 期18 例。對(duì)照組男27 例，女24 例；年齡30～65 歲，平均（48.31±9.56）歲；病程2～6 年，平均（4.12±0.78）年；CKD 2 期37 例，CKD 3 期14 例。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本方案經(jīng)鶴壁市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過（202009-002）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)西醫(yī)治療，包含低蛋白、低鈉飲食，控制蛋白質(zhì)的攝入量為每天0.8 g/kg，鈉攝入量＜2.3 g/d；合理運(yùn)動(dòng)、戒煙、體質(zhì)量管理；口服鹽酸二甲雙胍緩釋片（河北山姆士藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20123024）進(jìn)行降糖治療，每次0.5 g，每天1 次，控制糖化血紅蛋白（HbA1c）≤8%，必要時(shí)采取胰島素治療；口服厄貝沙坦片（修正藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053912），每次0.15 g，每天1 次，控制血壓在130/80 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）以下；口服阿托伐他汀鈣片[齊魯制藥（海南）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193144]，初期用藥10 mg/d，后續(xù)視臨床情況增加用藥量，每天最大劑量≤80 mg，控制2 期糖尿病腎病患者低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）低于2.6 mmol/L，3 期糖尿病腎病患者LDL-C 低于1.8 mmol/L。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上增加益腎健脾湯加味治療。處方：黃芪30 g，黨參、山藥、茯苓、丹參各20 g，白術(shù)、菟絲子各15 g，大黃12 g，金櫻子、附子（先煎）、山茱萸、肉桂、澤瀉、生甘草各10 g，懷牛膝8 g。上述藥物加水500 mL 煎煮至200 mL，每天1 劑，分早晚2 次服用。

2 組均治療3 個(gè)月。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分。采用相關(guān)量表評(píng)估2 組治療前后中醫(yī)證候積分，其中主癥（肢體浮腫、小便頻數(shù)或尿濁、神疲畏寒、腰膝酸冷）按癥狀的無（0 分）、輕度（3 分）、中度（6 分）、重度（9 分）計(jì)分，次癥（脘腹脹滿、倦怠乏力、面色蒼白、大便不實(shí)、舌淡有齒痕、脈細(xì)沉無力）按癥狀的無（0 分）、輕度（1 分）、中度（2 分）、重度（3 分）計(jì)分，主癥、次癥得分相加為總分[7]。②腎功能指標(biāo)。取患者空腹靜脈血5 mL，以離心半徑8 cm，2 000 r/min 離心12 min，取上清液置于-20 ℃下保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2 組治療前后血肌酐（SCr）、血尿素氮（BUN）水平，試劑盒均從上海一研生物科技有限公司購得；取患者治療前后晨起第二次中段尿10 mL，采用放射免疫分析法檢測24 h 尿蛋白定量（24 h-UP）。③血糖指標(biāo)。采用全自動(dòng)生化分析儀檢測2組治療前后空腹血糖（FBG）和HbA1c 水平，另取患者治療前后餐后2 h 的靜脈血3 mL，離心后取上清液檢測餐后2 h 血糖（P2hBG）。④炎癥因子。檢測2組治療前后血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，檢測方法為酶聯(lián)免疫吸附法，試劑盒均從上海一研生物科技有限公司購得，嚴(yán)格按照試劑盒說明書操作步驟檢測。⑤不良反應(yīng)。觀察2 組用藥期間是否出現(xiàn)皮疹、惡心、頭暈、腹瀉、發(fā)熱等不良反應(yīng)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與配對(duì)樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行組間及組內(nèi)比較；計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[8]中相關(guān)內(nèi)容擬定。顯效：患者體征顯著好轉(zhuǎn)，中醫(yī)證候積分減少≥70%，24 h-UP 下降≥50%或恢復(fù)正常水平；有效：患者體征有所好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候積分減少＜70%，30%≤24 h-UP 下降＜50%；無效：患者體征無改善，中醫(yī)證候積分減少＜30%，各項(xiàng)檢查指標(biāo)與治療前相比無明顯變化甚至惡化?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率94.12%，高于對(duì)照組80.39%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。2 組治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組中醫(yī)證候積分（主癥、次癥、總分）均較治療前降低（P＜0.05），且治療組治療后中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

總分25.90±5.02 12.53±2.48①②25.10±4.67 15.22±2.94①組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)51 51 51 51主癥18.47±3.26 8.73±1.67①②17.88±3.08 10.55±2.01①次癥7.43±1.46 3.80±0.62①②7.22±1.40 4.67±0.84①

4.4 2 組治療前后24 h-UP、SCr、BUN 水平比較 見表3。2 組治療前24 h-UP、SCr、BUN 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組24 h-UP、SCr、BUN 水平均低于治療前（P＜0.05），且治療組治療后上述腎功能指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后24 h-UP、SCr、BUN 水平比較（）

表3 2 組治療前后24 h-UP、SCr、BUN 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別治療組SCr（μmol/L）136.53±23.62 85.18±15.39①②133.87±22.17 98.09±17.28①對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)51 51 51 51 24 h-UP（g/24 h）1.65±0.31 0.92±0.18①②1.58±0.28 1.08±0.21①BUN（mmol/L）8.14±1.61 5.67±1.12①②7.85±1.56 6.58±1.29①

4.5 2 組治療前后FBG、P2hBG、HbA1c 水平比較 見表4。2 組治療前FBG、P2hBG、HbA1c 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組FBG、 P2hBG、 HbA1c 水平均低于治療前（P＜0.05），且治療組治療后上述血糖指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后FBG、P2hBG、HbA1c 水平比較（）

表4 2 組治療前后FBG、P2hBG、HbA1c 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

HbA1c（%）8.96±1.72 6.52±1.28①②8.52±1.56 7.23±1.34①組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)51 51 51 51 FBG（mmol/L）9.83±1.69 6.85±1.23①②9.36±1.75 7.91±1.48①P2hBG（mmol/L）12.97±2.54 8.53±1.64①②12.15±2.31 9.95±1.92①

4.6 2 組治療前后CRP、IL-6、TNF-α 水平比較見表5。2 組治療前CRP、IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于治療前（P＜0.05），且治療組治療后上述炎癥指標(biāo)均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 2 組治療前后CRP、IL-6、TNF-α 水平比較（）

表5 2 組治療前后CRP、IL-6、TNF-α 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

TNF-α（ng/L）23.64±4.52 13.73±2.56①②22.57±4.35 16.51±3.10①組 別治療組對(duì)照組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)51 51 51 51 CRP（mg/L）12.68±2.43 6.07±1.20①②11.92±2.36 7.95±1.77①IL-6（ng/L）20.17±3.84 12.63±2.51①②19.52±3.60 14.72±2.84①

4.7 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 對(duì)照組出現(xiàn)惡心2 例，腹瀉1 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為5.88%；治療組出現(xiàn)惡心、腹瀉、發(fā)熱各1 例，頭暈2 例，不良反應(yīng)發(fā)生率為9.80%。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

5 討論

糖尿病腎病是造成腎功能衰竭的主要原因之一，研究發(fā)現(xiàn)，約有40%的腎功能衰竭患者來自糖尿病腎病，且病死率、病殘率均較高[9]。中醫(yī)將糖尿病腎病歸屬于水腫、腎消等范疇。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛指消渴日久至氣陰兩虛、五臟虛衰，以脾腎虛多見，腎虛日久則氣化不利、封藏失職，水液運(yùn)行不暢、精微不固，脾失健運(yùn)則清陽不升、運(yùn)化失司，致水濕內(nèi)停、精微下泄；標(biāo)實(shí)指脾腎虛損日久，邪氣無從外泄，則病邪蘊(yùn)結(jié)留滯于腎，貫穿病情始終。臨床以健脾補(bǔ)腎、溫陽通絡(luò)為治療原則。本研究采用益腎健脾湯加味治療，方中黃芪升陽補(bǔ)氣、補(bǔ)益脾腎，為君藥。黨參健脾補(bǔ)氣，山藥補(bǔ)腎澀精、補(bǔ)脾生津，金櫻子補(bǔ)腎固精，附子回陽救逆、補(bǔ)火散寒，白術(shù)燥濕利水、健脾益氣，山茱萸補(bǔ)肝益腎、收澀固脫，共為臣藥；茯苓健脾寧心、利水滲濕，大黃利濕退黃、逐瘀通經(jīng)，丹參活血祛瘀、通經(jīng)止痛，菟絲子補(bǔ)腎益精，肉桂助陽散寒、通經(jīng)溫脈，澤瀉利水滲濕，懷牛膝補(bǔ)腎強(qiáng)筋、逐瘀通經(jīng)，共為佐藥；生甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏溫陽利水、補(bǔ)腎健脾、益氣通絡(luò)之效。本研究中治療組臨床總有效率高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，提示益腎健脾湯加味輔助治療能有效改善患者中醫(yī)癥狀，臨床療效顯著。

腎臟為尿蛋白、SCr 及BUN 的主要排出器官，當(dāng)腎功能受損時(shí)，尿蛋白、SCr、BUN 會(huì)大量釋放[10]。FBG、HbA1c、P2hBG 可反映患者當(dāng)下及近2～3 個(gè)月血糖控制情況。本研究結(jié)果顯示，治療組24 h-UP、SCr、BUN、FBG、P2hBG、HbA1c 水平均低于對(duì)照組，提示益腎健脾湯加味輔助治療能改善患者腎功能，降低患者血糖水平。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，黃芪中的黃芪皂苷、黃酮等藥理活性成分能擴(kuò)張腎臟血管、改善微循環(huán)，進(jìn)而減輕腎組織及腎功能的病理性改變，有效降低尿蛋白水平[11]；金櫻子中的黃酮類、糖苷類、三萜類、兒茶素等活性物質(zhì)可調(diào)節(jié)機(jī)體血糖和脂代謝功能，抑制腎臟炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激，進(jìn)而改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)、減緩腎小球系膜增生，顯著降低腎臟疾病患者血清SCr、BUN水平，減輕腎臟組織的病理變化[12]；黨參中的黨參多糖能調(diào)節(jié)糖尿病患者的血脂代謝，改善胰島素抵抗與抑制糖異生，顯著降低糖尿病患者FBG、P2hBG水平[13]；山藥中的山藥多糖能清除自由基、調(diào)節(jié)脂代謝、減少肝糖原分解等，降低FBG、P2hBG 水平[14]；附子中的烏頭堿類、皂苷類、水黃皮素等物質(zhì)能通過延緩腎組織變性、誘導(dǎo)胰島素分泌、減輕炎癥反應(yīng)等來延緩糖尿病病程進(jìn)展，促進(jìn)疾病轉(zhuǎn)歸[15]。

TNF-α、IL-6 及CRP 均是判斷機(jī)體炎癥反應(yīng)的常用指標(biāo)，而慢性炎癥能促進(jìn)腎小球和腎間質(zhì)的纖維化，是糖尿病腎病發(fā)生發(fā)展的重要原因之一[16]。既往研究發(fā)現(xiàn)TNF-α、IL-6 及CRP 水平與糖尿病的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[17-18]。本研究中治療組CRP、IL-6、TNF-α 水平均低于對(duì)照組，說明益腎健脾湯加味輔助治療能降低患者炎癥反應(yīng)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，大黃中的蒽醌類物質(zhì)能通過減少炎癥細(xì)胞因子TNF-α、IL-6 的釋放來發(fā)揮抗炎作用[19]；懷牛膝中的皂苷類、糖苷類等物質(zhì)具有較好的抗炎、鎮(zhèn)定作用，有利于降低糖尿病腎病患者的炎癥損傷[20]。此次研究中，2 組不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)，提示益腎健脾湯加味輔助治療不會(huì)增加患者不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高。

綜上所述，益腎健脾湯加味輔助治療脾腎陽虛型糖尿病腎病療效確切，能增強(qiáng)患者腎功能，減輕炎癥反應(yīng)與降低血糖水平，安全性較高。