朱佳，黃寧寧，吳恩輝

金華市第二醫(yī)院精神科，浙江 金華 321000

雙相情感障礙是一類不同于正常情緒波動的以心境異?；蚯楦懈淖?yōu)樘卣鞯穆跃裾系K性疾患，屬于中重度致殘性疾病。臨床通常表現(xiàn)為明顯的情緒調(diào)節(jié)異常，既躁狂和抑郁反復(fù)、交替或混合發(fā)作，可伴有不同程度的認知缺陷等，可降低患者的社會功能，嚴重影響其身心健康和日常生活能力[1-3]。雙相情感障礙的病因多樣且發(fā)病機制復(fù)雜，是遺傳、環(huán)境、社會心理等多種因素共同作用的結(jié)果[4-5]。隨著社會壓力和生活節(jié)奏的加快，雙相情感障礙的發(fā)病率逐漸升高，但由于其早期癥狀不顯著而易被忽視，導(dǎo)致該病的診斷率較低，病情延誤[6-7]。臨床上以雙相情感障礙躁狂發(fā)作在臨床上較易辨識、較為常見，患者以心境高漲、思維或意志增強、語言和活動增多為主要特征，還會伴有認知功能受損以及學習力、記憶力和注意力損害[8-9]。目前，臨床常用的、公認的治療躁狂發(fā)作的藥物有鋰鹽、丙戊酸鹽類、喹硫平等抗精神病類藥物和情緒穩(wěn)定劑，但這類藥物通常起效慢、不良反應(yīng)多，停藥后易復(fù)發(fā)，臨床效果不盡人意[10]。本研究觀察安神通竅湯聯(lián)合碳酸鋰治療本病的臨床療效以及對患者生活質(zhì)量的影響，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》[11]中雙相情感障礙躁狂發(fā)作的相關(guān)診斷標準。①躁狂發(fā)作持續(xù)時間≥1 周，且每天大部分時間均有持續(xù)心境高漲或易激惹癥狀；②自尊心膨大或夸張，睡眠時間明顯減少，較平時更健談或語速加快，意念飄忽或思維飄逸，注意力易分散，精神運動性激越，做事情不計后果，躁狂嚴重到危害社會或職業(yè)功能損害。符合①，再具備②中任意3 項或3 項以上者即可診斷為雙相情感障礙躁狂發(fā)作。

1.2 辨證標準 參考《實用內(nèi)科學》[12]中狂證痰瘀阻滯證的辨證標準。癥見：多言善動，精神亢奮，急躁易怒，臥立不安，喧擾不寧，或倦怠疲乏，口干或口苦，大便秘或便干，小便短赤；舌質(zhì)紅或舌尖紅、苔黃或燥；脈浮數(shù)或細。

1.3 納入標準 符合以上診斷及辨證標準；18 歲≤年齡≤65 歲；Bech-Rafaelsen 躁狂量表（BRMS）評分≥22 分；首次接受治療；依從性好，能夠完成此次研究所需治療；患者或家屬明確治療及研究過程，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 對使用的治療藥物及其成分存在禁忌或過敏史者；由腦部或軀體疾患引起的精神障礙者；入組前2 周存在精神活性類藥物史者；合并惡性腫瘤、急慢性感染、精神分裂、嚴重心肝腎障礙或伴有自殺行為者；抵觸或抗拒治療者；妊娠期、哺乳期者。

1.5 一般資料 選擇2020 年7 月—2022 年7 月于金華市第二醫(yī)院精神科住院治療的100 例雙相情感障礙患者為研究對象。按照隨機數(shù)字表法將以上患者分為常規(guī)治療組和安神通竅組各50 例。常規(guī)治療組男27 例，女23 例；年齡23～55 歲，平均（32.87±8.32）歲；病程6 個月～7 年，平均（3.34±0.78）年。安神通竅組男29 例，女21 例；年齡24～53 歲，平均（32.04±8.91）歲；病程5 個月～7.5 年，平均（3.68±0.82）年。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合世界衛(wèi)生組織《赫爾辛基宣言》的要求。

2 治療方法

2.1 常規(guī)治療組 口服心境穩(wěn)定劑碳酸鋰片（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H43020372，規(guī)格：0.25 g/片）治療，每次0.25 g，每天2 次。2 周內(nèi)逐漸加量至每天1.0～1.5 g，治療期間維持每天0.6～1.2 g，病情好轉(zhuǎn)后減量至每天0.3～0.6 g。

2.2 安神通竅組 在常規(guī)治療組基礎(chǔ)上予以安神通竅湯治療。處方：柴胡、龍骨（先煎）、牡蠣（先煎）各30 g，黃芩、當歸、川芎、赤芍、太子參、郁金、梔子各15 g，法半夏、桃仁、紅花各10 g，石菖蒲12 g，甘草9 g。上藥每天1 劑，水煎取汁400 mL，分早晚2 次溫服。

2 組均持續(xù)治療8 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①臨床療效。②血清指標。分別于治療前后抽取2 組空腹靜脈血5 mL，離心后分離上清，采用全自動免疫分析儀通過酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）、白細胞介素-1β（IL-1β）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，操作嚴格按照試劑盒說明書進行。③注意力及學習能力。分別于治療前后采用霍普金斯詞語學習測驗（HVLT-R）對2 組語言記憶學習能力進行評估，總分0～36 分，分數(shù)與能力成正比；采用持續(xù)操作測驗量表（CPT）對2 組注意力進行評估，總分0～10 分，分數(shù)與注意力成正比。④生活質(zhì)量及躁狂程度。分別于治療前后采用簡明健康狀況量表（SF-36）對2 組的生活質(zhì)量進行評估，得分0～100 分，分數(shù)與生活質(zhì)量呈正相關(guān)；采用BRMS 對2 組躁狂程度進行評估，總分0～44 分，分數(shù)越高表示躁狂越嚴重。⑤不良反應(yīng)。干預(yù)過程中密切觀察2 組生命體征及病情，記錄2 組惡心、嘔吐、消化不良、腹瀉、頭痛、嗜睡以及共濟失調(diào)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差（）表示，2 組間比較采用成組t檢驗，同組治療前后比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 根據(jù)BRMS 評分評估2 組臨床療效。治愈：BRMS 評分下降＞75%，臨床癥狀消失；顯效：50%＜BRMS 評分下降≤75%，臨床癥狀明顯緩解；有效：25%＜BRMS 評分下降≤50%，臨床癥狀有所改善；無效：BRMS 評分下降≤25%，臨床癥狀無明顯改善。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。治療后，安神通竅組總有效率96.00%，高于常規(guī)治療組84.00%（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后血清BDNF、IL-1β、TNF-α 水平比較 見表2。治療前，2 組血清BDNF、IL-1β、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組血清BDNF 水平均升高（P＜0.05），IL-1β、TNF-α 水平均降低（P＜0.05），且安神通竅組血清BDNF 水平高于常規(guī)治療組（P＜0.05），IL-1β、TNF-α 水平低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后血清BDNF、IL-1β、TNF-α 水平比較（）

表2 2 組治療前后血清BDNF、IL-1β、TNF-α 水平比較（）

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療后8.52±2.31①6.48±2.04①4.683＜0.001組 別常規(guī)治療組安神通竅組t 值P 值例數(shù)50 50 BDNF（μg/L）治療前9.28±1.92 9.68±1.86-1.054 0.295治療后12.24±2.01①15.72±3.20①-6.514＜0.001 IL-1β（g/L）治療前4.52±1.76 4.40±1.61 0.355 0.724治療后3.80±1.53①2.36±1.02①5.507＜0.001 TNF-α（ng/L）治療前10.20±2.32 10.48±2.87-0.536 0.593

4.4 2 組治療前后HVLT-R 評分、CPT 評分比較見表3。治療前，2 組HVLT-R 評分、CPT 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組HVLT-R 評分、CPT 評分均升高（P＜0.05），且安神通竅組2 項評分均高于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后HVLT-R 評分、CPT 評分比較（） 分

表3 2 組治療前后HVLT-R 評分、CPT 評分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

治療后2.85±0.40①3.42±0.38①-7.287＜0.001組 別例數(shù)常規(guī)治療組安神通竅組t 值P 值50 50 HVLT-R 評分治療前19.88±3.69 20.64±3.04-1.122 0.265治療后24.20±2.50①27.24±3.41①-5.069＜0.001 CPT 評分治療前2.12±0.36 2.23±0.40-1.509 0.134

4.5 2 組治療前后SF-36 評分、BRMS 評分比較見表4。治療前，2 組SF-36 評分、BRMS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，2 組SF-36 評分升高（P＜0.05），BRMS 評分下降（P＜0.05），且安神通竅組SF-36 評分高于常規(guī)治療組（P＜0.05），BRMS 評分低于常規(guī)治療組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后SF-36 評分、BRMS 評分比較（） 分

表4 2 組治療前后SF-36 評分、BRMS 評分比較（） 分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05

例數(shù)組 別治療后15.52±2.74①11.56±2.82①7.106＜0.001常規(guī)治療組安神通竅組t 值P 值50 50 SF-36 評分治療前40.88±4.26 40.51±3.63 0.101 0.920治療后51.04±4.20①60.64±4.51①-11.002＜0.001 BRMS 評分治療前30.86±4.60 30.37±3.49 0.245 0.807

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 見表5。治療期間常規(guī)治療組和安神通竅組的不良反應(yīng)總發(fā)生率分別為16.00%、12.00%，2 組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表5 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 例（%）

5 討論

雙相情感障礙患者的抑郁情緒和躁狂發(fā)作反復(fù)交替，通常具有較高的沖動性且易激怒，可伴有沖動或攻擊行為，由于持續(xù)高昂的情緒和過多的活動，患者體力過度消耗，隨著病程的延長可出現(xiàn)體質(zhì)量下降、虛脫、衰竭等嚴重后果，并可能伴有一定程度的認知損害，給患者和家庭都帶來沉重負擔[13]。雙相情感障礙的病因和發(fā)病機制尚未十分明確，其受遺傳、生物學和社會心理學等多種因素影響。近年有關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌的研究指出內(nèi)分泌失調(diào)或異常也可能導(dǎo)致情感障礙，但確切病因仍不清楚[14-15]。目前，其發(fā)病機制的研究主要集中在經(jīng)典的中樞神經(jīng)系統(tǒng)5-羥色胺（5-HT）上，認為躁狂發(fā)作與患者5-HT 降低有關(guān)，亦或者是多巴胺（DA）的持續(xù)亢進，從而造成病人的心境、思維以及行為的異常[16]。研究指出，神經(jīng)營養(yǎng)因子能夠促進神經(jīng)元的生長和分化、修復(fù)神經(jīng)元的損傷，參與突觸重塑，且與5-HT 和DA 等神經(jīng)遞質(zhì)傳遞有關(guān)[17-18]。因此，神經(jīng)營養(yǎng)因子水平降低也可能導(dǎo)致雙相情感障礙發(fā)病?；蜻z傳學相關(guān)研究表明雙相情感障礙躁狂發(fā)作是多基因與環(huán)境因素相互作用的結(jié)果，認為遺傳易患性和生活應(yīng)激事件共同參與了疾病的發(fā)生發(fā)展[19-20]。雙相情感障礙躁狂發(fā)作的臨床治療較為棘手，通常采用丙戊酸鹽、碳酸鋰等心境穩(wěn)定劑，同時輔助抗精神病類藥物。但由于雙相情感障礙是多種病因共同作用的結(jié)果，病情纏綿難愈，單純通過西藥治療往往存在一定的局限，不僅需要長期用藥，且不良反應(yīng)多，停藥后易復(fù)發(fā)，故本研究從中醫(yī)角度辨證論治。

雙相情感障礙躁狂發(fā)作歸屬于中醫(yī)學癲狂范疇?！夺t(yī)林改錯》云：“癲狂一癥……乃氣血凝滯腦氣。”是一種神智失常類疾病，與情志和生活環(huán)境有關(guān)。痰為瘀之基，瘀為痰之變。肝主藏血，其性溫和升散，升則流暢，陷則凝瘀。肝郁日久，殃及氣血，肝傷而血病，血病則凝瘀而不流，氣機受阻，內(nèi)熱漸生，煎灼津液，化生痰濁，痰瘀并行，擾神動志，神機郁而不發(fā)表現(xiàn)為抑郁相，神機不守，亢奮外發(fā)，則出現(xiàn)躁狂相?？裨耆站?，氣滯痰凝，阻滯經(jīng)絡(luò)，痰瘀互結(jié)，上擾神竅，發(fā)為本病[21-22]。故治療狂躁癥應(yīng)以活血通竅、鎮(zhèn)靜安神為原則。本研究中安神通竅湯由清代王清任的通竅活血湯加減化裁而來，可發(fā)揮活血化瘀、醒神開竅的作用。研究顯示，由于缺血導(dǎo)致腦組織中IL-1β、TNF-α 等炎性因子水平異常升高，通竅活血湯可降低上述炎癥因子水平，減輕腦組織損傷，從而保護腦細胞功能[23]。安神通竅湯中當歸、川芎、赤芍、桃仁、紅花活血化瘀，郁金、梔子、石菖蒲清心解郁開竅，柴胡、黃芩、半夏、龍骨、牡蠣鎮(zhèn)靜安神，太子參益氣養(yǎng)陰，以防諸藥疏通太過，甘草調(diào)和諸藥。諸藥共奏祛瘀活血、通竅解郁之效。本研究結(jié)果顯示，安神通竅組總有效率高于常規(guī)治療組。治療后，安神通竅組SF-36 評分高于常規(guī)治療組，BRMS 評分低于常規(guī)治療組。提示安神通竅湯聯(lián)合碳酸鋰能夠抑制患者躁狂發(fā)作，提高生活質(zhì)量。

BDNF 能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)元生長、分化和發(fā)育，還可促進神經(jīng)軸突再生，對DA、5-HT 水平具有調(diào)節(jié)作用。雙相情感障礙患者無論處于躁狂期或者抑郁期血清BDNF 呈明顯低表達，但經(jīng)過有效治療后，患者血清中BDNF 水平顯著升高[24-25]。TNF-α 被認為是炎癥細胞因子鏈鎖中的第1 個細胞因子，對血管內(nèi)皮細胞具有直接細胞毒作用；IL-1β 在細胞和體液免疫中均發(fā)揮重要作用，參與多種自身免疫炎性損傷[26-27]。雙相情感障礙患者體內(nèi)存在不同程度的免疫炎性反應(yīng)，其血清中IL-1β、TNF-α 含量明顯升高[28]。本研究結(jié)果顯示，治療后與常規(guī)治療組比較，安神通竅組血清BDNF 水平較高，IL-1β、TNF-α 水平較低。表明安神通竅湯聯(lián)合碳酸鋰可明顯促進雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者BDNF 表達，并抑制炎癥反應(yīng)。

臨床研究證實，雙相情感障礙（尤其是躁狂發(fā)作）患者普遍存在不同程度的認知功能損害，主要表現(xiàn)在注意力、記憶力、學習力以及執(zhí)行力方面[29-30]。因此及時有效的治療、控制癥狀發(fā)作或加重是治療雙相情感障礙躁狂的首要目標，同時也要重視患者認知功能的改善。本研究結(jié)果表明，治療后與常規(guī)治療組比較，安神通竅組HVLT-R 評分、CPT 評分均較高。說明安神通竅湯聯(lián)合碳酸鋰能夠提升患者的注意力、語言記憶力以及學習能力。

綜上所述，安神通竅湯聯(lián)合碳酸鋰能夠提高雙相情感障礙躁狂發(fā)作患者的臨床療效，提高患者生活質(zhì)量、注意力言語記憶力及學習能力，降低躁狂程度，其作用機制可能與提高血清神經(jīng)營養(yǎng)因子水平、抑制炎癥反應(yīng)有關(guān)。