徐青青，朱斌，計靜，林初勇，陳世宣

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復科，浙江 溫州 325000

帕金森病屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要表現(xiàn)為患者動作緩慢，手腳或身體其他部分震顫，身體失去柔軟性，變得僵硬，以及自主神經(jīng)功能異常、認知功能障礙等非運動癥狀，可嚴重降低患者生活質(zhì)量[1]。帕金森病輕度認知障礙屬于最常見的非運動癥狀之一，目前針對其康復的非藥物治療主要為認知康復訓練，但認知障礙患者配合度較差，總體療效欠佳[2]。帕金森病輕度認知障礙屬于中醫(yī)學健忘、呆病輕癥范疇，痰濁阻竅為常見病機，因脾胃虛損出現(xiàn)水液停滯，集聚生痰，痰瘀腦竅，發(fā)為健忘[3]。健脾化痰方由黃芪、黨參、茯苓等藥物組成，具有健脾化痰的功效。本研究觀察健脾化痰方聯(lián)合認知訓練治療帕金森病輕度認知障礙的臨床療效，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參考文獻[4]制定帕金森病輕度認知障礙的診斷標準。存在肌肉僵直、靜止性震顫、姿勢不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺、前庭、小腦及體感受器功能障礙造成）中的1 項；經(jīng)事件相關(guān)電位（P300）檢測，患者均存在認知功能障礙；經(jīng)檢測蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分＜26 分。

1.2 辨證標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[5]中癡呆痰濁阻竅證的辨證標準。主癥：智能減退，頭暈耳鳴，納呆腹脹，痰多吐涎；次癥：神情沉默少言，形體肥胖，動作遲緩，肢體困重，泛惡欲嘔。舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。

1.3 納入標準 符合診斷及辨證標準；依從性好；年齡＞18 歲；知情同意參與本研究，并簽署屬知情同意書。

1.4 排除標準 伴心、肝、腎等功能障礙病變者；對本研究所用藥物過敏；由譫妄、卒中、頭部外傷等其他原因?qū)е碌恼J知功能障礙；合并嚴重抑郁、焦慮、精神分裂癥。

1.5 剔除標準 中途應(yīng)用其他治療認知障礙藥物者；嚴重不良反應(yīng)要求退出者；未定時、定量口服藥物或參加認知訓練者。

1.6 一般資料 選取2019 年6 月—2021 年6 月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的74 例帕金森病輕度認知障礙患者，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各37 例。對照組男21 例，女16 例；年齡18～72 歲，平均（65.74±8.42）歲；病程1～7 年，平均（4.88±1.08）年；受教育程度3～12 年，平均（5.18±1.14）年；體質(zhì)量45～72 kg，平均（58.16±7.18）kg。觀察組男19 例，女18 例；年齡18～72 歲，平均（65.69±8.37）歲；病程1～8 年，平均（4.91±1.12）年；受教育程度3～15 年，平均（5.21±1.16）年；體質(zhì)量48～76 kg，平均（58.22±7.20）kg。2 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過（2022-L091）。

2 治療方法

2.1 對照組 采取常規(guī)康復治療與認知訓練。①常規(guī)康復治療：在治療過程中根據(jù)患者的恢復情況進行調(diào)整，包括抗痙攣體位、偏癱肢體訓練、日常生活活動能力訓練以及理療等。②認知功能訓練：專業(yè)康復治療師依據(jù)患者的MoCA 評分及對應(yīng)各個維度損害設(shè)計相應(yīng)認知訓練方案，主要有執(zhí)行功能訓練、記憶力訓練、注意力和計算力訓練、視空間結(jié)構(gòu)能力和語言能力、定向能力訓練等，每天1 次，每次30 min，每周5 d，治療4 周。

2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾化痰方治療。處方：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓、陳皮、石菖蒲、益智仁各12 g，法半夏、遠志、川芎各10 g，丹參20 g，甘草6 g。每天1 劑，加水1 000 mL 煎服，取汁400 mL，分早晚2 次溫服。治療4 周。

3 觀察指標與統(tǒng)計學方法

3.1 觀察指標 ①中醫(yī)證候評分。治療前后觀察痰多吐涎、納呆腹脹、肢體困重、頭暈耳鳴癥狀嚴重程度，按無、輕、中、重分別計0、2、4、6 分，得分越高則表示癥狀越嚴重。②帕金森病評定量表（UPDRS）評分。治療前后進行評估。UPDRS-Ⅰ評分（精神、行為、情緒）總分20 分，UPDRS-Ⅱ評分（日常生活活動）總分65 分，UPDRS-Ⅲ評分（運動檢查）總分135 分，得分越高則病情越嚴重。③認知功能。治療前后采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）和MoCA 進行評價。MMSE 滿分30 分，受教育年齡＞12 年，MMSE 評分＞26 分為認知正常；若受教育年限≤12 年，MMSE 評分＞25 分為認知正常。MoCA 包括時間定向力、地點定向力、注意計算、語言理解、即刻記憶、短程記憶、物體命名、言語復述、閱讀理解、語言表達及圖形描畫等11 個條目，共30 分。這2 個量表評分越高說明患者認知功能越好。④日常生活能力。治療前后采用Barthel 指數(shù)進行評價，包含10 個條目，采取4 級評分法，共100 分。60 分以上說明日常生活能力良好，基本自理；40～60 分表示中度功能障礙，需要幫助；20～39 分表示重度功能障礙，依賴他人；20 分以下表示殘疾，完全依賴他人。得分越高則生活自理能力越好。⑤不良反應(yīng)。觀察是否出現(xiàn)乏力、肌肉痙攣、頭暈頭痛、皮疹等。

3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 治療后評價臨床療效。參考《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評定標準》[6]制定療效標準。顯效：癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候總評分降低≥70%；有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候總評分降低＜70%；無效：癥狀、體征均無改善，中醫(yī)證候總評分降低＜30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為94.59%，高于對照組75.68%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較 見表2。治療前，2 組各項中醫(yī)證候評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組痰多吐涎、納呆腹脹、肢體困重、頭暈耳鳴等評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項評分均低于對照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)37 37 37 37痰多吐涎3.31±1.03 1.85±0.64①3.27±0.96 1.03±0.27①②納呆腹脹4.12±0.82 2.04±0.61①4.06±0.79 1.65±0.53①②肢體困重4.02±0.84 2.14±0.62①4.05±0.81 1.51±0.27①②頭暈耳鳴4.26±0.73 1.56±0.43①4.35±0.78 0.73±0.14①②

4.4 2 組治療前后UPDRS 評分比較 見表3。治療前，2 組UPDRS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ評分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ評分均低于對照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后UPDRS 評分比較（）分

表3 2 組治療前后UPDRS 評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

UPDRS-Ⅲ33.59±5.18 22.76±3.37①33.64±5.23 17.12±2.46①②組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)37 37 37 37 UPDRS-Ⅰ12.13±1.76 8.05±1.08①12.08±1.69 6.57±0.91①②UPDRS-Ⅱ36.27±5.16 23.52±3.54①36.18±5.04 17.46±2.73①②

4.5 2 組治療前后MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評分比較 見表4。治療前，2 組MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，2 組MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評分均高于對照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評分比較（）分

表4 2 組治療前后MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對照組治療后比較，P＜0.05

Barthe 指數(shù)41.84±4.52 45.94±4.86①42.03±4.61 51.92±5.13①②組 別對照組觀察組時 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)37 37 37 37 MMSE 19.54±2.82 26.01±3.70①19.46±2.79 29.51±3.83①②MoCA 19.61±2.18 24.35±1.51①19.73±2.24 27.86±1.55①②

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組頭暈頭痛、皮疹各2 例（10.81%），對照組有乏力1 例、肌肉痙攣2 例（8.11%），未經(jīng)特殊處理，2 天后癥狀消失。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.158，P=0.691）。

5 討論

帕金森病為單純運動障礙性疾病，常見于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，有研究認為帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元的變性死亡[7]，由此而引起紋狀體DA 含量顯著性減少而致病。隨著研究深入，近年來非運動癥狀逐漸受到重視，表現(xiàn)為認知功能減退、抑郁、睡眠障礙等。輕度認知障礙在臨床上主要表現(xiàn)為執(zhí)行能力、注意力、延遲記憶下降，記憶能力輕度受損，臨床主張采取認知康復訓練治療，該治療方式能通過抗痙攣體位、偏癱肢體訓練和理療訓練改善其認知功能，強化患者記憶能力[8]。

帕金森病輕度認知障礙歸屬于中醫(yī)健忘、呆病輕癥范疇，其病機立足于痰濁阻竅，因脾胃虛損出現(xiàn)水液停滯，集聚生痰，痰阻腦竅，引發(fā)該病，主張從護脾胃、祛痰論治。本研究基于痰濁阻竅證病機，采用健脾化痰方聯(lián)合認知訓練治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對照組比較，觀察組總有效率更高，證實健脾化痰方聯(lián)合認知訓練治療帕金森病輕度認知障礙患者療效更好。同時發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組痰多吐涎、納呆腹脹、肢體困重、頭暈耳鳴評分均低于對照組，提示聯(lián)合健脾化痰方能夠更好地改善患者的臨床癥狀。健脾化痰方由黃芪、黨參、茯苓、陳皮、石菖蒲、益智仁、法半夏、遠志、丹參、川芎、甘草等組成，其中黃芪健脾補中、升陽舉陷、益衛(wèi)固表，與黨參、茯苓配伍補后天脾氣、共為君藥；法半夏燥濕化痰，陳皮理氣健脾，燥濕化痰；遠志芳香溫散、消散痰瘀；石菖蒲開竅醒神、化濕和胃、寧神益志，二藥合用具有益智開竅功效，四藥共為臣藥；丹參活血通經(jīng)、除煩安神；川芎活血行氣、祛風止痛；益智仁具有溫脾止瀉攝涎、暖腎縮尿固精的功效，三者共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用具有健脾化痰、益智開竅的作用。

UPDRS 量表是監(jiān)測帕金森病疾病進展、評估治療效果的綜合評估工具，是臨床分型的重要依據(jù)[9]。治療后觀察組UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ評分均低于對照組，提示聯(lián)合健脾化痰方能延緩帕金森疾病的進展；治療后觀察組MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評分均高于對照組，表示聯(lián)合健脾化痰方能更有效地改善患者智力，提高認知功能和日常生活活動能力，其原因可能是健脾化痰方藥物成分能促進患者大腦功能和結(jié)構(gòu)修飾與重塑的作用相關(guān)，進而達到提高患者空間定向、記憶認知能力等目的?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的黃芪總皂苷可通過抑制氧化應(yīng)激明顯改善癡呆大鼠的認知功能[10]；黨參能增進乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶含量，抑制乙酰膽堿酯酶活性進而改善癡呆小鼠的認知和學習功能[11]；茯苓可有效改善苯巴比妥鈉所致記憶障礙小鼠的學習記憶能力[12]；陳皮中的橙皮苷能有效抑制體外誘發(fā)的谷氨酸釋放，減輕體內(nèi)海馬神經(jīng)元死亡，產(chǎn)生神經(jīng)保護作用[13]；石菖蒲的潛在活性成分壬酸通過參與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等過程作用于核心靶基因，調(diào)節(jié)尼古丁成癮等信號通路，從而對抗神經(jīng)元損傷，延緩帕金森病的發(fā)生、發(fā)展[14]；益智仁揮發(fā)油能抑制帕金森模型小鼠黑質(zhì)神經(jīng)元凋亡，具有神經(jīng)保護功效[15]；丹參中的丹酚酸B 能減輕神經(jīng)元內(nèi)谷胱甘肽和脂質(zhì)氧化，具有明顯的抗阿爾茨海默病能力[16]；遠志的化學成分遠志皂苷可通過保護中樞膽堿能系統(tǒng)功能而改善AD 模型小鼠學習記憶能力[17]。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），表示聯(lián)合健脾化痰方治療后無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，健脾化痰方聯(lián)合認知訓練治療痰濁阻竅型帕金森病輕度認知障礙的療效顯著，能延緩帕金森病的進展，改善患者的臨床癥狀和智力，提高認知功能、日常生活活動能力，安全性較好。