徐青青，朱斌，計(jì)靜，林初勇，陳世宣

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院康復(fù)科，浙江 溫州 325000

帕金森病屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，主要表現(xiàn)為患者動(dòng)作緩慢，手腳或身體其他部分震顫，身體失去柔軟性，變得僵硬，以及自主神經(jīng)功能異常、認(rèn)知功能障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀，可嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量[1]。帕金森病輕度認(rèn)知障礙屬于最常見(jiàn)的非運(yùn)動(dòng)癥狀之一，目前針對(duì)其康復(fù)的非藥物治療主要為認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練，但認(rèn)知障礙患者配合度較差，總體療效欠佳[2]。帕金森病輕度認(rèn)知障礙屬于中醫(yī)學(xué)健忘、呆病輕癥范疇，痰濁阻竅為常見(jiàn)病機(jī)，因脾胃虛損出現(xiàn)水液停滯，集聚生痰，痰瘀腦竅，發(fā)為健忘[3]。健脾化痰方由黃芪、黨參、茯苓等藥物組成，具有健脾化痰的功效。本研究觀察健脾化痰方聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療帕金森病輕度認(rèn)知障礙的臨床療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考文獻(xiàn)[4]制定帕金森病輕度認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。存在肌肉僵直、靜止性震顫、姿勢(shì)不穩(wěn)（非原發(fā)性視覺(jué)、前庭、小腦及體感受器功能障礙造成）中的1 項(xiàng)；經(jīng)事件相關(guān)電位（P300）檢測(cè)，患者均存在認(rèn)知功能障礙；經(jīng)檢測(cè)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分＜26 分。

1.2 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[5]中癡呆痰濁阻竅證的辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：智能減退，頭暈耳鳴，納呆腹脹，痰多吐涎；次癥：神情沉默少言，形體肥胖，動(dòng)作遲緩，肢體困重，泛惡欲嘔。舌體胖大，舌質(zhì)淡，苔白膩，脈滑。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；依從性好；年齡＞18 歲；知情同意參與本研究，并簽署屬知情同意書(shū)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴心、肝、腎等功能障礙病變者；對(duì)本研究所用藥物過(guò)敏；由譫妄、卒中、頭部外傷等其他原因?qū)е碌恼J(rèn)知功能障礙；合并嚴(yán)重抑郁、焦慮、精神分裂癥。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 中途應(yīng)用其他治療認(rèn)知障礙藥物者；嚴(yán)重不良反應(yīng)要求退出者；未定時(shí)、定量口服藥物或參加認(rèn)知訓(xùn)練者。

1.6 一般資料 選取2019 年6 月—2021 年6 月溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的74 例帕金森病輕度認(rèn)知障礙患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組各37 例。對(duì)照組男21 例，女16 例；年齡18～72 歲，平均（65.74±8.42）歲；病程1～7 年，平均（4.88±1.08）年；受教育程度3～12 年，平均（5.18±1.14）年；體質(zhì)量45～72 kg，平均（58.16±7.18）kg。觀察組男19 例，女18 例；年齡18～72 歲，平均（65.69±8.37）歲；病程1～8 年，平均（4.91±1.12）年；受教育程度3～15 年，平均（5.21±1.16）年；體質(zhì)量48～76 kg，平均（58.22±7.20）kg。2 組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究通過(guò)溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（2022-L091）。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 采取常規(guī)康復(fù)治療與認(rèn)知訓(xùn)練。①常規(guī)康復(fù)治療：在治療過(guò)程中根據(jù)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行調(diào)整，包括抗痙攣體位、偏癱肢體訓(xùn)練、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練以及理療等。②認(rèn)知功能訓(xùn)練：專業(yè)康復(fù)治療師依據(jù)患者的MoCA 評(píng)分及對(duì)應(yīng)各個(gè)維度損害設(shè)計(jì)相應(yīng)認(rèn)知訓(xùn)練方案，主要有執(zhí)行功能訓(xùn)練、記憶力訓(xùn)練、注意力和計(jì)算力訓(xùn)練、視空間結(jié)構(gòu)能力和語(yǔ)言能力、定向能力訓(xùn)練等，每天1 次，每次30 min，每周5 d，治療4 周。

2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合健脾化痰方治療。處方：黃芪30 g，黨參15 g，茯苓、陳皮、石菖蒲、益智仁各12 g，法半夏、遠(yuǎn)志、川芎各10 g，丹參20 g，甘草6 g。每天1 劑，加水1 000 mL 煎服，取汁400 mL，分早晚2 次溫服。治療4 周。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候評(píng)分。治療前后觀察痰多吐涎、納呆腹脹、肢體困重、頭暈耳鳴癥狀嚴(yán)重程度，按無(wú)、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6 分，得分越高則表示癥狀越嚴(yán)重。②帕金森病評(píng)定量表（UPDRS）評(píng)分。治療前后進(jìn)行評(píng)估。UPDRS-Ⅰ評(píng)分（精神、行為、情緒）總分20 分，UPDRS-Ⅱ評(píng)分（日常生活活動(dòng)）總分65 分，UPDRS-Ⅲ評(píng)分（運(yùn)動(dòng)檢查）總分135 分，得分越高則病情越嚴(yán)重。③認(rèn)知功能。治療前后采用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）和MoCA 進(jìn)行評(píng)價(jià)。MMSE 滿分30 分，受教育年齡＞12 年，MMSE 評(píng)分＞26 分為認(rèn)知正常；若受教育年限≤12 年，MMSE 評(píng)分＞25 分為認(rèn)知正常。MoCA 包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、注意計(jì)算、語(yǔ)言理解、即刻記憶、短程記憶、物體命名、言語(yǔ)復(fù)述、閱讀理解、語(yǔ)言表達(dá)及圖形描畫(huà)等11 個(gè)條目，共30 分。這2 個(gè)量表評(píng)分越高說(shuō)明患者認(rèn)知功能越好。④日常生活能力。治療前后采用Barthel 指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，包含10 個(gè)條目，采取4 級(jí)評(píng)分法，共100 分。60 分以上說(shuō)明日常生活能力良好，基本自理；40～60 分表示中度功能障礙，需要幫助；20～39 分表示重度功能障礙，依賴他人；20 分以下表示殘疾，完全依賴他人。得分越高則生活自理能力越好。⑤不良反應(yīng)。觀察是否出現(xiàn)乏力、肌肉痙攣、頭暈頭痛、皮疹等。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治療后評(píng)價(jià)臨床療效。參考《中醫(yī)老年顫證診斷和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[6]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。顯效：癥狀、體征明顯改善，中醫(yī)證候總評(píng)分降低≥70%；有效：癥狀、體征好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候總評(píng)分降低＜70%；無(wú)效：癥狀、體征均無(wú)改善，中醫(yī)證候總評(píng)分降低＜30%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

4.2 2 組臨床療效比較 見(jiàn)表1。觀察組總有效率為94.59%，高于對(duì)照組75.68%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2 組臨床療效比較 例（%）

4.3 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療前，2 組各項(xiàng)中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組痰多吐涎、納呆腹脹、肢體困重、頭暈耳鳴等評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)37 37 37 37痰多吐涎3.31±1.03 1.85±0.64①3.27±0.96 1.03±0.27①②納呆腹脹4.12±0.82 2.04±0.61①4.06±0.79 1.65±0.53①②肢體困重4.02±0.84 2.14±0.62①4.05±0.81 1.51±0.27①②頭暈耳鳴4.26±0.73 1.56±0.43①4.35±0.78 0.73±0.14①②

4.4 2 組治療前后UPDRS 評(píng)分比較 見(jiàn)表3。治療前，2 組UPDRS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ評(píng)分均較治療前降低（P＜0.05），且觀察組UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 2 組治療前后UPDRS 評(píng)分比較（）分

表3 2 組治療前后UPDRS 評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

UPDRS-Ⅲ33.59±5.18 22.76±3.37①33.64±5.23 17.12±2.46①②組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)37 37 37 37 UPDRS-Ⅰ12.13±1.76 8.05±1.08①12.08±1.69 6.57±0.91①②UPDRS-Ⅱ36.27±5.16 23.52±3.54①36.18±5.04 17.46±2.73①②

4.5 2 組治療前后MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評(píng)分比較 見(jiàn)表4。治療前，2 組MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2 組MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評(píng)分均較治療前升高（P＜0.05），且觀察組MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 2 組治療前后MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評(píng)分比較（）分

表4 2 組治療前后MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評(píng)分比較（）分

注：①與本組治療前比較，P＜0.05；②與對(duì)照組治療后比較，P＜0.05

Barthe 指數(shù)41.84±4.52 45.94±4.86①42.03±4.61 51.92±5.13①②組 別對(duì)照組觀察組時(shí) 間治療前治療后治療前治療后例數(shù)37 37 37 37 MMSE 19.54±2.82 26.01±3.70①19.46±2.79 29.51±3.83①②MoCA 19.61±2.18 24.35±1.51①19.73±2.24 27.86±1.55①②

4.6 2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 觀察組頭暈頭痛、皮疹各2 例（10.81%），對(duì)照組有乏力1 例、肌肉痙攣2 例（8.11%），未經(jīng)特殊處理，2 天后癥狀消失。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.158，P=0.691）。

5 討論

帕金森病為單純運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，常見(jiàn)于中老年的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，有研究認(rèn)為帕金森病最主要的病理改變是中腦黑質(zhì)多巴胺（DA）能神經(jīng)元的變性死亡[7]，由此而引起紋狀體DA 含量顯著性減少而致病。隨著研究深入，近年來(lái)非運(yùn)動(dòng)癥狀逐漸受到重視，表現(xiàn)為認(rèn)知功能減退、抑郁、睡眠障礙等。輕度認(rèn)知障礙在臨床上主要表現(xiàn)為執(zhí)行能力、注意力、延遲記憶下降，記憶能力輕度受損，臨床主張采取認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練治療，該治療方式能通過(guò)抗痙攣體位、偏癱肢體訓(xùn)練和理療訓(xùn)練改善其認(rèn)知功能，強(qiáng)化患者記憶能力[8]。

帕金森病輕度認(rèn)知障礙歸屬于中醫(yī)健忘、呆病輕癥范疇，其病機(jī)立足于痰濁阻竅，因脾胃虛損出現(xiàn)水液停滯，集聚生痰，痰阻腦竅，引發(fā)該病，主張從護(hù)脾胃、祛痰論治。本研究基于痰濁阻竅證病機(jī)，采用健脾化痰方聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與對(duì)照組比較，觀察組總有效率更高，證實(shí)健脾化痰方聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療帕金森病輕度認(rèn)知障礙患者療效更好。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，治療后觀察組痰多吐涎、納呆腹脹、肢體困重、頭暈耳鳴評(píng)分均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合健脾化痰方能夠更好地改善患者的臨床癥狀。健脾化痰方由黃芪、黨參、茯苓、陳皮、石菖蒲、益智仁、法半夏、遠(yuǎn)志、丹參、川芎、甘草等組成，其中黃芪健脾補(bǔ)中、升陽(yáng)舉陷、益衛(wèi)固表，與黨參、茯苓配伍補(bǔ)后天脾氣、共為君藥；法半夏燥濕化痰，陳皮理氣健脾，燥濕化痰；遠(yuǎn)志芳香溫散、消散痰瘀；石菖蒲開(kāi)竅醒神、化濕和胃、寧神益志，二藥合用具有益智開(kāi)竅功效，四藥共為臣藥；丹參活血通經(jīng)、除煩安神；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛；益智仁具有溫脾止瀉攝涎、暖腎縮尿固精的功效，三者共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥為使。諸藥合用具有健脾化痰、益智開(kāi)竅的作用。

UPDRS 量表是監(jiān)測(cè)帕金森病疾病進(jìn)展、評(píng)估治療效果的綜合評(píng)估工具，是臨床分型的重要依據(jù)[9]。治療后觀察組UPDRS-Ⅰ、UPDRS-Ⅱ、UPDRS-Ⅲ評(píng)分均低于對(duì)照組，提示聯(lián)合健脾化痰方能延緩帕金森疾病的進(jìn)展；治療后觀察組MMSE、MoCA、Barthe 指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，表示聯(lián)合健脾化痰方能更有效地改善患者智力，提高認(rèn)知功能和日常生活活動(dòng)能力，其原因可能是健脾化痰方藥物成分能促進(jìn)患者大腦功能和結(jié)構(gòu)修飾與重塑的作用相關(guān)，進(jìn)而達(dá)到提高患者空間定向、記憶認(rèn)知能力等目的。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的黃芪總皂苷可通過(guò)抑制氧化應(yīng)激明顯改善癡呆大鼠的認(rèn)知功能[10]；黨參能增進(jìn)乙酰膽堿轉(zhuǎn)移酶含量，抑制乙酰膽堿酯酶活性進(jìn)而改善癡呆小鼠的認(rèn)知和學(xué)習(xí)功能[11]；茯苓可有效改善苯巴比妥鈉所致記憶障礙小鼠的學(xué)習(xí)記憶能力[12]；陳皮中的橙皮苷能有效抑制體外誘發(fā)的谷氨酸釋放，減輕體內(nèi)海馬神經(jīng)元死亡，產(chǎn)生神經(jīng)保護(hù)作用[13]；石菖蒲的潛在活性成分壬酸通過(guò)參與氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等過(guò)程作用于核心靶基因，調(diào)節(jié)尼古丁成癮等信號(hào)通路，從而對(duì)抗神經(jīng)元損傷，延緩帕金森病的發(fā)生、發(fā)展[14]；益智仁揮發(fā)油能抑制帕金森模型小鼠黑質(zhì)神經(jīng)元凋亡，具有神經(jīng)保護(hù)功效[15]；丹參中的丹酚酸B 能減輕神經(jīng)元內(nèi)谷胱甘肽和脂質(zhì)氧化，具有明顯的抗阿爾茨海默病能力[16]；遠(yuǎn)志的化學(xué)成分遠(yuǎn)志皂苷可通過(guò)保護(hù)中樞膽堿能系統(tǒng)功能而改善AD 模型小鼠學(xué)習(xí)記憶能力[17]。2 組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表示聯(lián)合健脾化痰方治療后無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生。

綜上所述，健脾化痰方聯(lián)合認(rèn)知訓(xùn)練治療痰濁阻竅型帕金森病輕度認(rèn)知障礙的療效顯著，能延緩帕金森病的進(jìn)展，改善患者的臨床癥狀和智力，提高認(rèn)知功能、日常生活活動(dòng)能力，安全性較好。