馮帥兵， 彭要要， 孟凡若， 劉圣武， 劉守知， 張振世， 師智勇

（平煤神馬醫(yī)療集團總醫(yī)院胸外科， 河南 平頂山 467000）

食管中下段癌是從奇靜脈弓下緣至食管裂孔上緣這一段食管出現(xiàn)癌變的疾病。 以往臨床上應(yīng)用傳統(tǒng)開胸手術(shù)方式進(jìn)行治療， 但是創(chuàng)傷較大， 術(shù)后恢復(fù)慢， 影響治療效果［1］。 隨著微創(chuàng)技術(shù)的快速發(fā)展， 胸腹腔鏡McKeown 食管癌根治術(shù)被廣泛應(yīng)用于食管中下段癌患者， 但研究［2］表明， 食管中下段癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、 轉(zhuǎn)移率較高， 常需配合化療。 奈達(dá)鉑是第三代鉑類抗腫瘤藥物， 具有抗腫瘤活性作用； 紫杉醇是天然抗癌藥物，具有抗癌作用［3］。 本研究觀察新輔助化療聯(lián)合胸腹腔鏡McKeown 食管癌根治術(shù)治療食管中下段癌患者的效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018 年3 月至2020 年3 月我院收治的104 例食管中下段癌患者， 依據(jù) 《食管癌規(guī)范化診治指南》［4］確診。 利用黑白摸球法隨機分為手術(shù)組 （52 例） 和聯(lián)合組 （52例）。 手術(shù)組中男31 例， 女21 例； 年齡39 ～55 （47.23 ±6.34） 歲； 病變部位： 胸下段／下段29 例、 23 例； TNM 分期：Ⅱ／Ⅲ期30 例、 22 例。 聯(lián)合組中男33 例， 女19 例； 年齡39～56 （47.30 ± 6.35） 歲； 病變部位： 胸下段／下段28 例、 24例； TNM 分期： Ⅱ／Ⅲ期29 例、 23 例。 兩組的臨床資料均衡可比 （P＞0.05）。 本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法手術(shù)組采用胸腹腔鏡McKeown 食管癌根治術(shù)治療。 ①胸部手術(shù)： 經(jīng)右胸入路行胸腔鏡下食管次全切除及縱隔淋巴結(jié)清掃， 取側(cè)俯臥位， 氣管內(nèi)插管全麻， 依次開1 個觀察孔、 1 個主操作孔、 2 個輔助操作孔。 建立人工氣胸， 探查胸腔無轉(zhuǎn)移性病變， 顯露右迷走及喉返神經(jīng)， 清掃其周圍淋巴結(jié)；游離并切斷奇靜脈， 游離中下段食管及其周圍的淋巴結(jié)； 懸吊食管， 暴露中下縱隔， 清掃左右主支氣管及隆突下區(qū)域淋巴結(jié)， 并清掃降主動脈、 下肺韌帶及膈上區(qū)域淋巴結(jié)； 通過懸吊絲線向后上牽拉食管， 向前下輕壓氣管， 清掃左側(cè)氣管食管溝區(qū)域的淋巴結(jié)， 最后將上段食管連同其周圍的淋巴結(jié)一并游離。②腹部手術(shù)： 取平臥位， 依次開1 個觀察孔、 1 個主操作孔、 3個副操作孔。 建立CO2氣腹， 探查腹腔無轉(zhuǎn)移， 行胃的游離及上腹部淋巴結(jié)清掃。 自胃大彎側(cè)中部， 在胃網(wǎng)膜動脈弓下方4～5 cm 處向脾門方向游離切斷大網(wǎng)膜， 至脾門處切斷胃網(wǎng)膜左動脈及胃短動脈， 并清掃局部淋巴結(jié)； 向上牽開肝臟， 沿其下緣打開小網(wǎng)膜， 解剖游離至賁門處； 自大彎側(cè)向上挑起胃體，暴露并清掃胃左動脈、 肝總動脈及脾動脈周圍淋巴結(jié)， 向賁門側(cè)游離胃后壁， 清掃脾門及賁門旁淋巴結(jié)， 至食管裂孔處與胸段食管相連， 完成胃的游離及上腹部淋巴結(jié)清掃。 ③頸部食管管胃吻合： 沿左側(cè)胸鎖入突肌前緣切開， 游離頸段食管。 切斷食管， 自腹部提出遠(yuǎn)端食管及胃體， 用直線切割吻合器制作管胃， 于頸部以管型吻合器行食管-管胃端側(cè)吻合。 聯(lián)合組術(shù)前加用新輔助化療治療。 第1 d， 靜脈滴注175 mg／m2紫杉醇（國藥準(zhǔn)字H10980068， 北京協(xié)和藥廠） 和80 mg／m2奈達(dá)鉑（國藥準(zhǔn)字H20030884， 南京先聲東元制藥有限公司， 10 mg），21 d 為1 周期， 治療2 周期， 休息3 周進(jìn)行胸腹腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)治療。 術(shù)后兩組均再進(jìn)行輔助化療4 周期。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效： 統(tǒng)計兩組治療1、 2、 3 年的局部復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率。 ②血清腫瘤標(biāo)志物水平： 抽取兩組空腹靜脈血各5 mL， 以 （3 230 ± 30） r／min 速度離心2 ～4 min 后，利用酶聯(lián)免疫吸附法檢測糖類抗原125 （CA125）、 細(xì)胞角質(zhì)蛋白19 片段抗原21-1 （CYFRA21-1）、 癌胚抗原 （CEA） 水平。③并發(fā)癥： 肺部感染、 心律失常、 消化道癥狀、 吻合口瘺。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析運用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。 計量資料以表示， 行t檢驗； 計數(shù)資料以n （%） 表示， 行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效聯(lián)合組2 年、 3 年的局部復(fù)發(fā)率、 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均顯著低于手術(shù)組 （P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組的臨床療效比較 （n）

2.3 并發(fā)癥手術(shù)組發(fā)生肺部感染、 心律失常、 吻合口瘺各1例， 并發(fā)癥發(fā)生率為5.77% （3／52）； 聯(lián)合組發(fā)生肺部感染、 心律失常、 消化道癥狀各1 例， 并發(fā)癥發(fā)生率為5.77% （3／52）；兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較， 差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05）。

3 討論

食管癌是食管上皮來源的惡性腫瘤， 主要臨床表現(xiàn)為進(jìn)食不利、 吞咽異物感、 胸骨后疼痛等， 嚴(yán)重者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移， 危及生命［5］。 目前臨床上治療食管癌最有效的方式為手術(shù)治療， 其中， 胸腹腔鏡McKeown 食管癌根治術(shù)因創(chuàng)傷小、 術(shù)后恢復(fù)快、效果好而在臨床上得到廣泛應(yīng)用。 針對食管中下段癌易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的特點， 臨床上常輔以化療進(jìn)行治療。

奈達(dá)鉑是一種抗癌藥物， 進(jìn)入細(xì)胞后鉑離子游離與水結(jié)合， 形成活性物質(zhì)或水合物與腫瘤細(xì)胞的DNA 結(jié)合， 抑制DNA 復(fù)制， 產(chǎn)生抗腫瘤活性［6］。 紫杉醇能夠使微管蛋白、 微管蛋白二聚體失去動態(tài)平衡， 促進(jìn)微管穩(wěn)定， 防止解聚， 抑制癌細(xì)胞有絲分裂， 阻止其增殖， 使其凋亡而起到抗癌作用。 本研究結(jié)果顯示， 聯(lián)合組2、 3 年的局部復(fù)發(fā)率、 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均比手術(shù)組顯著更低。 分析原因為， 胸腹腔鏡McKeown 食管癌根治術(shù)前進(jìn)行化療， 殺死腫瘤細(xì)胞， 縮小腫瘤組織， 可有效提高手術(shù)療效； 同時， 降低腫瘤細(xì)胞活性， 防止術(shù)后脫落腫瘤細(xì)胞復(fù)發(fā)， 進(jìn)一步提高臨床療效。

CA125、 CYFRA21-1、 CEA 均為腫瘤標(biāo)記物。 本研究結(jié)果顯示， 治療后兩組的CA125、 CYFRA21-1、 CEA 水平均降低顯著， 且聯(lián)合組比手術(shù)組降低更顯著。 可能的原因是， 奈達(dá)鉑和紫杉醇聯(lián)合抗腫瘤， 抑制腫瘤細(xì)胞活性和增殖， 加上胸腹腔鏡McKeown 食管癌根治術(shù)切除腫瘤組織， 進(jìn)而降低腫瘤標(biāo)記物水平。 另外， 本研究結(jié)果顯示， 手術(shù)組和聯(lián)合組的并發(fā)癥發(fā)生率均為5.77% （3／52）， 表明新輔助化療聯(lián)合胸腹腔鏡McKeown食管癌根治術(shù)治療食管中下段癌患者的安全性高。

綜上所述， 新輔助化療聯(lián)合胸腹腔鏡McKeown 食管癌根治術(shù)治療食管中下段癌患者效果顯著， 可有效降低血清腫瘤標(biāo)志物水平， 且安全性高。

2.2 血清腫瘤標(biāo)志物治療后， 兩組的CA125、 CYFRA21-1、CEA 水平均降低， 聯(lián)合組顯著低于手術(shù)組 （P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組的血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 （）

表2 兩組的血清腫瘤標(biāo)志物水平比較 （）

注： 與同組治療前相比， *P ＜0.05。

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