黃建斌　蔣潤年　金玲珊

【摘要】? 目的? ? 分析地佐辛對全身麻醉下老年骨科手術(shù)患者圍全麻醉期循環(huán)血流動力學(xué)和認(rèn)知功能的影響。方法? ? 回顧性分析82例2020年6—12月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院行股骨粗隆間骨折手術(shù)老年患者，按照全麻藥物使用不同分為2組，每組各41例，其中對照組采用舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉，觀察組采用地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉，比較2組血流動力學(xué)、認(rèn)知功能、麻醉效果及安全性。結(jié)果? ? 2組收縮壓（sytolic bluod pressure，SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）組間比較、時間點(diǎn)比較和交互作用差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步兩兩比較，SBP、DBP、血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO₂）組內(nèi)比較先明顯升高后明顯降低（P<0.05），t₁、t₂時刻觀察組SBP、DBP較對照組明顯低（P<0.05）；與同組t0時刻比較，2組血漿皮質(zhì)醇明顯升高，并且t2時刻觀察組血漿皮質(zhì)醇與對照組相較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；2組視覺模擬評分（VAS）、拔管時間、意識恢復(fù)時間相較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率14.63%低于對照組34.15%（P<0.05）。結(jié)論? ? 地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉在老年患者股骨粗隆間骨折手術(shù)應(yīng)用中，可穩(wěn)定圍麻醉期循環(huán)血流動力學(xué)、減輕術(shù)后認(rèn)知功能損害和降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】? 老年骨科手術(shù)；地佐辛；全身麻醉；循環(huán)血流動力學(xué)；認(rèn)知功能

中圖分類號：R614? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1672-1721（2023）23-0056-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.23.019

隨著我國人口老齡化程度不斷加深，老年骨科患者日益增多。外科手術(shù)是目前治療老年骨科患者的有效手段，由于老年患者常合并多種基礎(chǔ)疾病，對麻醉的要求較高[1]，以往臨床上使用的麻醉藥物對老年患者效果不佳[2-3]。地佐辛屬于新型阿片受體激動拮抗劑，其麻醉效果被認(rèn)可[4]，但目前臨床有關(guān)地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼對全身麻醉下老年骨科手術(shù)患者圍麻醉期循環(huán)血流動力學(xué)和認(rèn)知功能的影響研究尚處于探索階段。為此，本文回顧性分析82例行股骨粗隆間骨折手術(shù)老年患者麻醉相關(guān)資料，分別為患者開展以舒芬太尼為主的全身麻醉和以地佐辛為主的全身麻醉，比較2種麻醉方案對老年患者循環(huán)血流動力學(xué)、認(rèn)知功能和術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率等的影響，具體結(jié)果報告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選取2020年6—12月福建醫(yī)科大學(xué)附屬閩東醫(yī)院骨科收治的82例老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在骨科手術(shù)治療適應(yīng)證并進(jìn)行微創(chuàng)的骨折內(nèi)固定術(shù)；（2）年齡≥65歲；（3）納入研究前簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）評分≥27分；（4）所有患者美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級均為Ⅰ～Ⅱ級。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他嚴(yán)重疾病患者；（2）對全身麻醉中所用藥物過敏。按照全身麻醉中使用藥物不同分為對照組和觀察組各41例。對照組（舒芬太尼聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉）男性19例、女性22例，年齡65～80歲，平均年齡（76.12±2.16）歲；手術(shù)時間59～98 min，平均（73.6±4.6）min。觀察組（地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼行全身麻醉）男性18例、女性23例，年齡66～79歲，平均年齡（75.98±2.12）歲；手術(shù)時間58～96 min，平均（74.1±5.6）min。2組上述基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? ? 研究方法? ? 2組患者入室后，開放靜脈通道，均給予復(fù)方氯化鈉注射液，常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓（NBP）（嚴(yán)重高血壓者暫緩手術(shù)治療）、心電圖（electrocardiogram，ECG）、SpO₂、呼吸（respintory rate，RR）和腦電Nactrotrend 指數(shù)，使用1%利多卡因局部麻醉下行橈動脈穿刺置管測壓，術(shù)中持續(xù)對有創(chuàng)動脈壓（ambulatory blaod pressure，ABP）進(jìn)行測量，面罩吸氧5 min后行靜脈麻醉誘導(dǎo)。對照組采用舒芬太尼（湖北宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號01A10081）進(jìn)行全身麻醉，靜脈誘導(dǎo)0.3 μg/kg舒芬太尼、0.6 mg/kg 阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號20120421），1.5～2.0 mg/kg丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號5A200548）。觀察組采用地佐辛施行全身麻醉，靜脈誘導(dǎo)0.2 mg/kg地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，生產(chǎn)批號20052331），0.6 mg/kg?阿曲庫銨，1.5～2.0 mg/kg丙泊酚，插管成功后將麻醉呼吸機(jī)連接通氣。2組患者設(shè)定呼吸參數(shù)：潮氣量6～10 mL/kg，呼吸頻率12～14次/min，維持35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）呼氣末二氧化碳（ETCO₂），術(shù)中將丙泊酚和瑞芬太尼持續(xù)微量泵入以維持麻醉，根據(jù)手術(shù)應(yīng)急強(qiáng)度調(diào)整瑞芬太尼劑量，維持鎮(zhèn)靜深度使Nactrotrend 指數(shù)維持在40～50，術(shù)中為患者間斷靜注阿曲庫銨，以維持肌松，根據(jù)需要間斷血管活性藥物以維持循環(huán)的穩(wěn)定，術(shù)中出現(xiàn)惡性心血管事件的患者不納入本次分析。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）2組圍全麻醉期循環(huán)血流動力學(xué)變化。在麻醉誘導(dǎo)前（t0）、插管后1 min（t1）、拔管后5 min（t2）采用該院生命監(jiān)護(hù)儀記錄2組收縮壓（sgstolic bluod pressure，SBP）、舒張壓（diastolic bluod pressure，DBP）和SpO₂。（2）麻醉前后2組血漿皮質(zhì)醇變化。分別在t0、t2檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法測定2組血漿皮質(zhì)醇水平，酶標(biāo)儀型號為貝克曼800，試劑盒均由儀器配套，操作嚴(yán)格按照儀器說明書進(jìn)行。（3）2組認(rèn)知功能比較。麻醉前后應(yīng)用MMSE評分評估2組患者認(rèn)知功能，MMSE評分滿分30分，<27分為認(rèn)知功能障礙，評分越高認(rèn)知功能越好[5]。（4）2組麻醉效果比較。應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogus scale，VAS）評估2組患者鎮(zhèn)痛效果，意識恢復(fù)時間系指從麻醉開始到呼之睜眼所需的時間，VAS滿分10分，0分為無痛，3分以下為輕微疼痛，4～6分為劇烈疼痛，7～10分為強(qiáng)烈難忍疼痛，評分越高提示疼痛程度越高[6]。（5）2組藥物安全性比較。比較2組呼吸抑制、惡心嘔吐、躁動等不良反應(yīng)發(fā)生率。

1.4? ? 統(tǒng)計學(xué)方法? ? 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料采用χ²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組圍麻醉期循環(huán)血流動力學(xué)變化? ? 2組SBP、DBP組間比較、時間點(diǎn)比較和交互作用均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），進(jìn)一步兩兩比較，SBP、DBP、SpO₂組內(nèi)比較先明顯升高后明顯降低（P<0.05），t0時刻SBP、DBP、SpO₂組間比較均無差異統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。t1、t2時刻，觀察組SBP、DBP較對照組明顯低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），2組SpO₂t₁、t₂時刻的組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2? ? 麻醉前后2組血漿皮質(zhì)醇變化? ? t0時刻血漿皮質(zhì)醇比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與同組t0時刻比較，2組t2血漿皮質(zhì)醇明顯升高，并且t2時刻觀察組血漿皮質(zhì)醇與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3? ? 2組認(rèn)知功能比較? ? 與同組t0時刻比較，2組MMSE評分均明顯降低，但t2時刻觀察組MMSE評分較對照組高（P<0.05），見表3。

2.4? ? 2組麻醉效果比較? ? 觀察組VAS評分、拔管時間、意識恢復(fù)時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表4。

2.5? ? 2組藥物安全性比較? ? 觀察組治療后出現(xiàn)呼吸抑制2例、惡心嘔吐3例、躁動1例，對照組治療后出現(xiàn)呼吸抑制4例、惡心嘔吐6例、躁動4例，觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率14.63%（6/41）低于對照組34.15%（14/41），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ²=4.232，P=0.040）。

3? ? 討論

外科手術(shù)和麻醉藥物均可引發(fā)機(jī)體出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，并致使患者認(rèn)知功能受損[7]，加之老年骨科手術(shù)患者常合并多種基礎(chǔ)性疾病，老年患者術(shù)后出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙的風(fēng)險更高。有研究指出使用不同麻醉藥物對患者圍麻醉期血流動力學(xué)影響差異較大[8]。因此，為老年骨科手術(shù)患者選取有效鎮(zhèn)痛藥物并確?；颊哐鲃恿W(xué)穩(wěn)定對降低患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙有重要臨床意義。血漿皮質(zhì)醇水平則是反映機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的有效指標(biāo)，使用MMSE評估麻醉前后患者認(rèn)知功能狀況簡單易行，因而在老年骨科手術(shù)患者圍麻醉期檢測患者血漿皮質(zhì)醇水平和MMSE評分有一定的臨床指導(dǎo)意義。

以往應(yīng)用舒芬太尼對老年手術(shù)患者進(jìn)行麻醉，雖麻醉效果較佳，但術(shù)后不良反應(yīng)多。孫光梅等[9]研究指出全麻骨科手術(shù)患者應(yīng)用地佐辛預(yù)處理，可維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，降低疼痛程度，預(yù)防術(shù)后痛覺過敏；盧林等[10]研究表明腹腔鏡胃癌切除患者應(yīng)用舒芬太尼復(fù)合地佐辛術(shù)后鎮(zhèn)痛可有效減輕患者術(shù)后疼痛感，降低術(shù)后炎性因子水平，改善患者早期認(rèn)知功能。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，t₁、t₂時刻觀察組SBP、DBP較對照組明顯低（P<0.05），t₂時刻觀察組MMSE評分較對照組明顯低（P<0.05），但2組血漿皮質(zhì)醇、VAS評分、拔管時間、意識恢復(fù)時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），并且觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組明顯低（P<0.05），初步證實(shí)了地佐辛應(yīng)用于全身麻醉下老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者中，可有效穩(wěn)定患者圍麻醉期循環(huán)血流動力學(xué)、減輕患者認(rèn)知功能損害，且安全性好，與既往文獻(xiàn)報告的觀點(diǎn)大體上相符[11]。地佐辛屬于一種新型阿片類藥物，藥理學(xué)表現(xiàn)為對μ受體部分激動拮抗作用，該藥物對神經(jīng)其他通路也有一定影響，有明確鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果，可明顯緩解機(jī)體創(chuàng)傷性疼痛，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，穩(wěn)定圍麻醉期患者血流動力學(xué)，減輕機(jī)體缺血再灌注損傷，減輕機(jī)體認(rèn)知功能損害，可能跟其有效升高患者血清血紅素加氧酶-1（HO-1）水平有關(guān)。HO-1是廣泛存在于生物體內(nèi)的抗氧化防御酶類，有降解血紅素、緩解炎癥以及抗細(xì)胞凋亡等作用。研究指出HO-1在機(jī)體缺血缺氧等應(yīng)急因素刺激下表達(dá)水平會升高，從而發(fā)揮組織器官保護(hù)作用[12]。在安全性方面，本研究提示地佐辛聯(lián)合瑞芬太尼對全身麻醉下老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者的安全性較舒芬太尼高，具體機(jī)制尚未完全明確，或與本次研究樣本量較小，未來可進(jìn)一步加大樣本量完善研究，進(jìn)一步明確地佐辛的安全性。

基于以上分析，地佐辛應(yīng)用于全身麻醉下老年骨科股骨粗隆間骨折手術(shù)患者中，其麻醉效果與舒芬太尼相當(dāng)，但其在穩(wěn)定圍麻醉期循環(huán)血流動力學(xué)、減輕術(shù)后認(rèn)知功能損害和降低術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率等方面的積極作用更顯著。

參考文獻(xiàn)

[1] 樊滿武.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在老年股骨頸骨折患者中的應(yīng)用效果[J].中國藥物與臨床，2021，21（9）：1564-1566.

[2] 王君婷，劉山業(yè)，袁維秀.不同麻醉方式對老年髖部骨折患者術(shù)中生命體征和術(shù)后恢復(fù)的影響[J].中華老年多器官疾病雜志，2020，19（12）：904-909.

[3] 徐維昉，李新琳，陳麗麗，等.老年骨科全麻患者術(shù)后麻醉恢復(fù)室譫妄的影響因素分析及防范措施[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2021，21（4）：724-727.

[4] 費(fèi)菲，黃曉辰，楊佳.納布啡、地佐辛或舒芬太尼分別聯(lián)合丙泊酚用于無痛人工流產(chǎn)術(shù)效果[J].中國計劃生育學(xué)雜志，2021，29（7）：1356-1359.

[5] 管青蘭，盛飛，郁志華，等.MMSE與MoCA評價社區(qū)老年人認(rèn)知功能的差異分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2021，19（9）：1577-1580.

[6] 任虎，周偉，徐立.經(jīng)尿道姑息性手術(shù)治療晚期前列腺癌的效果及對患者VAS評分的影響[J].中國性科學(xué)，2019，28（3）：7-10.

[7] 翁燕，先小綱，薛莉，等.舒芬太尼復(fù)合丙泊酚全憑靜脈麻醉對老年骨科手術(shù)患者血流動力學(xué)、VAS評分及認(rèn)知功能的影響[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2020，17（3）：105-108.

[8] 覃斌.右美托咪定對局部麻醉行椎體后凸成形術(shù)老年患者血流動力學(xué)及鎮(zhèn)痛效果的影響[J].山西醫(yī)藥雜志，2018，47（3）：311-314.

[9] 孫光梅，劉姚珍.地佐辛預(yù)處理對老年下肢遠(yuǎn)端骨折患者術(shù)后痛覺過敏及血流動力學(xué)的影響[J].中國老年學(xué)雜志，2020，40（16）：3448-3451.

[10] 盧林，張濤，史紅萍，等.舒芬太尼復(fù)合地佐辛麻醉對腹腔鏡胃癌切除患者血清炎性因子和早期認(rèn)知功能的影響[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2017，17（11）：2099-2101、2098.

[11] 沈陽，胡金龍.局部浸潤鎮(zhèn)痛對老年股骨粗隆間骨折行股骨近端螺旋刀片抗旋髓內(nèi)釘手術(shù)患者圍術(shù)期疼痛的影響[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2018，22（15）：94-95，100.

[12] 李福仙，郭旭東，婁曉平.地佐辛聯(lián)合不同劑量右美托咪定在老年患者膀胱鏡檢查中的臨床效應(yīng)比較[J].廣東醫(yī)學(xué)，2018，18（1）：40-42.

（收稿日期：2023-05-12）