□ 馮陽FENG Yang 黃湘俊HUANG Xiang-jun 李瀾LI Lan 袁正泰YUAN Zheng-tai 王永恒WANG Yong-heng

術后腸梗阻(postoperative ileus，POI)作為一種常見的術后并發(fā)癥，多發(fā)生在外科手術術后，以胃腸動力障礙為主要表現(xiàn)，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、腹脹、嘔吐、停止排氣排便等癥狀，容易導致脫水、水電解質(zhì)失衡或膿毒血癥等并發(fā)癥[1]。據(jù)相關研究發(fā)現(xiàn)，術后腸梗阻發(fā)生率高達10%～30%[2]。術后腸梗阻不但會延長患者的術后恢復時間，而且增加患者的經(jīng)濟負擔，有專門報道統(tǒng)計，美國每年用于治療術后腸梗阻的費用支出約15 億美元[3]。

現(xiàn)階段腸梗阻的治療大多以支持治療為主[4]，包括禁食禁飲、胃腸減壓、抗感染、營養(yǎng)支持維持水電解質(zhì)等方式。但根據(jù)臨床觀察發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在所采取的治療方式臨床療效欠佳、經(jīng)濟負擔大、患者滿意度低[5]。而針刺治療以其高療效、高安全、低成本的優(yōu)勢被POI 患者所接受[6]。因此本研究是基于數(shù)據(jù)挖掘技術對針刺治療POI 的選穴規(guī)律進行研究，以總結選穴規(guī)律。

文獻來源與方法

1．文獻來源。采用計算機檢索，通過對中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI，2000 年1 月—2022 年11 月)、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)(2000 年1 月—2022 年11 月)、維普期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP，2000 年1 月—2022 年11 月)等中文數(shù)據(jù)庫以及PubMed、Embase 等英文數(shù)據(jù)庫(建庫—2022 年11 月)進行針刺治療腸梗阻的臨床研究文章檢索。

2．檢索方法。中文數(shù)據(jù)庫：以“針刺、針灸療法、針灸治療、電針、針灸、腹針和術后腸梗阻”為主要檢索詞，檢索式：SU=“針刺+針灸療法+針灸治療+電針+針灸+腹針”；AND 術后腸梗阻。Pubmed、Embase 等引文數(shù)據(jù)庫使用主題詞“postoperative ileus OR postoperative obstruction”AND“acupuncture therapy”進行檢索。

3．納入標準。(1)符合國內(nèi)外公認術后腸梗阻診斷；(2)臨床研究型文獻，臨床總結≥30 例或臨床隨機對照實驗研究，針刺治療必須存在于對照組，對照組對象≥20 例，有具體針刺處方且有明確的療效。

4．排除標準。(1)綜述、個案、基礎研究、動物實驗類文獻；(2)重復發(fā)表的文獻，僅取1 篇；(3)缺少針刺處方，針刺用于對照組，療效不顯；(4)研究對象較少(臨床總結＜30 例，設有隨機對照研究者＜20 例)。

5．資料匯總。通過檢索后共收集中文文獻493 篇，英文文獻291 篇，總文獻根據(jù)納入標準和排除標準對所有文獻進行篩選，檢索結果及文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程

6．數(shù)據(jù)處理與分析。(1)將所有符合標準文獻中的針刺處方組成錄入Microsoft Excel；(2)對穴位名稱、歸經(jīng)進行規(guī)范化處理(參考全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《針灸腧穴學》)；(3)應用IBM SPSS Modeler 15．0和Excel 進行數(shù)據(jù)對接，然后進行關聯(lián)規(guī)則分析，并繪制關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)格圖；應用IBM SPSS Stats 25．0 與Excel 進行數(shù)據(jù)對接后進行聚類分析。

結果

1．嚴格按照納入及排除標準。最終納入有效文獻共116篇，116 條針灸處方，共涉及55 個穴位，其中經(jīng)穴50 個，經(jīng)驗穴或刺法4 個(側腰穴、降結腸排刺、胃區(qū)、下風濕點)，經(jīng)外奇穴1 個(八髎穴)，共涉及13 條經(jīng)脈，下面將從不同方面進行分析。

2．取穴分析結果。所納入的116 篇文獻涉及共55 個穴位，總頻次572 次，平均每個處方使用4．931 個穴位。使用頻次≥10 次的穴位共14 個，使用次數(shù)最多的穴位為足三里，共使用104 次，頻率為89．66%，之后依次為天樞(70 次)、上巨虛(64 次)、中脘(46 次)，下巨虛(39 次)，現(xiàn)將頻次使用≥10 次的穴位進行降序排列，結果見表1。

表1 穴位的頻次及神經(jīng)來源

3．穴位所屬經(jīng)脈分析結果。對文獻涉及經(jīng)脈穴位分析，結果顯示共涉及14 條經(jīng)穴，其中足陽明胃經(jīng)使用頻次最高287 次，占比50．17%，所有處方共選用足陽明胃經(jīng)的10 個穴位，占該經(jīng)總腧穴的22．2%，其余涉及經(jīng)脈結果進行降序排列，結果見表2。

表2 取穴所屬經(jīng)絡分析

4．腧穴配伍之間關聯(lián)規(guī)則分析。使用IBM SPSS Modeler 軟件對116 條針刺處方選用的所有穴位利用Apriori 算則進行關聯(lián)規(guī)則分析，設置支持度≥20%，置信度≥80%，前項數(shù)≤5 可得出17 條腧穴配伍關聯(lián)規(guī)則。其中第一位為足三里、天樞組合，支持度為60．34%，置信度為88．57%，這表明在所有針刺處方中，足三里、天樞同時出現(xiàn)的次數(shù)最多，結果詳見表3。對穴位進行關聯(lián)規(guī)則使用Cytoscape 繪制網(wǎng)絡圖，以線條粗細代表穴位之間相關關聯(lián)關系，結果詳見圖2。

表3 腧穴配伍之間關聯(lián)規(guī)則分析

圖2 腧穴配伍關聯(lián)規(guī)則圖

5．聚類分析。對頻次≥8 的16 個腧穴進行聚類分析，將數(shù)據(jù)導入IBM SPSS Statistics 25，選擇聚類方法為組件聯(lián)合、皮爾遜相關性，最小聚類數(shù)為5，最大聚類數(shù)為10，得到腧穴配伍聚類分析譜系圖，可將穴位分為四組，第一組為足三里、上巨虛、下巨虛；第二組為氣海、關元、天樞、中脘；第三組為三陰交、陰陵泉、支溝；第四組為其他穴位。

討論

受中醫(yī)外科發(fā)展的限制，中醫(yī)古典醫(yī)籍缺少對POI 的具體描述，按照POI 所表現(xiàn)出的癥狀，POI 大致屬于“腸結”“關格”范疇[7]。從中醫(yī)學理論分析，POI 病位在胃、小腸和大腸，均屬于“六腑”的范疇。六腑“傳化物”，生理體點為“瀉而不藏”“實而不能滿”，無論有形實邪、無形虛邪均可導致六腑壅塞不同，失去其傳化功能。外科術后患者多見氣虛，胃腸傳導無力，以及氣虛則血行不暢，因此POI 的病機為氣虛血瘀，臟腑氣機失調(diào)，治當以調(diào)暢氣機、活血化瘀為原則，以疏通胃腸，恢復其傳導功能為目的[8]。研究表明，通過針刺刺激穴位對促進腸道術后蠕動恢復效果較為明顯[9]，因此臨床上針刺被廣泛用各種類型的腸梗阻。

通過對收集到的文獻進行分析，目前臨床很少單獨使用針刺治療腸梗阻，這主要是由于POI 病情發(fā)展迅速，病情重。但針刺作為一種輔助治療方法，其有效性在臨床上得到不斷的證實，這使得針刺可以用于臨床以達到縮短病程、改善癥狀的目的[10]。

對針刺選穴進行分析：使用穴位頻次從多到少依次為足三里、天樞、上巨虛、中脘、下巨虛，其中足三里使用次數(shù)為104 次，使用頻率為18．18%。足三里作為胃經(jīng)合穴、胃的下合穴、四總穴之一，能治療諸多胃腸疾病[11]《四總穴歌》就有“肚腹三里留”的說法，《靈樞·五邪》：“邪在脾胃……皆調(diào)于三里”，《靈樞·本輸》：“大腸、小腸皆屬于胃”，這都說明足三里穴在治療胃腸疾病中舉足輕重的地位。現(xiàn)代臨床研究也證實了足三里在治療術后腸梗阻的重要作用，Imai K 的研究通過電針刺激小鼠的足三里，記錄不同組小鼠胃運動，證實了針刺刺激足三里可以顯著增強胃腸動力[12]。同樣的大腸之下合穴上巨虛、小腸之下合穴下巨虛為治療腸道疾病的重要穴位，上、下巨虛作為下合穴，主治功效主要基于經(jīng)絡關系及“治腑者取其合”，現(xiàn)代研究通過大量的實驗研究分析發(fā)現(xiàn)刺激下合穴可以在分子、神經(jīng)細胞等不同水平產(chǎn)生不同程度的影響，進而對胃腸道疾病進行治療[13-14]。天樞、中脘同為募穴，《素問·陰陽應象大論》中：“陽病治陰”提示腑病可通過取相對應的募穴進行治療。天樞為大腸經(jīng)募穴，作為中焦氣機升降之樞紐，可治療腹脹、腸鳴等癥；中脘為胃之募穴，又為八會穴之腑會，針刺中脘有健胃理腸之功[15]。對穴位所在部位進行分析，所有涉及穴位中，下肢部穴位占的比例最高(47．91%)，其次是腹部穴位(33．04%)，這體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”“經(jīng)絡所過，主治所及”的規(guī)律。從腧穴神經(jīng)來源分析，腸道系統(tǒng)主要接受T11-L2 階段的神經(jīng)支配，而穴位使用頻率最高的前五位足三里、天樞、上巨虛、中脘、下巨虛的神經(jīng)支配與T9-S2 的神經(jīng)節(jié)段密切相關[16]。

對穴位歸經(jīng)統(tǒng)計結果進行分析：穴位所涉及經(jīng)脈中使用頻次最高的前三位分別為足陽明胃經(jīng)、任脈、足太陰脾經(jīng)。胃乃水谷氣血之海，胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)，共涉及10 個穴位，總使用次數(shù)大287 次，占比50．17%；任脈為陰脈之海，對一身陰經(jīng)有統(tǒng)領作用，選用了9 個穴位，頻次105 次，占比18．25%，通過選用此兩脈上腧穴以達到調(diào)理氣血陰陽之功，從而達到疏通胃腸，恢復其傳導功能的目的。脾經(jīng)共涉及7個穴位，45 次(7．86%)，脾經(jīng)與胃經(jīng)相表里，共同調(diào)整臟腑機能。根據(jù)“經(jīng)絡所過，主治所及”的規(guī)律，三者經(jīng)脈上的腧穴均能治療相關臟腑疾病[17-18]。

根據(jù)腧穴組方原則分析：足三里與天樞、上巨虛的支持度分別為60．34%、55．17%分別位于第一位、第二位，說明在所有處方中，有60．34%的處方同時包含足三里與天樞兩穴位，55．17%的處方中足三里與上巨虛同時出現(xiàn)。置信度反映了在同一處方中出現(xiàn)某一特定穴位后，另一特定穴位出現(xiàn)的概率。例如，足三里與上巨虛、天樞的置信度為92．5%，即若在某一的針灸處方中出現(xiàn)足三里穴，則該處方中包含上巨虛、天樞的可能性為92．5%。這也再次證明了足三里、天樞、上巨虛、中脘在治療術后腸梗阻中的重要作用。大量的臨床研究觀察發(fā)現(xiàn)，通過針刺足三里、天樞、上巨虛、中脘可促進術后腸梗阻的恢復[19]。

根據(jù)聚類分析的結果，第一組：足三里、上巨虛、下巨虛；第二組：氣海、關元、天樞、中脘；第三組：三陰交、陰陵泉、支溝；第四組：其他穴位。第一組均為下合穴，驗證了“合治六腑”及“經(jīng)絡所過，主治所及”的理論；第二組以腹部穴位為主，體現(xiàn)了“腧穴所在，主治所在”的理論。前兩組為治療術后腸梗阻的常用穴位，適用于各種類型腸梗阻；后兩組為隨癥加減之穴，包括梗阻日久需補陰扶正之三陰交，通便之支溝、豐隆，止嘔之內(nèi)關等，不同的組合對于知道臨床治療有借鑒意義。

綜上所述，基于數(shù)據(jù)挖掘技術研究針刺術后腸梗阻，可發(fā)現(xiàn)針刺治療術后腸梗阻的處方選穴是有特定規(guī)律的。例如，治療選穴中主要以一些特定穴(下合穴、募穴)及局部穴位為主，根據(jù)遠治與近治相結合的選穴原則進行選穴，這對于臨床治療術后腸梗阻有一定的指導意義。通過本次大量的研究發(fā)現(xiàn)，由于術后腸梗阻的特殊性，目前針刺多以輔助治療為主，大多研究都屬以針刺與西醫(yī)治療相結合，較少以單純的針刺進行治療術后腸梗阻，因此單獨的針刺治療術后腸梗阻療效有待考究。此外，目前所涉及的研究中，大多數(shù)研究都沒有對所研究的腸梗阻進行分型，因此對不同類型的術后腸梗阻的選穴規(guī)律也有待研究。