□ 項(xiàng)旦丹XIANG Dan-dan 張靜ZHANG Jing 騰育芳TENG Yu-fang 王建平WANG Jian-ping 曹雪宏CAO Xue-hong

感染性疾病為新生兒常見病種，研究數(shù)據(jù)顯示：在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒感染性疾病發(fā)病率高達(dá)12%，在發(fā)展中國(guó)家這一數(shù)據(jù)更是居高不下[1-2]。新生兒敗血癥(neonatal sepsis)為引起新生兒致死致殘的重要疾病，其發(fā)生率占活產(chǎn)兒0．1%～1%左右，尤其因垂直傳播引起的早發(fā)型新生兒敗血癥死亡率高達(dá)5%～20%[3]。該疾病早期診斷困難，處理不及時(shí)可導(dǎo)致敗血癥休克(septicshock)及多器官功能不全(multipie dysfunction syndrome，MODS)。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展，呼吸機(jī)、廣譜抗生素的臨床應(yīng)用，以及極低體重兒存活率的升高，誘發(fā)新生兒敗血癥菌種及耐藥情況均不斷變遷，部分機(jī)會(huì)致病菌的感染率出現(xiàn)了較明顯的升高。本研究對(duì)2017—2022 年我院218 例新生兒敗血癥臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，旨在探討本院新生兒敗血癥菌群分布、變遷及耐藥情況，為新生兒敗血癥的診療提供臨床指導(dǎo)。

研究對(duì)象與方法

1．一般資料。研究對(duì)象來源于2017 年1 月至2022 年12 月我院新生兒科218 例新生兒敗血癥患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)新生兒敗血癥診斷參考《新生兒敗血癥診療方案》[4]，(患兒具備血培養(yǎng)、無菌體腔內(nèi)培養(yǎng)陽(yáng)性診斷支持；(2)機(jī)會(huì)致病菌需另份相同標(biāo)本培養(yǎng)出相同菌株)；(3)新生兒出生28天內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：因標(biāo)本污染導(dǎo)致的假陽(yáng)性。218 例新生兒敗血癥其中早發(fā)型敗血癥73 例；晚發(fā)型135 例。

2．研究方法

2．1 標(biāo)本的采集。在患兒使用抗菌藥物前采集血培養(yǎng)標(biāo)本，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，75%異丙醇酒精消毒血培養(yǎng)瓶橡皮塞，采血皮膚碘酊消毒，無菌操作取橈動(dòng)脈或股靜脈血樣3～5ml注入專用血培養(yǎng)瓶立即送檢。

2．2 細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。全自動(dòng)血培養(yǎng)儀為BACTEC9120(美國(guó)BD 公司)，患兒標(biāo)本24 ～48 小時(shí)培養(yǎng)，陽(yáng)性樣本行細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn)，采用VITEK2Compact(法國(guó)梅里埃)全自動(dòng)微生物鑒定及藥敏系統(tǒng)，真菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)為ATB-FUNGUS(法國(guó)梅里埃)，結(jié)果判定參照美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

2．3 質(zhì)控菌株。糞腸球菌ATCC 29212、金黃色葡萄球菌ATCC27923、肺炎克雷伯菌ATCC700603、大腸埃希氏菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、白假絲酵母菌ATCC90028 均購(gòu)自國(guó)家衛(wèi)健委臨床檢驗(yàn)中心。

3．?dāng)?shù)據(jù)分析。應(yīng)用WHO-NET5．4 軟件及統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS26．0 對(duì)藥敏試驗(yàn)進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，p＜0．05 有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．218 例新生兒敗血癥患兒病原菌分布情況。218 例新生兒敗血癥患兒病原菌分布情況詳見表1，2017—2022 年革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陰性菌及真菌占比經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=19．507，p=0．034)；2017—2022 年革蘭氏陽(yáng)性菌占比分別為59．5%、62．5%、55．6%、48．6%、33．3%和28．1%，呈現(xiàn)下降態(tài)勢(shì)，革蘭氏陰性菌占比分別為38．1%、37．5%、41．7%、51．4%、60．6%和71．9%，呈現(xiàn)上升態(tài)勢(shì)。218 例新生兒敗血癥患兒病原菌分布：革蘭氏陽(yáng)性菌以凝固酶陰性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌多見；革蘭氏陰性菌以肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌多見。見表1。

表1 新生兒敗血癥患兒病原菌分布情況[n(%)]

2．不同類型新生兒敗血癥患兒病原菌分布比較。早發(fā)型新生兒敗血癥與晚發(fā)型新生兒敗血癥患兒病原菌分布經(jīng)卡方檢驗(yàn)分析比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)，早發(fā)型新生兒敗血癥以革蘭氏陰性菌(60．3%)感染多見，晚發(fā)型新生兒敗血癥以革蘭氏陽(yáng)性菌(59．3%)感染多見。見表2。

表2 不同類型新生兒敗血癥病原菌分布

3． 218 例新生兒敗血癥感染主要菌株的耐藥分析。218例新生兒敗血癥感染主要革蘭氏陽(yáng)性菌株耐藥分析詳見表3，其中凝固酶陰性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌對(duì)青霉素、紅霉素、氨芐西林、苯唑西林耐藥，對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感；無乳鏈球菌對(duì)慶大霉素、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、苯唑西林、利奈唑胺敏感。

表3 主要革蘭氏陽(yáng)性菌耐藥分析[n(%)]

218 例新生兒敗血癥感染主要革蘭氏陰性菌株耐藥分析詳見表4，其中肺炎克雷伯菌、大腸埃希氏菌對(duì)氨芐西林、頭孢噻肟耐藥，對(duì)阿米卡星、左氧氟沙星、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦敏感；嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)左氧氟沙星敏感；陰溝腸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌對(duì)氨芐西林耐藥。

表4 主要革蘭氏陰性菌耐藥分析

討論

1．2017—2022 年新生兒敗血癥病原菌分布。新生兒敗血癥為新生兒期常見重癥，病情發(fā)展迅猛，常危及生命，我國(guó)新生兒敗血癥死亡率高達(dá)10%～20%[6]。隨著廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用，誘發(fā)新生兒敗血癥的病原體及耐藥均不斷的變遷[7]，了解新生兒敗血癥病原分布及耐藥變遷對(duì)新生兒敗血癥的防治有重要的臨床意義。2017—2022 年本研究新生兒敗血癥病原菌共檢出218 株，均為單一菌株感染，其中革蘭氏陽(yáng)性菌、革蘭氏陽(yáng)性菌各107 株，檢出率占比49．1%，真菌4 株，檢出率占比1．8%。五年間革蘭氏陽(yáng)性菌檢出占比出現(xiàn)下降，分別為59．5%、62．5%、55．6%、48．6%、33．3%和28．1%，以凝固酶陰性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌多見。有研究顯示[8]，在發(fā)達(dá)國(guó)家革蘭氏陽(yáng)性菌在新生兒敗血癥中檢出率較高，其中尤以凝固酶陰性葡萄球菌報(bào)道較為多見，凝固酶陰性葡萄球菌主要與醫(yī)療中侵襲性操作相關(guān)，菌體分泌的黏附素增加了凝固酶陰性葡萄球菌在氣管插管、動(dòng)靜脈置管的院內(nèi)感染機(jī)率[9-10]。本研究數(shù)據(jù)顯示本院凝固酶陰性葡萄球菌感染呈現(xiàn)下降態(tài)，革蘭氏陰性菌檢出率呈現(xiàn)上升態(tài)，分別為38．1%、37．5%、41．7%、51．4%、60．6%和71．9%，與國(guó)內(nèi)研究相符[11-13]，肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌為主要檢出菌株。

2．不同類型新生兒敗血癥病原菌分布。早發(fā)型及晚發(fā)型新生兒存在圍生環(huán)境及自身免疫發(fā)育等差異[14]，本研究數(shù)據(jù)顯示，早發(fā)型新生兒敗血癥以革蘭氏陰性菌(60．3%)感染多見，晚發(fā)型新生兒敗血癥以革蘭氏陽(yáng)性菌(59．3%)感染多見。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究證實(shí)[15]，早發(fā)型新生兒胎膜早破、羊水渾濁、母體感染均為誘發(fā)新生兒敗血癥的高危因素，病原體主要源于胃腸道及產(chǎn)道，革蘭氏陰性菌檢出占比相對(duì)較高，晚發(fā)型感染多在產(chǎn)后以葡萄球?yàn)橹鳌?/p>

3．新生兒敗血癥感染主要菌株的耐藥分析。本研究中新生兒敗血癥常見革蘭氏陽(yáng)性菌諸如凝固酶陰性葡萄球菌、表皮葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌等對(duì)青霉素類及紅霉素耐藥較為嚴(yán)重。對(duì)萬(wàn)古霉素、利奈唑胺敏感，但毒性較大[16]，對(duì)高度革蘭氏陽(yáng)性菌疑似感染重癥新生兒需酌情選用。無乳鏈球菌又稱B 族鏈球菌可導(dǎo)致腦積水、腦癱等嚴(yán)重后遺癥[17]，在本院進(jìn)行無乳鏈球菌產(chǎn)前監(jiān)測(cè)干預(yù)后，無乳鏈球菌感染近年已較為少見，本研究中無乳鏈球菌對(duì)各種抗生素均較為敏感。革蘭氏陰性菌株對(duì)青霉素類及三代頭孢均呈現(xiàn)不同程度的耐藥，因腎毒性及耳毒性抗生素諸如阿米卡星，影響軟骨發(fā)育的喹若酮類抗生素在新生兒少用呈現(xiàn)出較好的敏感性。本研究中嗜麥芽窄食單胞菌感染增多，該菌株為重要的醫(yī)源性感染菌，耐藥機(jī)制復(fù)雜，可產(chǎn)生青霉素酶、金屬鋅酶、頭孢菌素L2 酶呈現(xiàn)多重耐藥，嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)碳青酶烯類抗生素有天然耐藥性[18]。發(fā)生嗜麥芽窄食單胞菌院內(nèi)感染應(yīng)引起臨床工作者的重視。

結(jié)語(yǔ)

新生兒免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善，免疫功能較差，且新生兒敗血癥病情發(fā)展較快，因病原體確診滯后性，臨床多采用經(jīng)驗(yàn)性用藥，廣譜抗生素的廣泛應(yīng)用造成了致病病原體及耐藥的變遷，研究跨時(shí)間長(zhǎng)度的病原體分布及耐藥變遷對(duì)臨床新生兒敗血癥的防治均有重要的指導(dǎo)作用，對(duì)抗生素的合理應(yīng)用及耐藥菌株的減少均有重要的臨床意義。