□ 李江萍LI Jiang-ping

近年來(lái)，我國(guó)妊娠期糖尿病(GDM)發(fā)病率快速增加，嚴(yán)重威脅到孕婦及新生兒健康[1]，GDM 病情若得不到及時(shí)控制，可引起羊水過(guò)多、妊娠期高血壓疾病、早產(chǎn)等多種并發(fā)癥。國(guó)外研究顯示，GDM 患者體內(nèi)處于高糖狀態(tài)，對(duì)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生影響，長(zhǎng)期高糖狀態(tài)可導(dǎo)致新生兒黃疸、巨大兒、胎兒宮內(nèi)窘迫等并發(fā)癥[2]。

目前普遍認(rèn)為，有效控制GDM 患者血糖水平是改善不良妊娠結(jié)局的關(guān)鍵所在，臨床多通過(guò)嚴(yán)格飲食調(diào)節(jié)及運(yùn)動(dòng)計(jì)劃控制患者病狀。研究證實(shí)，約有70%～85%的GDM 孕婦可單純通過(guò)飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)得到血糖的控制，但部分患者仍需采用胰島素進(jìn)行治療[3]?？诜堤撬幬锟稍黾覩DM 患者發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)，影響孕婦機(jī)體健康。為探究不同血糖管理方法及不同血糖水平對(duì)GDM 患者妊娠結(jié)局的影響，本研究中選擇2021 年1 月～2022 年6 月在我院就診的124 例GDM 患者展開(kāi)研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

1．一般資料。選取2021 年1 月—2022 年6 月于江西省鷹潭市人民醫(yī)院就診的124 例GDM 孕婦，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合妊娠期糖尿病診治標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)單胎妊娠；(3)孕前無(wú)糖尿病史者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在高血壓及糖尿病家族史；(2)合并代謝性疾病者；(3)合并重要器官功能障礙；(4)合并腫瘤者。根據(jù)血糖管理方法分為對(duì)照組(采取健康宣教、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等常規(guī)血糖管理，n=79)和觀察組(常規(guī)管理基礎(chǔ)上給予門(mén)冬胰島素30 治療，n=45)，對(duì)照組孕婦年齡26 ～35 歲，平均年齡28．82±3．26 歲；初產(chǎn)婦16 例，經(jīng)產(chǎn)婦63 例；孕周27 ～37 周，平均孕周34．26±2．35 周；觀察組孕婦年齡25 ～35 歲，平均年齡28．58±3．22 歲；初產(chǎn)婦7 例，經(jīng)產(chǎn)婦38 例；孕周27 ～38 周，平均孕周34．35±2．41 周。兩組一般資料有可比性(p＞0．05)，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

2．研究方法。孕24 ～28 周予以所有孕婦血糖測(cè)量，空腹時(shí)間＞8 小時(shí)，監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白和75g 糖耐量試驗(yàn)(OGTT)，采用免疫凝集法檢測(cè)糖化血紅蛋白，葡萄糖氧化酶法檢測(cè)OGTT。

對(duì)照組孕婦確診后給予如下治療：(1)健康宣教，告知孕婦GDM 的病因、危害、防治方法及注意事項(xiàng)等；(2)根據(jù)血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果，調(diào)整孕婦飲食結(jié)構(gòu)，多食用蛋白質(zhì)及纖維豐富的食物，禁刺激性強(qiáng)的飲食。每日進(jìn)餐大約6 次，主張“三大餐、三小餐”的原則，睡覺(jué)前安排1 次進(jìn)食，避免發(fā)生夜間低血糖。補(bǔ)充多種維生素、富含ω-3脂肪酸的飲食；(3)適量運(yùn)動(dòng)，餐后1 小時(shí)可進(jìn)行輕度運(yùn)動(dòng)和散步，適宜的運(yùn)動(dòng)幅度為孕婦心率≤120 次/分鐘。在此基礎(chǔ)上觀察組給予門(mén)冬胰島素30(企業(yè)名稱：諾和諾德，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20140140)治療，根據(jù)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)情況調(diào)整胰島素劑量，適宜劑量范圍為0．2 ～0．5U/kg。根據(jù)產(chǎn)前1 周血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果：空腹血糖(FPG)維持在5．6mmol/L 左右，產(chǎn)前糖化血紅蛋白≤6%，滿足上述條件則可判斷為血糖控制滿意。

3．觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。(1)記錄孕婦妊娠結(jié)局：羊水過(guò)多、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血(產(chǎn)后24 小時(shí)出血量＞500mL)、巨大兒(新生兒體重≥4000g)、早產(chǎn)兒(妊娠滿28 周至不滿37 周分娩者)、新生兒窒息(阿氏評(píng)分＜8 分)、新生兒低血糖(早產(chǎn)兒和小于胎齡兒出生3 天后FPG ＜2．0mmol/L，足月新生兒出生后3 天內(nèi)FPG＜1．7mmol/L)、胎兒窘迫(持續(xù)10 分鐘以上的胎心＜120次/分鐘或＞180 次/分鐘，胎心監(jiān)護(hù)頻繁晚期減數(shù)或重度變異減速，羊水Ⅲ度污染)；(2)根據(jù)124 例孕婦血糖控制滿意情況，分為血糖控制滿意組和血糖控制不滿意組，比較兩組孕婦妊娠結(jié)局，分析血糖水平與妊娠結(jié)局的相關(guān)性。

4．統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS 21．0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率(n%)表示，用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，組間比較獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，血糖水平與 妊娠結(jié)局的關(guān)系采用Logistic 回歸分析，p＜0．05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1．觀察組和對(duì)照組妊娠結(jié)局的比較。觀察組剖宮產(chǎn)率(24．44%)、妊娠期高血壓發(fā)生率(6．67%)、羊水過(guò)多發(fā)生率(2．22%)、胎膜早破發(fā)生率(2．22%)、產(chǎn)后出血發(fā)生率(4．44%)、巨大兒發(fā)生率(4．44%)、早產(chǎn)兒發(fā)生率(4．44%)及新生兒窒息發(fā)生率(2．22%)，低于對(duì)照組(55．70%、20．25%、15．19%、13．92%、17．72%、17．72%、18．99%、15．19%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0．05)，兩組新生兒低血糖、胎兒窘迫發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1 孕婦妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2．血糖控制滿意組和血糖控制不滿意組妊娠結(jié)局的比較。124 例孕婦血糖控制情況，86 例滿意，38 例不滿意。血糖控制滿意組剖宮產(chǎn)(31．40%)、妊娠期高血壓(8．14%)、羊水過(guò)多(4．65%)、胎膜早破(2．22%)、產(chǎn)后出血(3．49%)、巨大兒(3．49%)、早產(chǎn)兒(6．98%)及新生兒窒息(3．49%)比例顯著低于血糖控制不滿意組(73．68%、31．58%、23．68%、23．68%、28．95%、28．95%、28．95%、26．32%)(p＜0．05)，兩組新生兒低血糖、胎兒窘迫比例比較(p＞0．05)。見(jiàn)表2。

表2 血糖控制滿意組和血糖控制不滿意組孕婦妊娠結(jié)局[n(%)]

3．血糖控制不滿意與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系。單因素Logistic 分析結(jié)果，血糖控制不滿意與剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)兒及新生兒窒息有關(guān)；多因素Logistic 分析結(jié)果，血糖控制不滿意是妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)兒及新生兒窒息的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 血糖控制與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系

討論

GDM 是孕婦常見(jiàn)妊娠期疾病之一，目前發(fā)病率有上升趨勢(shì)，GDM 主要分為兩大類[5-6]：(1)孕婦妊娠前無(wú)糖尿病，而在妊娠時(shí)出現(xiàn)糖尿病，即“妊娠期糖尿病”；(2)孕婦妊娠未開(kāi)始之前患有糖尿病，此時(shí)稱之為“糖尿病合并妊娠”。目前關(guān)于GDM 發(fā)病機(jī)制相關(guān)研究較多，普遍認(rèn)為GDM 發(fā)病的病理學(xué)基礎(chǔ)為妊娠期代謝功能失常及機(jī)體胰島素抵抗(insulin resistance，IR)指數(shù)增加[7-8]。GDM 可誘發(fā)胰島素抵抗，影響體內(nèi)激素水平異常代謝，加速胎兒生長(zhǎng)發(fā)育，誘發(fā)新生兒高膽紅素血癥等，此外GDM 母體高水平的血糖可通過(guò)臍帶傳給胎兒，刺激新生兒胰島β 細(xì)胞增生，增加葡萄糖利用度，引起巨大兒[9]。目前，多項(xiàng)研究證實(shí)[10-11]，妊娠期高水平糖化血紅蛋白能夠促進(jìn)全身血管發(fā)生病變水腫，增加妊娠期高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而引起胎盤(pán)供血不足、胎兒宮內(nèi)缺血缺氧、絨毛缺血缺氧。此外有學(xué)者指出[12]，GDM 孕婦血壓升高及蛋白尿的存在還可加重自然分娩時(shí)相關(guān)癥狀。

目前GDM 的治療主要包括生活方式調(diào)整及胰島素注射，相關(guān)GDM 指南指出[13]，GDM 孕婦血糖控制應(yīng)勿過(guò)于嚴(yán)格，以降低低血糖的發(fā)生，妊娠期空腹、餐前及夜間血糖宜控制在3．3 ～5．6mmol/L，餐后峰值血糖宜在5．6 ～7．1mmol/L，HbA1c＜6．0%。在影響機(jī)體糖代謝的諸多因素中，體力活動(dòng)及飲食行為是兩個(gè)最基本的、最重要的因素，多項(xiàng)研究證實(shí)[14-15]，在GDM 患者中采用飲食及運(yùn)動(dòng)干預(yù)能夠有效控制血糖水平，且不會(huì)影響孕婦營(yíng)養(yǎng)攝取及胎兒正常發(fā)育。體力活動(dòng)及鍛煉能夠增加孕婦機(jī)體能量消耗，可改善GDM 孕婦空腹及餐后高血糖，改善孕婦心肺功能。目前GDM 孕婦通過(guò)規(guī)范的血糖管理、健康教育、飲食干預(yù)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)即可達(dá)到控制血糖的目的，在部分血糖控制效果較差的患者中可加用外源性胰島素，加強(qiáng)對(duì)血糖的控制效果，且被證實(shí)不會(huì)對(duì)胎兒產(chǎn)生影響[16]。臨床實(shí)驗(yàn)證明了短效胰島素在GDM 孕婦中應(yīng)用的有效性及安全性，但部分患者存在夜間低血糖的發(fā)生，而長(zhǎng)效胰島素的應(yīng)用雖降低了GDM 孕婦夜間低血糖的發(fā)生，但在孕婦中應(yīng)用的安全性及有效性仍有待研究。

本研究中對(duì)照組患者采用飲食干預(yù)及運(yùn)動(dòng)干預(yù)的血糖管理方法，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用門(mén)冬胰島素30，兩組妊娠結(jié)局結(jié)果顯示，觀察組羊水過(guò)多、妊娠期高血壓、剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)兒及新生兒窒息比例顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中根據(jù)所有GDM 孕婦血糖水平控制的滿意程度進(jìn)行分組，比較兩組孕婦妊娠結(jié)局結(jié)果顯示，血糖控制滿意組羊水過(guò)、妊娠期高血壓、多剖宮產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)兒及新生兒窒息比例顯著低于血糖控制不滿意組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究結(jié)果證實(shí)對(duì)于GDM 孕婦而言，血糖控制良好其優(yōu)勢(shì)顯著，能夠有效降低產(chǎn)婦并發(fā)癥發(fā)生率同時(shí)使胎兒獲益，與張宣東等報(bào)道一致[17]。本研究中分析了血糖控制效果與不良母嬰結(jié)局之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示，血糖控制不滿意與剖宮產(chǎn)、妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)兒及新生兒窒息有關(guān)；多因素Logistic分析結(jié)果，血糖控制不滿意是妊娠期高血壓、羊水過(guò)多、胎膜早破、產(chǎn)后出血、巨大兒、早產(chǎn)兒及新生兒窒息的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

綜上所述，血糖控制效果不理想是GDM 孕婦發(fā)生不良母嬰結(jié)局的重要影響因素，在飲食、運(yùn)動(dòng)干預(yù)的基礎(chǔ)上增加門(mén)冬胰島素30，能夠改善GDM 孕婦的不良母嬰結(jié)局。