胡 浩,胡 燕,謝培鳳,郭翔宇,孫宏峰,吳淑馨,王 穎,王曉磊,喬 羽

(北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院,北京 100078)

橋本甲狀腺炎是一種自身免疫性疾病,近年來其發(fā)病率有遞增趨勢。該病以淋巴細胞浸潤,并大量破壞正常的甲狀腺組織結構為主要病理改變,常引起甲狀腺無痛性彌漫性腫大[1]。目前臨床對橋本甲狀腺炎尚無系統(tǒng)的治療方案,多為維持甲狀腺功能正常,但不能達到真正治愈,對甲狀腺腫大癥狀及抗甲狀腺抗體水平影響不明顯。中醫(yī)認為,肝氣郁結、氣聚痰凝是橋本甲狀腺炎主要病機之一,主要由情志內傷、飲食及水土失宜等原因損傷肝脾,使氣機郁滯,津凝痰聚,痰氣壅結頸前所致,因此臨床治療多以疏肝解郁、健脾理氣、化痰散結為法[2]。消癭散結方可疏肝理氣、活血化瘀、軟堅散結,臨床多以內服為主,有些患者耐受性較差[3]。將其外敷于特定穴位,可充分發(fā)揮中醫(yī)外治療法特色。然而,中醫(yī)外治橋本甲狀腺炎的研究相對較少。本研究觀察了消癭散結方外敷治療氣郁痰阻型橋本甲狀腺炎的療效及對抗甲狀腺抗體水平的影響,旨在探討中醫(yī)外治法的優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1納入標準 ①西醫(yī)診斷符合《甲狀腺疾病的診斷與治療》[4]中的甲狀腺功能正常的橋本甲狀腺炎診斷標準,且經臨床表現(xiàn)、影像學、實驗室檢查確診;臨床表現(xiàn)為甲狀腺腫大,用手可觸及質地堅韌的包塊,無疼痛感;超聲檢查顯示甲狀腺增大,彌漫性低回聲區(qū)出現(xiàn)短線狀強回聲,并形成分隔狀或網格狀改變;甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)以及甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)水平升高。②中醫(yī)診斷符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[5]中氣郁痰阻型的診斷標準,主癥:頸前腫大(按之如豆,頸部梗塞感),情志抑郁,憋悶不舒;次癥:食少納呆,善太息,脘脹納呆,便溏不爽,胸脅脹痛;舌脈:舌質暗紅或紫暗,舌體胖有齒痕,苔薄黃或白膩,脈弦或細。③年齡18～70歲。④病程6個月～5年。⑤患者均簽署知情同意書。

1.2排除標準 ①近期服用過治療氣郁痰阻型甲狀腺炎相關中藥制劑患者;②妊娠或哺乳期婦女;③合并心血管、腦血管、肝腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病、精神病患者;④合并甲狀腺功能亢進者;⑤合并甲狀腺癌、不明原因發(fā)熱患者;⑥對本藥物過敏患者;⑦近3個月內參加過其他藥物臨床試驗的患者。

1.3剔除及脫落標準 ①研究期間出現(xiàn)亞急性甲狀腺炎、甲減、不能規(guī)律貼敷治療、失訪、出現(xiàn)嚴重不良反應者;②臨床資料不全;③治療期間,結節(jié)明顯增大,癥狀加重者;④治療期間服用其他藥物,而影響療效判斷者。

1.4一般資料 選擇2021年3月—2022年4月在北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院治療的60例橋本甲狀腺炎患者,按隨機平行法將患者分為觀察組和對照組。本研究經北京中醫(yī)藥大學東方醫(yī)院臨床研究倫理委員會審查通過(JDF-IRB-2021031602)。

1.5治療方法 2組均給予低碘飲食、規(guī)律作息、調暢情志等一般基礎治療。

1.5.1觀察組 予以消癭散結方外敷,組方為夏枯草10 g、連翹12 g、姜半夏9 g、陳皮12 g、土貝母15 g、三棱15 g、莪術20 g、牡丹皮10 g、乳香6 g、沒藥6 g、丹參20 g、赤芍12 g、白芍12 g、生牡蠣30 g、水蛭10 g、郁金12 g、芒硝8 g。外敷貼制備:將組方諸味藥研磨成末,加米醋混合調成糊狀,將藥物均勻平攤在無菌醫(yī)用紗布上,制作長寬厚分別約8 cm×8 cm×5 mm膏藥狀的外敷貼。外敷穴位主要取雙側肝之背腧穴(肝俞)及其募穴(期門),配合頸部阿是穴、天突、天鼎。先對上述諸穴點按式按摩5～10 min,清潔各腧穴,再將制備好的外敷貼,貼敷于上述腧穴,用醫(yī)用膠帶固定。貼敷時間4 h,4周為1個療程,連續(xù)貼敷3個療程(12周)。

1.5.2對照組 予以安慰劑顆粒外敷,將安慰劑顆粒粉碎混勻,加入米醋混合調成糊狀,平攤于8 cm×8 cm×5 mm醫(yī)用紗布上,再敷于穴位上,選取的穴位、貼敷方法、貼敷時間及療程均同觀察組。

1.6觀察指標

1.6.1中醫(yī)證候積分 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6],對主癥(按無、輕、中、重度分別計0分、2分、4分、6分)和次癥(按無、輕、中、重度,分別計分0分、1分、2分、3分)評分,得分越高提示癥狀越嚴重。

1.6.2抗甲狀腺抗體 2組治療前后抽取清晨空腹狀態(tài)下的外周靜脈血,應用梅里埃有限公司提供的Mini-Vidas-Blue型反射免疫測定儀,采用放射免疫法測定血清TPOAb、TgAb水平。

1.6.3臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]和《內科學》[7]相關內容制定療效評定標準。臨床痊愈:甲狀腺腫大等癥狀及體征均消失,影像學檢查顯示甲狀腺體積正常,抗甲狀腺抗體水平恢復正常,中醫(yī)證候積分減少≥95%;顯效:癥狀和體征明顯改善,抗甲狀腺抗體水平較治療前改善≥30%,或接近正常,影像學檢查甲狀腺體積較前明顯減小,中醫(yī)證候積分減少70%～94%;有效:癥狀及體征有所好轉,影像學檢查甲狀腺體積較前有所減小,抗甲狀腺抗體水平較治療前改善10%～29%,中醫(yī)證候積分減少30%～69%;無效:治療后癥狀體征無明顯變化,抗甲狀腺抗體水平無變化,中醫(yī)證候積分減少<30%。臨床總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總患者例數(shù)×100%。

1.7統(tǒng)計學方法 所有研究數(shù)據(jù)均納入SPSS 22.0軟件中進行統(tǒng)計學分析。其中計數(shù)資料描述采用例(%)表示,組間比較用2檢驗;計量資料采用表示,組間比較采用獨立樣本t檢驗,組內比較采用配對t檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.12組患者研究完成情況 2組在實際臨床研究期間,根據(jù)剔除及脫落標準,最終完成治療過程且資料完善者54例。觀察組28例,男9例,女19例;年齡18～69(40.3±12.1)歲;病程(2.31±0.75)年(8個月～5年)。對照組26例,男9例,女17例;年齡19～70(39.6±11.9)歲;病程(2.26±0.82)年(6個月～5年)。2組患者資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。

2.22組中醫(yī)證候積分比較 觀察組治療后主癥積分、次癥積分、總分均較治療前及對照組明顯降低(P均<0.05),對照組治療后各項評分無明顯改變(P均>0.05)。見表1。

表1 2組氣郁痰阻型橋本甲狀腺炎患者治療前后中醫(yī)證候積分比較分)

2.32組抗甲狀腺抗體水平比較 觀察組治療后血清TPOAb、TgAb水平均較治療前及對照組明顯降低(P均<0.05),對照組治療后均無明顯改變(P均>0.05)。見表2。

表2 2組氣郁痰阻型橋本甲狀腺炎患者治療前后血清抗甲狀腺抗體水平比較

2.42組臨床療效比較 治療12周后,觀察組總有效率為60.7%,明顯高于對照組的19.2%(P<0.05)。見表3。

表3 2組氣郁痰阻型橋本甲狀腺炎患者治療12周后治療效果比較 例(%)

3 討 論

橋本甲狀腺炎發(fā)病原因尚不明確,可能與患者機體自身免疫缺陷有關,患者體內存在針對甲狀腺的自身抗體,誘發(fā)和導致甲狀腺出現(xiàn)免疫性炎癥損害。該癥以淋巴細胞浸潤為病理特征,分析是由于自身的免疫功能出現(xiàn)紊亂,錯誤的攻擊了正常的甲狀腺組織,使甲狀腺發(fā)生慢性炎癥,導致大量淋巴細胞和漿細胞浸潤于甲狀腺組織中,誘發(fā)甲狀腺組織彌漫性腫大[8-9]。橋本甲狀腺炎發(fā)病隱匿,病情進展慢,病程較長,若未積極治療,會誘發(fā)多種并發(fā)癥,因此需要積極治療,以改善臨床預后。目前西醫(yī)在臨床上對橋本甲狀腺炎尚無有效治愈方案,常根據(jù)橋本甲狀腺炎不同分期采用甲狀腺激素替代、限碘飲食、手術等對癥治療,但對抗甲狀腺自身抗體的影響均不明顯。

中醫(yī)根據(jù)橋本甲狀腺炎臨床表現(xiàn)特征,將其歸為“癭”“癭病”“癭瘤”等范疇,在癭瘤發(fā)病初期,多因外感、情志、體質、水土等因素,使患者長期抑郁、氣暢不舒,導致肝氣郁結不通,肝失疏泄,會使肝火乘襲脾土,脾失健運,水液運化失常,水液積聚成痰,加之肝火灼津為痰濁,痰凝會阻遏氣機,使氣血運行失常,在血脈中形成瘀血,最終因氣滯、痰凝、血瘀相互作用,壅阻于頸前,而形成癭瘤[10-11]。由此可見,本病病位在頸前部,與肝脾臟腑密切相關,氣郁痰阻是其病機,臨床主要以疏肝健脾、化痰消癭為治則。

本研究采用消癭散結方外敷治療,組方中的夏枯草是治療瘰疬結核屬于痰火者常用藥物,可清泄肝經之火,疏散郁結,清熱散結消癭;三棱、乳香、沒藥能行氣破血,活血通絡,消腫止痛;姜半夏能健脾燥濕化痰,消痞散結止痛;莪術、郁金歸肝、肺、脾經,行氣解郁,破瘀止痛;連翹清熱解毒,散結消腫;陳皮理氣健脾,燥濕化痰;土貝母解毒,散結,消腫;牡丹皮、丹參、赤芍清熱涼血、活血化瘀、退虛熱;白芍溫陽祛濕、補體虛、健脾胃;水蛭破血通經,逐瘀消癥;生牡蠣平肝潛陽、軟堅散結、收斂固澀;芒硝潤燥軟堅,清火消腫。全方配伍共奏清熱祛肝經郁火、健脾理氣、化痰消痞、消癭散結之效?，F(xiàn)代藥理研究證實,夏枯草具有抗炎、抗病毒作用,可抑制炎癥反應,并可雙向調節(jié)機體免疫功能[12];姜半夏、陳皮具有祛痰、抗炎等多重藥理活性,可刺激新分離的T淋巴細胞增殖,改善體內環(huán)境失衡狀態(tài),發(fā)揮免疫調節(jié)作用[13-14];乳香、三棱可降低全血和血漿黏度,減少血漿纖維蛋白原產生,有助于清除免疫復合物[15-16]。本研究通過中醫(yī)外敷治療,取穴肝俞、期門可疏肝調肝．理氣解郁,配合頸部阿是穴、天突、天鼎,可疏通經絡、散結消壅,共同調理全身臟腑朝陽及經絡氣血．使其重歸平衡與調達。外敷途徑用藥,通過刺激穴位,使藥性從毛孔而入其腠理通經貫絡,引病邪體表透散,促使腠理疏通,脈絡調和,幫助機體恢復陰陽平衡,提高修復能力?，F(xiàn)代研究證實,中醫(yī)外敷穴位治療,通過皮膚滲透到皮下組織,通過影響機體“神經-內分泌-免疫網絡”系統(tǒng),從細胞和分子水平對機體功能進行調節(jié),以達到改善機體免疫功能的治療目的[17-18]。本研究結果顯示,觀察組總有效率高于對照組,中醫(yī)證候積分低于對照組。提示消癭散結方外敷治療橋本甲狀腺炎患者可明顯減輕癥狀,提高治療效果。

橋本甲狀腺炎診斷是以血清TPOAb、TgAb持續(xù)升高為依據(jù),抗體水平越高,機體發(fā)生自身免疫反應越強,分析是由于抗甲狀腺抗體會激活補體,并可通過抗體依賴細胞介導的細胞毒作用、致敏T殺傷細胞的殺傷作用等發(fā)病機制,致使甲狀腺組織破壞,甲狀腺濾泡細胞發(fā)生損傷,若未及早干預使其水平降低,將會使橋本甲狀腺炎呈漸進性發(fā)展[19-20]。本研究結果顯示,治療后觀察組血清TPOAb、TgAb水平低于對照組。提示消癭散結方外敷可下調橋本甲狀腺炎患者血清TPOAb、TgAb水平。

綜上所述,消癭散結方外敷治療氣郁痰阻型橋本甲狀腺炎療效確切,有助于改善患者相關癥狀,并下調抗甲狀腺抗體表達,具有一定臨床應用價值。但由于本研究所取病例均為橋本甲狀腺炎疾病初期,未對橋本甲狀腺炎疾病中期和后期中醫(yī)辨證治療,且隨訪時間較短,同時研究觀察項目尚無甲狀腺功能評估,因此在今后研究中需要加以改進,進一步評估中藥外用治療橋本甲狀腺炎的價值。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。