王 飛

( 天水市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科, 甘肅 天水 741000 )

踝關(guān)節(jié)骨折是骨科常見類型之一,此類骨折多由間接暴力引起,如過度外翻、內(nèi)翻或外旋等,依據(jù)間接暴力作用的大小、患者受傷時(shí)足部位置的差異,患者會(huì)出現(xiàn)不同類型和程度的骨折[1]。 踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一,日?；顒?dòng)中的行走、跳躍等都需要依賴踝關(guān)節(jié)的背伸和屈曲活動(dòng),踝關(guān)節(jié)骨折會(huì)對(duì)個(gè)體的正常生活造成嚴(yán)重的影響[2]。 近些年隨著國(guó)內(nèi)交通事業(yè)、建筑業(yè)等的快速發(fā)展,踝關(guān)節(jié)骨折已成為創(chuàng)傷骨科中最為常見的骨折類型之一,約占全身骨折的3.92%,此類骨折好發(fā)于青壯年,?？刹磅钻P(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面,如得不到恰當(dāng)復(fù)位可能會(huì)引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,影響患者踝關(guān)節(jié)活動(dòng)[3-4]。 手術(shù)內(nèi)固定是踝關(guān)節(jié)骨折最主要的治療手段,而內(nèi)固定方式也有所差異[5],本研究現(xiàn)擬通過設(shè)立對(duì)照分組的方式,分析C 臂透視指導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折的治療效果。 報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

篩選我院2019 年1 月—2022 年11 月接受治療的80 例內(nèi)踝、后踝骨折,AO -B1 患者,按照其接受術(shù)式的差異區(qū)分為觀察組(n=40,接受C 臂透視指導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù))和對(duì)照組(n=40,接受傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)),2 組基本資料無差異(P＞0.05)。 經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①患者知情同意;②患者基線資料齊全完備;③均被影像學(xué)確診為踝關(guān)節(jié)骨折,患者具有相關(guān)的臨床表現(xiàn)。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):①并發(fā)精神疾患者;②并發(fā)其他部位骨折者;③并發(fā)凝血功能障礙者;④并發(fā)惡性腫瘤者;⑤病理性骨折患者;⑥納入其他研究且未結(jié)題者;⑦術(shù)后出現(xiàn)軟組織壞死者;⑧妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)的切開復(fù)位手術(shù)。 患者術(shù)前接受硬膜外麻醉,取仰臥位,根據(jù)患者骨折類型,選擇相應(yīng)切口,充分暴露骨折部位后,將骨折區(qū)域的血腫、壞死組織進(jìn)行清除,而后對(duì)骨折部位進(jìn)行復(fù)位,并置入鋼板使用螺釘進(jìn)行固定,結(jié)束后對(duì)切口進(jìn)行縫合,術(shù)后囑患者注意飲食、密切觀察切口狀態(tài),預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療。 觀察組患者則接受C 臂透視指導(dǎo)下的經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)。 具體措施如下:患者同樣接受硬膜外麻醉,取仰臥位,于C 臂透視下,向與導(dǎo)致患者踝關(guān)節(jié)骨折外力相反的方向進(jìn)行牽引推壓,配合復(fù)位鉗將骨折塊進(jìn)行復(fù)位,C 臂下觀察復(fù)位效果良好后,使用克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定,而后依據(jù)患者實(shí)際情況選擇恰當(dāng)長(zhǎng)度的空心螺釘,在C 臂指導(dǎo)下與骨折部位垂直進(jìn)行固定,最后取出臨時(shí)固定的克氏釘,縫合傷口并使用棉墊加壓包扎,術(shù)后同樣注意飲食、密切觀察切口狀態(tài),預(yù)防性應(yīng)用抗生素治療。 2 組患者術(shù)后均依具體情況及早開展康復(fù)鍛煉,術(shù)后應(yīng)用下肢支具外固定于功能位,抬高患肢,術(shù)后10—14 天拆線,(換管形石膏固定),即可持拐下地,積極進(jìn)行不負(fù)重的關(guān)節(jié)功能鍛煉,避免關(guān)節(jié)僵硬。 脛腓聯(lián)合分離者石膏固定3 周。 螺釘術(shù)后10—12 周下地部分負(fù)重前取出,8—10 周后骨折多已愈合,可去外固定,進(jìn)行功能鍛煉,但半年內(nèi)應(yīng)注意避免扭傷。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比2 組患者一般手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后骨折康復(fù)效果差異;對(duì)比2 組患者術(shù)前和術(shù)后12 個(gè)月時(shí)的踝關(guān)節(jié)功能,采用踝關(guān)節(jié)評(píng)分[6](Kofoed 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)),該量表能夠?qū)κ茉囌咛弁础⒐δ?、活?dòng)度進(jìn)行評(píng)估,滿分為100 分,得分越高代表受試者踝關(guān)節(jié)功能越好,其中疼痛基本分為50 分,功能滿分為30 分、活動(dòng)度滿分為20 分)及視覺模擬評(píng)分法(VAS)[7]用于疼痛的評(píng)估,使用1 條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺,兩端分別為“0”分端和“10”分端,0 分表示無痛,10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛,由受試者根據(jù)自身情況選擇某一刻度代表自身疼痛度)差異;統(tǒng)計(jì)2 組患者圍術(shù)期各類并發(fā)癥如感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、固定松動(dòng)等的發(fā)生率并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 分析,計(jì)量資料采用t檢驗(yàn),以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)描述;計(jì)數(shù)資料比較采用卡方(x2)檢驗(yàn),以例(%)表示,P＜0.05有差異。

2 結(jié)果

2.1 2 組一般臨床資料比較

2 組一般臨床資料比較無差異(P＞0.05)。 見表1。

表1 2 組一般臨床資料比較(x ±s,n,%)

2.2 2 組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較

觀察組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表2。

表2 2 組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較(±s)

表2 2 組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較(±s)

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL)觀察組4037.21 ±15.115.26 ±1.21對(duì)照組4043.01 ±6.9840.15 ±13.56 t-2.20416.209 P-0.030＜0.001

2.3 2 組患者隨訪骨折指標(biāo)比較

觀察組骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間低于對(duì)照組(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組患者隨訪骨折指標(biāo)比較(±s,w)

表3 2 組患者隨訪骨折指標(biāo)比較(±s,w)

組別例數(shù)骨折愈合時(shí)間完全負(fù)重時(shí)間觀察組408.21 ±1.6510.32 ±3.65對(duì)照組4010.26 ±2.0113.56 ±3.21 t-4.9864.216 P-＜0.001＜0.001

2.4 2 組患者術(shù)前和術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能Kofoed 評(píng)分及VAS 評(píng)分比較

術(shù)前2 組患者的踝關(guān)節(jié)功能Kofoed 評(píng)分及VAS評(píng)分組間比較無差異(P＞0.05),術(shù)后12 個(gè)月時(shí)觀察組患者的踝關(guān)節(jié)功能Kofoed 評(píng)分高于對(duì)照組,VAS 評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05),見表4。

表4 2 組患者術(shù)前和術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能Kofoed 評(píng)分及VAS 評(píng)分比較(±s,分)

表4 2 組患者術(shù)前和術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能Kofoed 評(píng)分及VAS 評(píng)分比較(±s,分)

注:a 代表P ＜0.05,與術(shù)前相比較。

組別例數(shù)踝關(guān)節(jié)功能Kofoed 評(píng)分VAS 評(píng)分術(shù)前術(shù)后12 個(gè)月術(shù)前術(shù)后12 個(gè)月觀察組4049.32 ±5.1190.21 ±8.51a8.23 ±1.651.01 ±0.21a對(duì)照組4049.63 ±4.6881.22 ±10.26a8.31 ±1.551.65 ±0.36a t-0.2834.2650.2239.712 P -0.778＜0.0010.824＜0.001

2.5 2 組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者出現(xiàn)感染1 例,并發(fā)癥總發(fā)生率為2.50%(1/40),與對(duì)照組患者的15.0%(6/40)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=4.059,P=0.044)。

3 討論

3.1 踝關(guān)節(jié)骨折現(xiàn)狀分析

踝關(guān)節(jié)是人體負(fù)重最大的屈戍關(guān)節(jié),屬于較為復(fù)雜的鉸鏈樣關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),踝關(guān)節(jié)中骨和韌帶協(xié)同作用,起到了良好的承重效果,數(shù)據(jù)顯示,在人體日常行為中,踝關(guān)節(jié)需要承受約1.25 倍體質(zhì)量的力,而在劇烈運(yùn)動(dòng)下需要承受約5.5 倍體質(zhì)量的力[8]。 受負(fù)重較大影響,踝關(guān)節(jié)在遭遇到外力侵襲時(shí),易因平穩(wěn)性被破壞而出現(xiàn)骨折,此類骨折約占全身骨折的3.92%,其中單踝骨折占比最高,其次為雙踝骨折和三踝骨折,開放性骨折占比最低[9]。 踝關(guān)節(jié)骨折不僅會(huì)直接影響患者的正?；顒?dòng),同時(shí)骨折還會(huì)對(duì)患者的內(nèi)側(cè)、外側(cè)韌帶和下脛腓聯(lián)合韌帶造成一定程度的損傷,因而對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者開展積極的手術(shù)治療,以恢復(fù)其解剖位置,為患者的早期康復(fù)鍛煉奠定條件。

3.2 對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者一般手術(shù)指標(biāo)影響

C 臂透視指導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者一般手術(shù)指標(biāo)影響,文中通過對(duì)照分組發(fā)現(xiàn),相較于接受傳統(tǒng)開放復(fù)位術(shù)的對(duì)照組,接受經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)的觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯更低。 本文作者分析認(rèn)為,傳統(tǒng)的開放式復(fù)位手術(shù)雖然無論是對(duì)血腫的清除效果上,還是手術(shù)視野上及骨折對(duì)位上都明顯優(yōu)于微創(chuàng)手術(shù),但傳統(tǒng)開放式手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷顯著更大,而局部可能形成的瘢痕對(duì)外觀及活動(dòng)產(chǎn)生較為嚴(yán)重的不良后果。 這不僅會(huì)對(duì)患者術(shù)后早期的康復(fù)鍛煉造成影響,同時(shí)還可能會(huì)增加諸如創(chuàng)面感染等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[10]。 而微創(chuàng)手術(shù)在C 型臂的指導(dǎo)下,也能夠較為清晰的顯示骨折部位,對(duì)復(fù)位起到良好引導(dǎo)效果,同時(shí)微創(chuàng)術(shù)減少了切開骨折部位等操作,有效縮短了手術(shù)時(shí)間,降低了出血量,這一點(diǎn)與其他學(xué)者的研究結(jié)果相一致[11]。

3.3 對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)指標(biāo)影響

C 臂透視指導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者康復(fù)指標(biāo)影響,文中進(jìn)一步的對(duì)比結(jié)果顯示,觀察組患者術(shù)后骨折愈合時(shí)間和完全負(fù)重時(shí)間均顯著低于對(duì)照組,這提示觀察組患者術(shù)后恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組,而后續(xù)關(guān)于2 組患者踝關(guān)節(jié)功能Kofoed 評(píng)分的比較則證實(shí)了觀察組患者隨訪踝關(guān)節(jié)功能更佳。 本文作者分析認(rèn)為,踝關(guān)節(jié)復(fù)雜程度較高,屬于人體重要負(fù)重關(guān)節(jié),而骨折又常會(huì)波及患者踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面,增加了手術(shù)難度。 即使患者接受了恰當(dāng)?shù)膹?fù)位治療,骨折術(shù)后早期,患者仍然會(huì)出現(xiàn)腫脹疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍變小乃至受限的情況,已有針對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者的隨訪結(jié)果顯示,術(shù)后2 年仍有部分踝關(guān)節(jié)骨折患者存在慢性疼痛和關(guān)節(jié)功能丟失現(xiàn)象[12-13],因而對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者的遠(yuǎn)期隨訪也是評(píng)估其康復(fù)情況的重要參考。 文中觀察組患者采用的空心螺內(nèi)釘內(nèi)固定方式相較傳統(tǒng)開放式手術(shù)創(chuàng)傷更小,但臨床上針對(duì)此類固定方式的質(zhì)疑集中于能否為患者提供良好支撐中,文中的隨訪結(jié)果提示了空心螺內(nèi)釘內(nèi)固定價(jià)值肯定[14]。 此外本文作者分析認(rèn)為,經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺內(nèi)釘固定較開放手術(shù)還有一個(gè)優(yōu)勢(shì),及術(shù)中避免了對(duì)骨折部位骨膜的剝離,不會(huì)對(duì)患者骨折部位血液供應(yīng)造成明顯影響,這也為患者的術(shù)后康復(fù)鍛煉奠定了良好基礎(chǔ)[15]。

3.4 對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者并發(fā)癥影響

C 臂透視指導(dǎo)下經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者并發(fā)癥影響,最后文中對(duì)比結(jié)果顯示,觀察組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組,分析認(rèn)為其原因也與微創(chuàng)手術(shù)對(duì)患者造成的創(chuàng)傷較小,避免了創(chuàng)面暴露從而降低了患者的感染風(fēng)險(xiǎn)。 同時(shí)螺內(nèi)釘固定方式有助于維持軟組織的完整性,避免了對(duì)患者骨折部位骨膜的損傷,也一定程度上降低了切口壞死及內(nèi)固定外露風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,對(duì)踝關(guān)節(jié)骨折患者開展C 臂透視指導(dǎo)下的經(jīng)皮微創(chuàng)空心螺釘內(nèi)固定術(shù)有助于降低手術(shù)對(duì)患者的創(chuàng)傷,加速患者術(shù)后康復(fù)轉(zhuǎn)歸,對(duì)改善患者踝關(guān)節(jié)功能、降低患者術(shù)后疼痛度也具有積極意義,同時(shí)安全性較高,具有一定的推廣應(yīng)用價(jià)值。 同時(shí)我院總體開展踝關(guān)節(jié)骨折病例數(shù)較少,存在一定的片面性。