蘭 月

( 盤錦市中心醫(yī)院, 遼寧 盤錦 124000 )

在髖關(guān)節(jié)疾病治療中,髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(HR)為常用治療方式,常見疾病有股骨頭壞死、股骨頸骨折等,經(jīng)治療能促進(jìn)患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定,使其髖關(guān)節(jié)活動度接近正常水平,并且能促進(jìn)功能障礙的改善,緩解疼痛,使患者盡快回歸生活,臨床療效顯著[1-2]。 但是手術(shù)治療會對患者造成一定創(chuàng)傷,并且HR 患者年齡相對較大,常影響其治療依從性,再加手術(shù)治療期間存在較多不可控因素,進(jìn)而加大患者手術(shù)風(fēng)險。因此,手術(shù)治療同時還應(yīng)加強護(hù)理干預(yù),減少不良因素影響,進(jìn)而降低并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]。 HR 患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練是一個非常重要的環(huán)節(jié)。 本研究選取我院2019 年7 月—2020 年12 月接受HR 患者86 例,觀察階段式康復(fù)性護(hù)理(SRN)的效果。 報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2019 年7 月—2020 年12 月接受HR的86 例髖關(guān)節(jié)疾病患者為研究對象,依據(jù)隨機數(shù)字表法,將研究對象分為觀察組和對照組,每組各43例。 觀察組患者中,男25 例/女18 例;年齡57—75(65.18 ±3.48)歲;病程2—9(6.49 ±2.20)年;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎12 例,膝骨關(guān)節(jié)炎21 例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10例。 對照組患者中,男26 例/女17 例;年齡56—76(66.62 ±3.71)歲;病程2—10(6.62 ±2.13)年;類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎13 例,膝骨關(guān)節(jié)炎20 例,創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎10 例。 一般資料對比,P＞0.05。 (1)納入標(biāo)準(zhǔn):均首次進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療;認(rèn)知功能正常。 (2)排除標(biāo)準(zhǔn):精神疾病史;多關(guān)節(jié)同時置換;阿爾茲海默癥。

1.2 方法

對照組:密切監(jiān)測患者生命體征,對其進(jìn)行心理疏導(dǎo),減輕心理壓力。 積極進(jìn)行疾病知識的宣傳,使患者了解HR 治療的優(yōu)勢,并且了解手術(shù)治療流程,使其意識到疾病對髖關(guān)節(jié)功能造成的影響,提高其重視程度,積極配合治療。 術(shù)后對切口及引流情況進(jìn)行觀察,叮囑患者多飲水,每2 小時對患者進(jìn)行按摩,防止壓瘡等的發(fā)生。 觀察組:患者康復(fù)訓(xùn)練期間,以被動為輔,主動為主,逐漸的增加活動量及活動時間,并且注意控制強度,以關(guān)節(jié)無疼痛、無疲勞感為主,同時針對患者肢體功能鍛煉情況,護(hù)理人員需對其進(jìn)行每天的監(jiān)督,并且將其完成情況做好記錄。 訓(xùn)練過程中需穿著寬松的衣服,不能在起床后1小時內(nèi)進(jìn)行鍛煉。 (1)早期康復(fù):患者術(shù)后需保持仰臥位,患腿抬高且外展,膝關(guān)節(jié)前面與足尖保持向上,并且將一軟枕放置于兩腿間。 在對患者進(jìn)行搬動時,需要水平托起髖關(guān)節(jié)及患肢整體,在此期間,要求相關(guān)動作協(xié)調(diào)一致,保證髖關(guān)節(jié)伸直外展,不能牽拉、抬動患肢。 患者進(jìn)行關(guān)節(jié)持續(xù)被動訓(xùn)練,需要將患肢放置于CPM 機上,由小到大進(jìn)行鍛煉,1 天2次,每次30 分鐘。 (2)鞏固康復(fù):考慮到患者疼痛、切口愈合等情況增加訓(xùn)練強度,在基礎(chǔ)鍛煉之上增加柔韌性綜合功能訓(xùn)練,避免進(jìn)行人工關(guān)節(jié)受力過大的動作。 患者主要進(jìn)行踝泵部、足跟滑動、髖關(guān)節(jié)屈伸等鍛煉,在此期間應(yīng)主要不能進(jìn)行大幅度動作,如髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋超過中立位等。 患者進(jìn)行主動康復(fù)鍛煉過程中,主要進(jìn)行踝泵運動、股四頭肌等長收縮鍛煉,坐位屈膝關(guān)節(jié)練習(xí)等。 踝泵運動過程中,應(yīng)指導(dǎo)其將腳尖緩慢的勾起,維持時間為5 秒,然后腳面向遠(yuǎn)處伸直,通過以上方式進(jìn)行踝關(guān)節(jié)活動,維持時間為5 秒,每天15 組,每組20 次。 進(jìn)行仰臥位關(guān)鏈屈膝練習(xí),在此期間患者需屈膝到最大角度,并且保持足跟與床接觸,維持時間為5—10 秒,然后將膝關(guān)節(jié)完全的伸直,以上訓(xùn)練每天3—5 組,每組10 次。 進(jìn)行股四頭肌等長收縮鍛煉,患者需將膝關(guān)節(jié)保持在伸直狀態(tài),維持時間為5 秒,然后放松5 秒,1 天15組,每組20 次。 患者進(jìn)行坐位屈膝關(guān)節(jié)訓(xùn)練,使其保持小腿懸于床沿下,對髖關(guān)節(jié)外展及位置進(jìn)行有效的調(diào)節(jié),以此對膝關(guān)節(jié)屈曲度進(jìn)行調(diào)節(jié),然后盡可能向后踢腿,然后保持伸直狀態(tài),1 天4 組,每組10次。 下地行走期間需要由他人協(xié)助,借助助行器行走,通過反復(fù)訓(xùn)練,在其能進(jìn)行平穩(wěn)行走時進(jìn)行上下樓訓(xùn)練,在此期間也需要由專門的人員,對患者訓(xùn)練情況進(jìn)行看護(hù),避免出現(xiàn)意外情況。 (3)晚期康復(fù):根據(jù)患者恢復(fù)情況進(jìn)行交替性上下樓梯訓(xùn)練,不斷增加髖關(guān)節(jié)屈曲活動,并且進(jìn)行單膝貼近胸壁練習(xí),以上訓(xùn)練較好的情況下進(jìn)行托馬斯式牽引訓(xùn)練。 評估患者疼痛情況,在其疼痛不明顯的情況下進(jìn)行仰臥位直抬訓(xùn)練,并進(jìn)行抗阻訓(xùn)練,如髖部伸肌等,然后進(jìn)行穿衣、脫鞋襪等訓(xùn)練,使其日常生活能力得以恢復(fù)。 (4)出院后康復(fù):患者患肢功能恢復(fù)時間較長,因此,在其出院后依然需要堅持鍛煉,在此過程中要求家屬監(jiān)督患者鍛煉情況,持續(xù)進(jìn)行住院期間的各種鍛煉,并且根據(jù)自身情況增加運動量,隨著不斷的鍛煉需要將鍛煉重點放在肌肉整體力量提升方面,可通過單側(cè)手杖單腿平衡練習(xí)、術(shù)側(cè)單腿站立1分鐘的方式促進(jìn)肌肉力量的提升。 保持站立姿勢時,需要外展患肢,并且在其術(shù)后6 個月內(nèi)不能進(jìn)行相關(guān)動作,如內(nèi)旋、外旋等不能超過90 °,也不能盤腿、彎腰、撿物品、翹二郎腿等,避免出現(xiàn)假肢脫位的情況。 同時,患者不能進(jìn)行增加髖關(guān)節(jié)負(fù)荷的各種運動,如舉重、跳躍等,并且合理控制自身體重,防止負(fù)擔(dān)加重。

1.3 觀察指標(biāo)

各項觀察指標(biāo)如下:(1)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。 髖關(guān)節(jié)功能量表(Harris),評分高即髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好;(2)疼痛。 視覺模擬評分量表(VAS),評分低即疼痛感輕;(3)日常生活能力。 巴塞爾(Barthel)指數(shù)評分,評分高即日常生活能力好;(4)關(guān)節(jié)活動度;(5)并發(fā)癥發(fā)生率;(6)情緒狀態(tài)。 焦慮自評量表(SAS)、抑郁自評量表(SDS),評分高即情緒狀態(tài)好;(7)生活質(zhì)量。 簡明健康量表(SF -36),評分高即生活質(zhì)量好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

SPSS20.0,計量資料表示:(x±s),t檢驗,計數(shù)資料表示:(n,%),x2檢驗,P＜0.05,差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比

觀察組患者的Harris 評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表1。

表1 2 組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比(±s,分,n=43)

表1 2 組關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況對比(±s,分,n=43)

組別行走輔助疼痛畸形活動范圍日?；顒有凶呔嚯x步態(tài)總分對照組 14.27 ±1.37 11.83 ±1.24 6.27 ±0.24 7.56 ±1.32 14.43 ±1.24 8.26 ±1.25 12.49 ±1.18 80.73 ±2.51觀察組 17.20 ±1.52 14.19 ±1.43 8.11 ±0.38 9.19 ±1.35 19.32 ±1.27 10.73 ±1.38 15.26 ±1.47 92.18 ±2.48 t10.124 78.816 628.948 56.104 419.480 69.380 110.390 722.945 4 P0.000 00.000 00.000 00.000 00.000 00.000 00.000 00.000 0

2.2 2 組相關(guān)臨床指標(biāo)對比

干預(yù)后,與對照組相比,觀察組的VAS 評分低,Barthel 指數(shù)評分高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 2 組相關(guān)臨床指標(biāo)對比(±s,分,n=43)

表2 2 組相關(guān)臨床指標(biāo)對比(±s,分,n=43)

組別VAS 評分Barthel 指數(shù)評分干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組7.79 ±1.18 5.18 ±1.05 63.16 ±3.28 70.16 ±5.17觀察組7.75 ±1.20 3.14 ±0.62 63.81 ±3.14 80.52 ±4.28 t0.168 011.829 71.012 210.914 6 P0.866 90.000 00.313 90.000 0

2.3 2 組關(guān)節(jié)活動度對比

干預(yù)后,觀察組關(guān)節(jié)活動度＞對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表3。

表3 2 組關(guān)節(jié)活動度對比(±s,分)

表3 2 組關(guān)節(jié)活動度對比(±s,分)

組別干預(yù)前干預(yù)后對照組(n=43)5.16 ±0.748.93 ±0.34觀察組(n=43)5.28 ±0.6910.70 ±0.73 t 0.838 615.541 8 P 0.403 70.000 0

2.4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組患者的并發(fā)癥(骨不連、骨不愈、切口感染) 發(fā)生率低于對照組, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表4。

表4 2 組并發(fā)癥發(fā)生率對比(n,%)

2.5 2 組心理狀態(tài)對比

觀察組的SAS、SDS 評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表5。

表5 2 組心理狀態(tài)對比(±s,分,n=43)

表5 2 組心理狀態(tài)對比(±s,分,n=43)

SAS 評分SDS 評分組別干預(yù)前干預(yù)后干預(yù)前干預(yù)后對照組 65.83±2.94 49.16±1.84 63.29±1.84 47.92±1.34觀察組 65.39±2.74 45.28±1.27 63.34±1.45 43.21±1.27 t0.717 911.380 10.419 816.729 1 P0.474 80.000 00.675 70.000 0

2.6 2 組生活質(zhì)量對比

觀察組患者的生活質(zhì)量評分高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 見表6。

表6 2 組生活質(zhì)量對比(±s,分)

表6 2 組生活質(zhì)量對比(±s,分)

組別物質(zhì)功能心理健康生理機能軀體疾病精力情感功能一般狀況社會功能對照組(n=43) 72.23 ±2.13 73.40 ±3.53 71.65 ±3.22 72.25 ±3.12 74.23 ±4.19 72.54 ±3.27 74.57 ±3.24 72.94 ±4.42觀察組(n=43) 77.29 ±3.54 78.34 ±2.47 76.29 ±3.41 78.84 ±3.35 79.42 ±3.48 78.46 ±3.58 73.38 ±3.84 78.43 ±3.51 t8.031 37.518 86.487 49.439 66.248 38.006 31.553 16.378 3 P0.000 00.000 00.000 00.000 00.000 00.000 00.124 20.000 0

3 討論

解剖學(xué)意義上的髖關(guān)節(jié)(Hip Joint, HP)是由股骨頭與髖臼相對構(gòu)成,屬于杵臼關(guān)節(jié)。 髖臼內(nèi)僅月狀面被覆關(guān)節(jié)軟骨,髖臼窩內(nèi)充滿脂肪,又稱為Haversian 氏腺,可隨著關(guān)節(jié)內(nèi)壓的增減而被擠出或吸入,旨在維持關(guān)節(jié)內(nèi)壓的平衡。 在髖臼的邊緣有關(guān)節(jié)盂緣附著,這加深了關(guān)節(jié)窩的深度。 在髖臼切跡上橫架有髖臼橫韌帶,并與切跡圍成一孔,此孔有神經(jīng)、血管等通過。 關(guān)節(jié)囊厚而堅韌,上端附于髖臼的周緣和髖臼橫韌帶,下端前面附于轉(zhuǎn)子間線,后面附于轉(zhuǎn)子間嵴的內(nèi)側(cè)(距轉(zhuǎn)子間嵴約1 cm 處),因此,股骨頸的后面有一部分處于關(guān)節(jié)囊外,而頸的前面則完全包在囊內(nèi)。 HP 是人體最大的關(guān)節(jié),HP 主要是由髖臼以及股骨頭,還有周圍的眾多的韌帶以及關(guān)節(jié)囊所構(gòu)成的。 HP 對于人體的負(fù)重以及活動具有非常重要的作用。 HP 為多軸性關(guān)節(jié),能作屈伸、收展、旋轉(zhuǎn)及環(huán)轉(zhuǎn)運動。 但由于股骨頭深嵌在髖臼中,髖臼又有關(guān)節(jié)盂緣加深,包繞股骨頭近2/3,所以關(guān)節(jié)頭與關(guān)節(jié)窩二者的面積差甚小,故運動范圍較小。 加之關(guān)節(jié)囊厚,限制關(guān)節(jié)運動幅度的韌帶堅韌有力,因此,與肩關(guān)節(jié)相比,HP 的穩(wěn)固性更強[5]。

近年來,在各種因素影響下,HP 疾病發(fā)病率越來越高,一旦患者HP 及周邊關(guān)節(jié)組織出現(xiàn)異常,就會對其下肢功能造成較大影響,導(dǎo)致患者出現(xiàn)各種行為障礙,如行走、蹲起障礙等,情況嚴(yán)重時會導(dǎo)致下肢癱瘓,影響正常生活。 髖關(guān)節(jié)置換是在髖關(guān)節(jié)疾病中最為常見,主要將患者壞死和畸形的股骨頭或髖骨通過切口暴露出來,然后取出病變,最后將人工股骨頭植入,以此起到治療作用,這種治療方式不會對患者軀干造成較大影響,對患者傷害小,其術(shù)后恢復(fù)快。 雖然該治療方式臨床應(yīng)用已趨于成熟,但是部分手術(shù)操作依然會對患者造成摩擦損傷。 因此,需加強臨床護(hù)理,減輕患者疼痛,降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險,進(jìn)一步促進(jìn)身體康復(fù)[6-7]。 HR 為常用治療方式,是一種應(yīng)用較廣的醫(yī)療技術(shù),該治療方式在多種骨科病中應(yīng)用較多,能有效緩解疾病所引起的疼痛,并且使其關(guān)節(jié)畸形情況得以有效的糾正,其主要目標(biāo)為促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能的改善。 近年來,膝關(guān)節(jié)置換術(shù)臨床應(yīng)用越來越多,且隨著人們健康意識的提升,其對疾病康復(fù)效果有了更高的要求,因此,對于膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者而言,必須對其功能鍛煉引起重視。 HR 對患者創(chuàng)傷較大,因此,該治療方式對患者造成的影響也是多方面的,要求患者具有較強的心理承受能力,而且患者年齡大多較大,并且由于疾病的影響,進(jìn)一步降低其心理承受能力,同時,老年患者體質(zhì)差,容易出現(xiàn)心理失衡的情況,進(jìn)而出現(xiàn)悲觀、失望等不良反應(yīng)。 患者術(shù)后干預(yù)是非常重要的,如果處理不當(dāng)會引發(fā)血栓、局部感染等嚴(yán)重情況,不僅降低療效,還會威脅生命安全,因此,加強患者術(shù)后干預(yù)是非常重要的。 在護(hù)理過程中,康復(fù)指導(dǎo)是一個重要方面,并且占據(jù)著重要地位,該護(hù)理內(nèi)容對護(hù)理人員綜合素質(zhì)有了更高的要求,其必須具備精湛的專業(yè)知識,并且進(jìn)行不斷的學(xué)習(xí),掌握多學(xué)科知識,指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的功能鍛煉,最終促進(jìn)功能恢復(fù)。 臨床認(rèn)為,經(jīng)早期正確的康復(fù)鍛煉,患者一般能恢復(fù)基本功能,但是康復(fù)訓(xùn)練過程繁瑣且艱巨,要求患者積極配合康復(fù)過程,并且護(hù)理人員具備耐心、責(zé)任心[8-10]。 本研究結(jié)果中,與對照組相比,觀察組的Harris 評分高,關(guān)節(jié)活動度大,VAS 評分低,Barthel 指數(shù)評分低高,并發(fā)癥發(fā)生率低,SAS、SDS 評分低, 生活質(zhì)量評分高, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 股骨頭壞死、股骨頸骨折等臨床發(fā)病率較高,是常見骨科疾病,并且其患病人群具有特殊性,主要為老年人,一旦發(fā)生就需進(jìn)行立刻治療,有效排除骨壞死因素,并且進(jìn)行完善的修復(fù),否則會出現(xiàn)股骨頭變形、結(jié)構(gòu)改變等不良情況,進(jìn)一步增加患者疼痛感,降低生活質(zhì)量。 HR 為以上疾病首選治療方式,并且治療效果已經(jīng)得到臨床肯定,但是對于HR 患者來講,其術(shù)后恢復(fù)效果與康復(fù)鍛煉有著密切聯(lián)系,并且對功能的恢復(fù)具有重要意義,因此,需在其術(shù)后配合有效的康復(fù)護(hù)理方案,使其生理、心理功能得以恢復(fù),盡早康復(fù)出院[11-12]。 由于外界因素及自身條件的影響,患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)會存在差異,臨床認(rèn)為這種情況的發(fā)生也與患者手術(shù)護(hù)理質(zhì)量有著密切聯(lián)系,特別是術(shù)后康復(fù)鍛煉。 常規(guī)護(hù)理臨床應(yīng)用較多,但是該護(hù)理模式對護(hù)理風(fēng)險較為關(guān)注,并沒有對患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)提高足夠的重視,進(jìn)而具體護(hù)理期間常存在康復(fù)干預(yù)措施不足的情況。 因此,在患者術(shù)后加強早期康復(fù)鍛煉及鞏固鍛煉為重點內(nèi)容,使其髖關(guān)節(jié)功能得以早期恢復(fù)。 相關(guān)臨床研究[13-14]揭示,經(jīng)康復(fù)護(hù)理,患者能進(jìn)行主動及被動運動,以上2 種方式相互配合,對患者術(shù)后早期恢復(fù)形成直接影響,在康復(fù)鍛煉過程中,護(hù)理人員對相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行合理的安排,并且叮囑患者堅持鍛煉,最大程度的屈伸膝關(guān)節(jié),促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)的改善,最大程度加快患者恢復(fù)進(jìn)程。 近年來,HR技術(shù)有了進(jìn)一步的完善,在恢復(fù)患者自主生活活動能力方面意義重大,但是患者術(shù)后常存在各種不合理行為,如急于行走、不正確訓(xùn)練等,均對其患肢功能的恢復(fù)造成影響。 對于患者而言,有效的康復(fù)訓(xùn)練對髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有重要意義,并且在并發(fā)癥預(yù)防方面效果較好。 因此需在術(shù)后加強系統(tǒng)性的指導(dǎo),使患者積極應(yīng)對及配合康復(fù)訓(xùn)練,建立和諧的護(hù)患關(guān)系,保證康復(fù)計劃的順利進(jìn)行,獲得理想的鍛煉效果。 SRN 對于HR 患者來說是一種計劃性、個性化以及連續(xù)式的護(hù)理模式,在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上針對不同的患者提供個性化的康復(fù)性護(hù)理方案,使護(hù)理整體流程具有規(guī)范性,更科學(xué)合理。 在SRN 下,能在患者不同康復(fù)時期提供相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練,更具針對性及有效性,促進(jìn)患者關(guān)節(jié)部位血液循環(huán),有利于手術(shù)部位炎性物質(zhì)重新吸收。 并且能減少各種不良情況造成的手術(shù)部位損傷。 并且該護(hù)理方式能防止由于訓(xùn)練強度不足而造成的關(guān)節(jié)功能康復(fù)不良的情況,還提高了康復(fù)訓(xùn)練合理性,避免訓(xùn)練強度突然加大而損傷關(guān)節(jié)功能[15-16]。

綜上所述,在HR 患者術(shù)后應(yīng)用SRN,能促進(jìn)患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù),減輕疼痛感,提高日常生活能力,并發(fā)癥少,減輕不良情緒,提高生活質(zhì)量,具有應(yīng)用及推廣價值。