張越 王福強 張學鋒 范江 王允 李勇

復雜縱隔腫瘤是指由于位置深、體積巨大、侵犯周圍重要結構或存在其他特殊特征,使得手術治療具有較高難度和復雜性的縱隔腫瘤。復雜縱隔腫瘤最常見的類型有胸腺腫瘤、神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤、生殖細胞腫瘤、肉瘤、淋巴瘤和肺癌轉移性縱隔淋巴結腫瘤等。良惡性腫瘤都會形成復雜的縱隔腫瘤。目前對復雜縱隔腫瘤缺乏明確的定義,通常Masaoka Ⅲ期以上被認為是復雜縱隔腫瘤[1]。從分期來講,Masaoka Ⅲ期的侵犯范圍包括侵犯周圍器官,比如心包、大血管、肺等。

復雜縱隔腫瘤手術的難度主要來自于腫瘤的解剖位置、周圍組織結構的解剖變異以及手術過程中的出血控制等。復雜縱隔腫瘤手術以完全切除腫瘤并修復受侵犯的組織為目的。外科手術作為治療縱隔腫瘤的一種重要方式,因其能夠切除病變部位、明確診斷、改善病人癥狀等優(yōu)勢而備受關注和研究[2-3]?？v隔腫瘤切除術的優(yōu)勢在于以下幾方面:(1)是有效的治療手段,可以完全切除腫瘤并清除淋巴結轉移;(2)有助于明確惡性程度和評估病情;(3)手術可以有效減輕腫瘤引起的癥狀,改善病人生存質量;(4)避免腫瘤可能導致的氣胸、上腔靜脈綜合征等并發(fā)癥。但手術治療并不是所有縱隔腫瘤病人的首選治療方式,具體治療方案需要根據(jù)病人的具體情況和病情特點進行個性化評估和制定。復雜縱隔腫瘤的手術治療可以采用傳統(tǒng)的開放手術或微創(chuàng)外科技術。傳統(tǒng)的開放手術創(chuàng)傷大、術后疼痛重、恢復緩慢,通常需要較大的切口,縱劈整個胸骨或者側面切開胸壁肋間較大切口,必要時要切除部分胸骨、鎖骨和肋骨。這種方法適用于較大、侵犯周圍結構且需要復雜重建的縱隔腫瘤。除了手術切除腫瘤外,復雜縱隔腫瘤的治療還包括放療、化療、靶向治療等。復雜縱隔腫瘤術前對術后出血、感染、肺功能不全等風險的評估顯得尤為重要。手術治療前需要進行全面的評估和準備,選擇最適合的手術方式和治療方案,確保手術的安全性和有效性。

一、復雜縱隔腫瘤手術方式的演變

正中切口是最早應用于縱隔腫瘤手術的切口方式,被認為是治療縱隔腫瘤的標準術式[4]。正中切口通常用于較大的縱隔腫瘤切除,通過胸骨正中切開以暴露縱隔的結構,獲得良好的手術視野,在大血管的控制上有優(yōu)勢。胸骨切開術的優(yōu)點包括開合速度快、胸大肌不受影響以及術后疼痛相對較輕。主要缺點是胸膜腔后外側間室和肺門暴露有限,該手術需要在胸骨中線進行切口,正中切口對胸骨的破壞較大,對病人的恢復和術后疼痛都會造成較大的影響,可能會有胸骨不愈合、肋軟骨分離等胸骨切口延遲并發(fā)癥[5]。

縱隔腫瘤需要胸骨正中切開手術的適應證包括:(1)位于縱隔中央的腫瘤:縱隔中央的腫瘤,如胸腺瘤、甲狀腺腫瘤等; (2)縱隔腫瘤侵犯周圍血管的腫瘤,如侵犯無名靜脈或腔靜脈;(3)需要進行廣泛的切除和淋巴結清掃的縱隔惡性腫瘤。

Clamshell手術是一種特殊的胸壁開放手術方式,通過兩個橫向的切口同時打開胸骨和肋骨,為胸膜腔和肺門提供了良好的暴露,由于切口形狀像蛤殼,因此被稱為“Clamshell”手術。這種手術方式最早由心臟外科醫(yī)生應用于心臟手術,后來被應用于肺部手術和縱隔手術,它可以提供更廣闊的手術視野和更好的手術空間,對于涉及雙側肺部的巨大腫瘤特別有用。相對于正中切口,Clamshell往往會帶來更大的空間,尤其是當腫瘤侵犯肺門及后縱隔時。Clamshell手術主要的缺點是胸痛和胸骨并發(fā)癥的風險增加,在復雜縱隔腫瘤的治療上,Clamshell手術僅被用于一些特定的病例:特定的病例改為:(1)腫瘤體積巨大(2)腫瘤的距離中線的外側緣到肺門的延長線超出正中切口覆蓋范圍(3)累及一側或者雙側肺門(4)腫瘤緊鄰胸骨,正中切開胸骨時會劈開腫瘤(5)腫瘤體積不大,但曾有過胸骨劈開病史(心臟外科病史或者二次手術的患者);(6)縱隔腫瘤位置非常高,侵犯頸根部劈開胸骨受限制。

對于縱隔腫瘤偏向左側或者右側,并伴有周圍器官侵犯者,也可以通過一側胸壁切口進行操作。胸壁切口的具體位置和大小取決于腫瘤的具體位置和侵犯范圍,必要時要切除多根肋骨,延長胸壁皮膚肌肉切口至頸后部。胸壁大切口可提供充分的操作空間,確保徹底切除腫瘤并進行必要的重建。胸壁切口術后的疼痛管理、康復和恢復過程可能需要更多的時間。

開放手術能夠提供足夠的視野和手術空間,適用于大型或深部的縱隔腫瘤,手術效果穩(wěn)定,但創(chuàng)傷大、術后疼痛明顯、恢復時間較長。相較于傳統(tǒng)開放手術,微創(chuàng)手術創(chuàng)傷小、術后疼痛輕、恢復快。開放手術仍然是治療復雜縱隔腫瘤的一種主要的治療手段,對于復雜縱隔腫瘤的治療,開放手術仍有著其不可替代的優(yōu)勢。目前,基于Masaoka Ⅰ～Ⅱ期開放手術和微創(chuàng)手術的對比研究表明,在R0切除方面兩者并沒有顯著的差異,并且更加趨向于微創(chuàng)組[6]。

二、胸腔鏡在縱隔腫瘤手術的應用進展

胸腔鏡技術手術創(chuàng)傷小、恢復迅速、并發(fā)癥少[7-8],與傳統(tǒng)的開放手術相比,微創(chuàng)手術具有更少的創(chuàng)傷、更快的恢復、更少的并發(fā)癥,可以減少手術創(chuàng)傷、減輕術后疼痛、縮短住院時間,對于病人的康復和生活質量有著積極的影響[9-12]。

縱隔腫瘤微創(chuàng)手術并不適用于所有病人,需根據(jù)病人的具體情況和腫瘤特點進行評估,需考慮以下因素:(1)腫瘤大小、位置以及浸潤情況;(2)腫瘤性質:惡性腫瘤,需要進行更廣泛地切除和淋巴結清掃;(3)病人年齡和身體狀況:微創(chuàng)手術需要病人具備較好的心肺功能和手術耐受性;(4)手術團隊技術水平:微創(chuàng)手術需要有豐富的經(jīng)驗和技術支持。

三、微創(chuàng)手術在復雜縱隔腫瘤中的應用

開放手術效果穩(wěn)定,但對病人心肺功能的要求高、創(chuàng)傷大、術后疼痛、手術恢復期長。微創(chuàng)胸腺切除術根據(jù)入路的不同可分為單側胸腔鏡、雙側胸腔鏡、劍突下胸腔鏡,而劍突下胸腔鏡又根據(jù)抬高胸骨的方法不同分為二氧化碳充氣法和胸骨抬升器械,如劍突下單拉鉤和雙拉鉤手術入路各有所長,選擇合適的手術方式在于能否充分暴露手術區(qū)域盡可能達到完全切除并達到最小的手術損傷,滿意的術野。單側入路與大多數(shù)胸外科醫(yī)生的手術習慣相符合,但會導致肋間神經(jīng)痛、而且對縱隔暴露相對有限。經(jīng)頸入路可以帶來很小的損傷,但是很多情況難以做到完全切除。劍突下入路可以帶來很少的疼痛和更好的暴露,但劍突下抬升有限,導致手術空間受限;而以劍突下雙拉鉤為代表的胸骨抬升系統(tǒng)結合的劍突下入路,可以很好地抬升胸骨以獲得寶貴的胸骨下空間,使手術器械的可及范圍和操作空間變得更大[13-14]。

劍突下入路只需要劍突下打單孔、2孔或3孔,避免了肋間神經(jīng)的損傷和其他可能的切口。雙拉鉤技術可以把胸骨抬升和微創(chuàng)手術結合起來,通過充分的胸骨懸吊獲得更好的視野和操作空間,完全暴露兩側縱隔胸膜、頸部胸腺的上極和膈神經(jīng)[14-16]。

微創(chuàng)手術可能增加腫瘤的播散,如包膜破裂、不完全切除以及局部復發(fā),對大出血控制的有限性也是威脅微創(chuàng)手術安全和微創(chuàng)轉開放手術的一個重要因素,所以很多外科醫(yī)生在決定微創(chuàng)還是開放手術時會非常謹慎。由于缺乏關于微創(chuàng)手術生存率和復發(fā)率的長期研究數(shù)據(jù),目前微創(chuàng)手術不作常規(guī)推薦。

微創(chuàng)手術使切除范圍更小,但術式的選擇上,歸根結底由腫瘤的分期和分型決定。2013年Zielinski等[17]提出劍突下胸腔鏡下胸骨抬高入路,采用胸骨拉鉤擴展手術空間并認為其是一種兼顧安全與充分暴露的手術方式。實踐表明,與肋間入路相比,胸骨雙抬高的手術方式顯示出對胸腺腫瘤更廣泛的清除潛力,適用于部分晚期胸腺腫瘤[18]。

微創(chuàng)手術一直被認為是Masaoka Ⅲ期手術的禁忌[19]。一些實踐表明Masaoka Ⅲ期的病人,可以選擇性的進行微創(chuàng)手術[20],2021年一項研究表明,劍突下雙拉鉤提供的充分的胸骨抬高和對出血的良好控制為Masaoka Ⅲ期復雜縱隔腫瘤的微創(chuàng)治療提供了優(yōu)勢[21]。腫瘤的完整切除是重要的預后因素[22-23]。周圍解剖結構的侵犯導致30%～40%的侵襲性胸腺腫瘤無法進行根治性手術[24]。比如腔靜脈的浸潤不僅影響腫瘤學的嚴重程度,大大增加了手術的復雜性,腫瘤的切除時間延長,并且需要重建手術,以達到完全切除腫瘤的目的[25]。由于心包重建、血管成形等技術的成熟運用,以及與肺切除術、膈肌折疊術的連用使一部分復雜縱隔腫瘤可以實現(xiàn)微創(chuàng)治療。

四、機器人手術在復雜縱隔腫瘤手術中的應用

達芬奇手術機器人手術可以精確觀察手術區(qū)域,高度靈巧和穩(wěn)定的機械臂可以在狹窄的空間進行復雜的手術,但手術花費高,緊急情況下很難迅速轉換為開放手術[26]。目前的數(shù)據(jù)表明,機器人胸腺切除術優(yōu)于開放手術,可與胸腔鏡手術相媲美。但需要長期跟進,以進一步確定腫瘤學結果[27]。達芬奇外科機器人與傳統(tǒng)胸腔鏡相比,具有以下優(yōu)點:(1)具備裸眼3D視野,可以更清晰分辨術野中重要組織結構的空間位置;(2)可轉動手腕設計,使得外科醫(yī)生可以在微創(chuàng)條件下輕松完成縫合打結等在傳統(tǒng)腔鏡操作中對技術要求較高的操作;(3)震顫過濾,避免了由于術者手部顫動造成手術操作精細度的下降[28]。外科醫(yī)生即使在狹窄空間內,也可以在微創(chuàng)條件下完成復雜精細的手術操作[29]。Suda等[30]曾報道一例將受侵犯無名靜脈切除后,在機器人輔助下完成無名靜脈血管重建。

機器人輔助縱隔腫瘤切除術的入路選擇與胸腔鏡微創(chuàng)術式一致,包括劍突下入路、經(jīng)單側胸壁入路、經(jīng)雙側胸壁入路[31]。相較于側胸壁入路,劍突下入路在機器人縱隔腫瘤切除術中,除了較前述更少的疼痛和更好的暴露等優(yōu)勢外,還具有以下優(yōu)點:首先,手術機器人的震顫過濾功能,讓術者在處理距離切口較遠的上縱隔結構,如左無名靜脈時,操作更為安全;此外,術中可以通過上抬與肋弓下穿刺鞘對接的手術機器人機械臂,可以抬起肋弓,從而擴大手術空間。劍突下入路逐漸成為機器人輔助縱隔腫瘤切除術最為常用的入路。

需要注意的是,由于缺乏長期臨床結果,目前各類指南均未將微創(chuàng)術式作為處理Masaoka Ⅲ期胸腺上皮腫瘤的標準術式[32-34]。因此,目前包括機器人手術在內的微創(chuàng)胸腺切除術式更多用于直徑較小的簡單胸腺上皮腫瘤的處理[35-36]。能否通過微創(chuàng)術式安全切除較大直徑的復雜縱隔腫瘤,仍存在爭議[37-39]。有研究發(fā)現(xiàn),胸腔鏡切除直徑5 cm以上的胸腺腫瘤可能伴有更高的腫瘤包膜破裂風險,因而導致術后原位復發(fā)[39]。也有研究認為,胸腺上皮腫瘤被完整切除后,腫瘤大小并不影響病人生存[40-41]。因此,使用微創(chuàng)術式處理復雜前縱隔腫瘤時,應嚴格遵循腫瘤外科治療原則,對腫瘤組織進行完整切除,以使得病人最終獲益[33,40-41]。

五、總結

腫瘤外科的原則是最大程度根治腫瘤,以及最大程度地保留正常組織。對于經(jīng)過選擇的復雜縱隔腫瘤是可以通過微創(chuàng)來完成的,但是無瘤原則以及手術安全仍然是第一位的。

外科醫(yī)生在該領域技術的探索和精進,不斷向縱隔腫瘤微創(chuàng)手術的邊界發(fā)起挑戰(zhàn),經(jīng)驗的不斷增加伴隨著器械的發(fā)展讓復雜腫瘤的微創(chuàng)治療變成可能,多學科治療的發(fā)展為原來不可切除的腫瘤的可切除性提高提供了可能[42]。由于復雜腫瘤手術本身的難度和微創(chuàng)手術的高風險高收益的特性,以及以腔靜脈置換的輔助技術的要求,手術的傳播仍然有限。關于生存率和復發(fā)率還缺乏長期的隨訪數(shù)據(jù),在現(xiàn)有的基礎上呼吁更多的中心間交流合作和技術共享。