謝頌平

上縱隔是胸骨角與第4、5胸椎椎間盤(pán)連線(xiàn)平面上方的縱隔部位,呈上窄下寬、前短后長(zhǎng)的形態(tài),氣管、食管和重要血管、神經(jīng)穿過(guò)這一區(qū)域,是人體最復(fù)雜、最精巧的解剖區(qū)域[1]。因解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,臟器毗鄰關(guān)系密切,空間狹小,很難取得滿(mǎn)意的手術(shù)視野,導(dǎo)致此區(qū)域開(kāi)展微創(chuàng)手術(shù)難度較大。此區(qū)域常見(jiàn)的縱隔腫瘤是胸腺瘤、胸骨后甲狀腺腫、神經(jīng)鞘瘤、甲狀腺癌等。它們切除的難點(diǎn)在于術(shù)野的顯露和腫瘤血供的控制,而手術(shù)入路的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵,采用合適的手術(shù)入路能夠?yàn)樯峡v隔區(qū)域整塊游離及病變切除提供良好的手術(shù)視野,增加了手術(shù)切除的安全性。上縱隔腫瘤切除的手術(shù)入路除采用胸骨正中切口入路外,還采用頸部入路、前徑路和后徑路的高后外側(cè)切口;經(jīng)劍突下的胸腔鏡入路和經(jīng)側(cè)胸的胸腔鏡入路。各種手術(shù)入路有不同的步驟和流程,隨之也出現(xiàn)了不同的療效和不同程度的并發(fā)癥,甚至發(fā)生不可挽回的后果。上縱隔腫瘤切除術(shù)有多種手術(shù)入路,如何選擇最佳入路是此區(qū)域手術(shù)的難點(diǎn)。

一、相關(guān)手術(shù)入路

1.經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)入路:經(jīng)胸骨正中切口手術(shù)入路是前縱隔腫瘤手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)入路。該入路的主要優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)視野暴露清晰,操作區(qū)域較大,器械之間的干擾小;針對(duì)較大的上縱隔腫瘤,不易損傷左右無(wú)名靜脈、上腔靜脈、雙側(cè)膈神經(jīng)等,根據(jù)病情的需要還可以同期行大血管置換等復(fù)雜的手術(shù)。該入路的缺點(diǎn)是手術(shù)創(chuàng)傷大,失血相對(duì)較多,手術(shù)后疼痛感劇烈。手術(shù)對(duì)心肺功能影響較大,手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率高,而且破壞了胸廓的穩(wěn)定性,增加了胸骨、縱隔及肺部感染的發(fā)生率,特別是對(duì)于老年病人的肺功能影響更大。老年病人常合并骨質(zhì)疏松,可導(dǎo)致胸骨愈合不良的發(fā)生。

2.頸部入路:頸部入路常適用于胸骨后甲狀腺腫,此處操作需要頭頸外科醫(yī)師的配合。常采用頸部低位領(lǐng)式切口,切除腫物時(shí),所有操作緊貼甲狀腺固有被膜處理分離過(guò)程中一定緊貼被膜,注意適當(dāng)方向的牽引,同時(shí)用食指不斷探查周邊的操作空間和腫物邊界,將腫瘤慢慢拖出。一般采取甲狀腺腺葉切除,如對(duì)側(cè)多發(fā)結(jié)節(jié)則行對(duì)側(cè)腺葉切除或大部分切除[2]。操作過(guò)程中精細(xì)化被膜解剖并結(jié)扎甲狀腺的供血血管;在腫物表面尤其外側(cè)操作時(shí)需注意識(shí)別與保護(hù)喉返神經(jīng)。對(duì)于胸骨后甲狀腺腫位于主動(dòng)脈弓水平以下、壓迫胸腔內(nèi)大血管如上腔靜脈、腫瘤向胸腔內(nèi)延伸,壓迫肺葉、“冰山征”“梨形”、累及多個(gè)縱隔區(qū)域或迷走胸骨后甲狀腺腫等高風(fēng)險(xiǎn)因素時(shí)[3],需要考慮加入胸骨部分裂開(kāi)入路或胸骨正中入路,或加用側(cè)胸胸腔鏡入路。對(duì)于腫瘤粘連明顯,特別是大血管分界不清者謹(jǐn)慎選擇頸部入路,或做好頸胸聯(lián)合入路準(zhǔn)備。

自1912年Sauerbruch首次采用經(jīng)頸部入路完成胸腺切除治療重癥肌無(wú)力以來(lái),部分學(xué)者也在探索經(jīng)頸部切口入路治療胸腺病變的可行性。Cooper等[4]采用胸骨拉鉤通過(guò)胸骨上切跡置于胸骨柄后方,增大胸骨后間隙,使得手術(shù)時(shí)間大大縮短。林凌等[5]使用常規(guī)手術(shù)器械及頭燈照明,經(jīng)頸橫切口從胸骨后間隙完整游離腫瘤及全胸腺并切除。我們認(rèn)為,經(jīng)頸部切口入路的全胸腺切除術(shù)僅適用于未合并重癥肌無(wú)力的前縱隔胸腺內(nèi)早期小病灶,不需要擴(kuò)大清除脂肪組織。

3.高后外側(cè)切口入路:即Shaw-Paulson切口,常適用于后上縱隔腫瘤的切除。取側(cè)臥位,患側(cè)向上,患側(cè)上肢伸向頭側(cè)前方并固定。順著棘突和肩胛骨內(nèi)緣間向上延長(zhǎng)切口達(dá)第7頸椎水平,沿切口全長(zhǎng)切開(kāi)斜方肌在第1、2肋骨的止點(diǎn),向下旁開(kāi)一橫指繞過(guò)肩胛骨下角止于腋前線(xiàn),自計(jì)劃切除肋骨的下方進(jìn)入胸腔。此入路能充分暴露后側(cè)胸壁、橫突、胸神經(jīng)根以及肺門(mén),尤其對(duì)于胸壁緊密粘連、腫塊侵犯胸椎椎體和瘤體較大者。但此類(lèi)切口難以充分暴露鎖骨下血管,一旦損傷,易造成難以控制的大出血;對(duì)胸壁頂?shù)谋┞逗懿?難以正確估計(jì)切除范圍,不利于臂叢神經(jīng)的松解[6]。

4.前徑路入路:適用于邊界不清和重要血管神經(jīng)粘連緊密的腫瘤,大部分為惡性腫瘤。Dartevelle等[7]首先提出經(jīng)前入路L形切口,可以較好地顯露肺上溝瘤侵犯胸廓入口前部及血管,但同時(shí)伴隨鎖骨內(nèi)1/2的切除,影響術(shù)后肩部的穩(wěn)定性和外觀。Korst等[8]采用半蛤殼式切口(hemi-clamshell)。取仰臥位,肩背部墊高,手臂懸吊外展。頸部取低位領(lǐng)式切口,胸部取L形切口。自胸骨上窩至胸骨柄沿胸骨中線(xiàn)部分劈開(kāi),沿第2肋間往外延伸至腋前線(xiàn),完成L形切口制作。在第2肋間結(jié)扎離斷胸廓內(nèi)血管,并沿第2肋間橫斷患側(cè)胸骨。必要時(shí)可以離斷第2肋骨,紗帶向外上方牽拉游離的胸骨柄,進(jìn)而暴露胸廓入口的重要結(jié)構(gòu)及腫瘤。胸壁切除的范圍基本不受限制;保留鎖骨和胸鎖關(guān)節(jié)的完整,從而減少術(shù)后不適、肩部的不穩(wěn)定與外觀畸形[6,9];更好地暴露出鎖骨下血管遠(yuǎn)端和胸后壁,對(duì)縱隔大血管的控制較好,當(dāng)腫瘤與大血管關(guān)系緊密時(shí),有利于顯微鏡配合下采用雙極電凝予以完整切除[10]。此入路對(duì)于胸廓入口后部結(jié)構(gòu)暴露不良。

5.劍突下胸腔鏡入路:主要適用于前縱隔腫瘤,如胸腺瘤。 自2012年Suda等[11]首次報(bào)道劍突下胸腔鏡胸腺切除術(shù)以來(lái),胸外科領(lǐng)域里又一次重大技術(shù)革命,開(kāi)啟了劍突下精準(zhǔn)微創(chuàng)時(shí)代。此入路優(yōu)點(diǎn)在于術(shù)野清晰,能較為直觀清晰地顯露腫瘤與無(wú)名靜脈、上腔靜脈的關(guān)系,而且切口位于劍突下,避免了對(duì)肋間神經(jīng)的壓迫損傷,術(shù)后切口疼痛輕。大多數(shù)學(xué)者采用三孔法充氣式操作,病人平臥呈“大”字位或不分腿位,氣腹調(diào)壓至6 cm H2O。在打開(kāi)雙側(cè)縱隔胸膜后,應(yīng)用CO2人工氣胸能獲得與正中開(kāi)胸類(lèi)似的清晰手術(shù)視野,可以分辨腫瘤與無(wú)名靜脈、上腔靜脈、胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及主動(dòng)脈的關(guān)系,對(duì)頸部脂肪組織及無(wú)名靜脈后方組織也可行徹底清掃;在清掃雙側(cè)心包外脂肪組織時(shí),可清晰辨認(rèn)雙側(cè)膈神經(jīng),降低了誤傷可能[12]。不足之處:清掃雙側(cè)心膈角脂肪操作受限;部分區(qū)域的操作壓迫心臟;患者的瘦長(zhǎng)體型、肥胖、或存在胸骨體下端凹陷及較小的胸骨下角為制約該術(shù)式應(yīng)用的因素。前縱隔惡性腫瘤,尤其明顯侵犯周?chē)K器或大血管組織,或既往有前縱隔腫瘤手術(shù)史的病人避免采用此手術(shù)入路。有學(xué)者利用縱隔拉鉤擴(kuò)大縱隔腔內(nèi)操作范圍,解決體型較肥胖、胸腺增生、胸骨塌陷等困難因素[13]。三孔法劍突下入路操作存在壓迫、誤傷膈肌和心包甚至肝臟的風(fēng)險(xiǎn),在置入兩側(cè)Trocar時(shí)需用手指引導(dǎo)確保安全;也有學(xué)者采用單孔操作法解決此風(fēng)險(xiǎn),但增加了器械操作時(shí)的干擾[14]。

6.側(cè)胸胸腔鏡入路:常適用于瘤體小且與周?chē)M織無(wú)明顯粘連的胸頂部腫瘤,如良性神經(jīng)源性腫瘤、胸腺瘤。此類(lèi)腫瘤手術(shù)切除時(shí)常需要良好的視野暴露,胸腔鏡技術(shù)可以提供良好的視野和胸腔粘連的松解,操作方便。但此手術(shù)入路難以識(shí)別對(duì)側(cè)膈神經(jīng),不確保頸部胸腺區(qū)域有足夠的手術(shù)視野和完成對(duì)側(cè)脂肪組織清掃,易產(chǎn)生根治范圍不夠、腫瘤組織殘留、膈神經(jīng)損傷、血管損傷后止血困難的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道,側(cè)胸胸腔鏡入路胸腺切除術(shù)帶來(lái)的膈神經(jīng)損傷的比率遠(yuǎn)高于胸骨正中切口[15]。腫瘤直徑過(guò)大時(shí),常因操作困難而導(dǎo)致副損傷。有學(xué)者報(bào)道,選擇腫瘤最大徑<3.0 cm的腫瘤,操作時(shí)改在腫瘤表面遠(yuǎn)離交感鏈和星狀神經(jīng)節(jié)的位置切開(kāi)內(nèi)緣和后緣壁層胸膜,可避免Horner綜合征的發(fā)生[16]。

二、上縱隔腫瘤切除需要注意的相關(guān)事項(xiàng)

1.完整性切除是腫瘤手術(shù)的首要原則:不同的手術(shù)入路適用于不同部位和不同病人特點(diǎn)的腫瘤切除,只有選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路才能最大限度保護(hù)患者的治療效果和安全,只有選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)入路才能最大限度保護(hù)病人利益。要根據(jù)患者的年齡、性別、肥胖和腹上角等自身?xiàng)l件,胸腺瘤的大小和是否合并有重癥肌無(wú)力,以及手術(shù)者本身的經(jīng)驗(yàn)等多方面因素綜合考慮,為手術(shù)入路的選擇進(jìn)行個(gè)性化的規(guī)劃,有時(shí)需要多學(xué)科合作。不是某一個(gè)手術(shù)入路適用于所有的上縱隔腫瘤,有時(shí)需要兩種入路的配合完成。

2.均需常規(guī)作頸胸部CT增強(qiáng)掃描、MRI檢查等,判斷腫瘤的大小、性質(zhì)、位置、范圍和外侵程度,以及與周?chē)匾?、椎體和神經(jīng)的關(guān)系,同時(shí)可利用三維可視化技術(shù)進(jìn)行術(shù)前規(guī)劃提供更直觀的醫(yī)學(xué)影像,以便于選擇合適的手術(shù)入路,確定腫瘤的確切范圍。

3.可采用鎖骨下動(dòng)脈作為選擇該部位手術(shù)入路的參考,當(dāng)腫瘤位于鎖骨下動(dòng)脈以下,取高后外側(cè)切口或側(cè)胸腔鏡入路,即可較好暴露,但對(duì)于瘤體較大、橫跨頸胸部的腫瘤或與該區(qū)域大血管關(guān)系緊密時(shí),應(yīng)采用半蛤殼狀切口,可顯著改善鎖骨下血管、無(wú)名靜脈、臂叢神經(jīng)和膈神經(jīng)等結(jié)構(gòu)的顯露,利于準(zhǔn)確操作、徹底切除和避免意外損傷。

4.開(kāi)展上縱隔腫瘤切除術(shù),需要臨床解剖學(xué)基礎(chǔ)的支持,術(shù)中認(rèn)真辨識(shí)重要解剖結(jié)構(gòu),以及簡(jiǎn)單高效處理術(shù)中意外等。

上縱隔腫瘤所在區(qū)域解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜,臟器毗鄰關(guān)系密切,空間狹小。其切除難點(diǎn)在于術(shù)野的顯露和腫瘤血供的控制,而手術(shù)入路的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。采用合適的手術(shù)入路能夠?yàn)樯峡v隔區(qū)域整塊游離及病變切除提供良好的手術(shù)視野,增加了手術(shù)切除的安全性。上縱隔腫瘤切除的手術(shù)入路有胸骨正中切口入路外、頸部入路、前徑路和后徑路的高后外側(cè)切口,經(jīng)劍突下的胸腔鏡入路和經(jīng)側(cè)胸的胸腔鏡入路,但如何選擇最佳的入路仍是此區(qū)域手術(shù)的一個(gè)難點(diǎn)。