陳勇

【摘要】? 目的? ? 探討老年腦卒中患者應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合康復(fù)治療的臨床效果。方法? ? 納入2021年1—12月鐘祥市人民醫(yī)院神經(jīng)科老年腦卒中患者120例為觀察對(duì)象，以擲硬幣法均分為2組，對(duì)照組60例患者行常規(guī)康復(fù)治療，觀察組60例患者加用經(jīng)顱直流電刺激。統(tǒng)計(jì)2組患者日常生活能力、肢體運(yùn)動(dòng)功能以及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果? ? 治療3個(gè)月后，觀察組患者的日常生活能力顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組患者FMA-UL評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組壓力性潰瘍、便秘、肺炎、肩關(guān)節(jié)半脫位等并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論? ? 老年腦卒中患者應(yīng)用經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合康復(fù)治療效果顯著，可提升日常生活能力與肢體運(yùn)動(dòng)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】? 老年腦卒中； 經(jīng)顱直流電刺激； 康復(fù)治療； 日常生活能力； 并發(fā)癥

中圖分類號(hào)：R743.3? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）16-0040-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.16.014

腦卒中又稱腦血管意外，是目前全球第二大致死病因，50%的幸存患者會(huì)遺留功能障礙，如肢體活動(dòng)受限、偏癱、殘疾等，給患者及家庭帶來(lái)沉重的精神與經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年新增腦卒中病例數(shù)超過(guò)200萬(wàn)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)可有效降低腦卒中患者病死率，但致殘率仍舊居高不下，患者生存質(zhì)量嚴(yán)重降低，承受經(jīng)濟(jì)、心理等多重壓力[1]。常規(guī)康復(fù)治療以運(yùn)動(dòng)、日常作業(yè)、心理等方式為主，可促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，阻止肌肉攣縮，預(yù)防下肢靜脈血栓形成，但對(duì)中樞神經(jīng)功能恢復(fù)效果甚微。隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)推陳出新，“中樞-外周神經(jīng)-中樞”閉環(huán)康復(fù)成為新興康復(fù)治療理念，造就了經(jīng)顱腦直流電刺激治療的推廣[2]。經(jīng)顱直流電刺激（transcranial direct current stimulation，tDCS）是一種非入侵式，利用恒定、低強(qiáng)度、電流為1～2 mA的中樞神經(jīng)無(wú)創(chuàng)調(diào)控技術(shù)。諸多研究均表明tDCS技術(shù)在神經(jīng)康復(fù)領(lǐng)域具有較高效用，為腦卒中后患者臨床康復(fù)提供了新方向[3-4]。本次研究選取120例老年腦卒中患者為觀察對(duì)象，探討常規(guī)康復(fù)治療與tDCS聯(lián)合治療的效果，總結(jié)如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 將2021年1—12月鐘祥市人民醫(yī)院住院治療的老年腦卒中患者120例，以擲硬幣方式隨機(jī)均分為2組。觀察組男35例，女25例，年齡55～85歲，平均年齡（65.34±10.27）歲；卒中類型：缺血性腦卒中29例，出血性腦卒中31例；病程8～30 d，平均（19.26±5.63）d。對(duì)照組男36例，女24例，年齡55～85歲，平均年齡（66.12±11.07）歲；卒中類型：缺血性腦卒中27例，出血性腦卒中33例；病程10～30 d，平均（20.06±6.33）d。2組臨床資料不存在顯著差異（P>0.05），可比。

1.2? ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中臨床診斷標(biāo)[5]；（2）CT或MRI影像學(xué)證實(shí)。

1.3? ? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)? ? 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）簡(jiǎn)易精神量表（MMSE）≤17分；（2）首發(fā)單側(cè)腦卒中；（3）發(fā)病后采取保守治療，未接受開(kāi)顱等外科治療；（4）臨床資料完整，患者自愿參與，并簽署知情同意書(shū)；（5）研究上報(bào)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)并獲得批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）蛛網(wǎng)膜下腔出血；（2）合并癲癇等精神疾病或存在家族史者；（3）智力障礙無(wú)法正常溝通者；（4）tDCS禁忌證者，如：植入式電子裝備、顱內(nèi)金屬植入器件、電解質(zhì)紊亂、生命體征不穩(wěn)定者；（5）嚴(yán)重心臟疾病、肌肉痙攣，改良Ashworth分級(jí)≥2級(jí)；（6）皮膚缺損、炎癥或偏盲視野缺損者；（7）依從性較差、病情不斷惡化出現(xiàn)新梗死、出血灶者。

1.4? ? 脫落、終止標(biāo)準(zhǔn)? ? （1）中途退出研究并撤回知情同意書(shū)；（2）研究期間病情加重，或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，考慮患者安全，停止研究；（3）患者中途轉(zhuǎn)院，退出研究。

1.5? ? 方法? ? 對(duì)照組患者給予常規(guī)康復(fù)治療。觀察組給予tDCS結(jié)合康復(fù)治療。2組治療周期均為3個(gè)月，每周5次。

1.5.1? ? 康復(fù)治療? ? （1）運(yùn)動(dòng)療法：根據(jù)患者肢體運(yùn)動(dòng)功能受限程度制定相應(yīng)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，解決患者患肢肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度等問(wèn)題。肌力訓(xùn)練：訓(xùn)練方式以等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)、等張運(yùn)動(dòng)為主。關(guān)活動(dòng)度訓(xùn)練：以患者主動(dòng)、被動(dòng)兩種方式參與運(yùn)動(dòng)，主動(dòng)或助力訓(xùn)練，如四肢屈伸、軀干旋轉(zhuǎn)等，保持關(guān)節(jié)、肌肉、韌帶間的靈活性、柔軟性、抗伸展性；被動(dòng)訓(xùn)練，如按摩、推拿等，利于肢體功能恢復(fù)，運(yùn)動(dòng)逐漸由被動(dòng)向助力、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)發(fā)展。（2）物理療法：以電療、光療、磁療、熱傳導(dǎo)、冷療等方式，改善患者血液循環(huán)，增強(qiáng)免疫功能，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，舒緩肌肉、組織彈性，降低關(guān)節(jié)僵硬度，使患者逐步恢復(fù)肢體功能。（3）日常作業(yè)療法：根據(jù)患者肢體障礙程度、日常生活能力等情況制定針對(duì)性、個(gè)體化作業(yè)訓(xùn)練計(jì)劃，使患者在逐步訓(xùn)練中能夠?qū)崿F(xiàn)自己吃飯、穿衣等生活日?；顒?dòng)。肢體屈伸訓(xùn)練：如手指屈伸，可在康復(fù)治療師的幫助下，對(duì)腕關(guān)節(jié)、手指關(guān)節(jié)重復(fù)伸展、屈曲活動(dòng)，或使其處于負(fù)重位置，以重力牽引等方式進(jìn)行肌肉抗阻運(yùn)動(dòng)；矯正器械使用，如可采用手部矯正器械給予助力訓(xùn)練，對(duì)患者手腕、手指痙攣情況予以緩解。（4）心理療法：老年腦卒中患者常因病痛、經(jīng)濟(jì)等壓力造成心理負(fù)擔(dān)，沉重的心理負(fù)擔(dān)會(huì)影響治療的信心，焦慮、失望的情緒可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量?？舍槍?duì)此類患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以語(yǔ)言、行動(dòng)等方式向患者展示成功案例，提升其治療信心，提高治療依從性。

1.5.2? ? tDCS治療? ? 采用德國(guó)NeuroConn系列DC-Stimulator Mobile型號(hào)經(jīng)顱電刺激儀器對(duì)患者中樞神經(jīng)進(jìn)行干預(yù)治療，以5 cm×5 cm的電極片，直流電為2 mA，使用前采用飽和食鹽水浸潤(rùn)，將電極片固定于治療電位，確保其與頭皮充分接觸。治療過(guò)程中患者閉目、平心靜氣效果更佳。每日治療2次，兩次間隔時(shí)間大于6 h，每次15 min。

1.6? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）日常生活能力：以改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）評(píng)估，包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大小便控制、如廁、行走、上下樓梯等，滿分100分，分?jǐn)?shù)與日常生活能力呈正相關(guān)。（2）肢體運(yùn)動(dòng)功能：采用Fugl-Meyer評(píng)定量表（Fugl-Meyer assessment upper limb subscale，F(xiàn)MA-UL）對(duì)患者肢體功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表共計(jì)33個(gè)項(xiàng)目，總計(jì)66分，分?jǐn)?shù)與肢體功能呈正相關(guān)。（3）并發(fā)癥：包括壓力性潰瘍、便秘、肺炎、肩關(guān)節(jié)半脫位等。

1.7? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 使用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組日常生活能力比較? ? 治療前，2組MBI評(píng)分差異不明顯（P>0.05）；治療3個(gè)月后，觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組肢體運(yùn)動(dòng)功能比較? ? 治療前，2組患者FMA-UL評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05）；治療后，觀察組高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較? ? 觀察組壓力性潰瘍、便秘、肺炎、肩關(guān)節(jié)半脫位等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

腦卒中是由于腦部血管破裂、堵塞引起血液無(wú)法正常流入大腦造成的腦組織損傷性疾病，分為缺血性與出血性兩種類型，多發(fā)于中老年人群，且男性多于女性，輕者殘疾、癱瘓，重者死亡。近年來(lái)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技發(fā)展迅速，有效降低了老年腦卒中患者的病死率，但偏癱、殘疾、肢體功能障礙等后遺癥率仍居高不下，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。因此，腦卒中后康復(fù)仍是臨床研究的一大焦點(diǎn)[6-7]。

2016年賈杰教授發(fā)表了閉環(huán)康復(fù)治療這一理念，其認(rèn)為由中樞神經(jīng)-外周神經(jīng)-中樞神經(jīng)的閉環(huán)式康復(fù)治療是一種更加科學(xué)有效的新型治療模式。中樞是大腦對(duì)外界發(fā)出指令的最高級(jí)系統(tǒng)，通過(guò)顱腦直流電刺激的方式，打破傳統(tǒng)康復(fù)治療模式，以腦恢復(fù)為主，輔以肌肉訓(xùn)練，強(qiáng)化康復(fù)效果。閉環(huán)理念一經(jīng)提出，受到國(guó)內(nèi)外學(xué)者大量關(guān)注，多數(shù)研究均表明其應(yīng)用于康復(fù)治療中效果優(yōu)越[8-9]。經(jīng)顱直流電刺激是一種可調(diào)控技術(shù)，其作用機(jī)制尚未明確，但其產(chǎn)生的直流電場(chǎng)對(duì)改善大腦皮質(zhì)神經(jīng)興奮，重塑大腦神經(jīng)具有重要意義[10]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者FMA-UL評(píng)分顯著高于對(duì)照組（P<0.05），表明觀察組患者肢體功能恢復(fù)情況更好。經(jīng)顱直流電刺激以陰陽(yáng)電極為電場(chǎng)閉環(huán)，通過(guò)調(diào)節(jié)患者神經(jīng)電位，實(shí)現(xiàn)左右腦半球的動(dòng)態(tài)平衡；其中陰極能夠使神經(jīng)電位發(fā)生超極化，陽(yáng)極可使神經(jīng)電位產(chǎn)生去極化，利用不同極性的作用，對(duì)大腦神經(jīng)加以刺激，調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的活性，實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能、肢體功能的恢復(fù)。觀察組患者治療后的日常生活能力顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。經(jīng)顱直流電刺激以陰陽(yáng)電極貼片的無(wú)創(chuàng)形式，對(duì)腦卒中患者中樞神經(jīng)的興奮性進(jìn)行調(diào)節(jié)，恢復(fù)大腦半球的動(dòng)態(tài)平衡，靶向刺激大腦皮質(zhì)興奮性，實(shí)現(xiàn)卒中患者大腦功能復(fù)蘇的效果，從而促進(jìn)肢體功能康復(fù)，提升日常生活能力。觀察組患者便秘、壓力性潰瘍、肺炎、肩關(guān)節(jié)半脫位等并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。分析原因?yàn)?，?jīng)顱直流電刺激中的陽(yáng)極端可促進(jìn)腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的分泌，改善了腦卒中患者皮質(zhì)神經(jīng)的再生環(huán)境，提升經(jīng)突觸的傳遞效率與可塑性，緩解便秘癥狀。卒中患者長(zhǎng)期臥床不僅會(huì)導(dǎo)致壓瘡，還會(huì)影響呼吸功能，造成呼吸、排痰困難，進(jìn)而引發(fā)肺炎。經(jīng)顱直流電刺激恢復(fù)神經(jīng)功能的同時(shí)，可提升患者的日?；顒?dòng)能力，減輕肢體運(yùn)動(dòng)障礙，恢復(fù)呼吸功能，降低壓力性潰瘍與肺炎的發(fā)生率。肩關(guān)節(jié)半脫位是一種肩胛骨、肱骨周圍肌肉脆弱造成的肌張力異常脫位情況，患者出現(xiàn)活動(dòng)受限、疼痛等情況，經(jīng)顱直流電刺激利用非侵襲性電流對(duì)大腦皮質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞予以調(diào)節(jié)，提升特定區(qū)域的皮質(zhì)興奮性，改變神經(jīng)元的病理狀態(tài)，促進(jìn)肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。本次研究存在一定局限性，僅以客觀量表對(duì)患者運(yùn)動(dòng)功能行為學(xué)改變進(jìn)行評(píng)定，并未使用神經(jīng)影像學(xué)等技術(shù)對(duì)中樞神經(jīng)興奮性改變提供證據(jù)，且入組患者未進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，需在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。

綜上所述，經(jīng)顱直流電刺激結(jié)合康復(fù)治療對(duì)老年腦卒中患者預(yù)后具有積極的促進(jìn)作用，可提升肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

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（收稿日期：2023-03-11）