李加葵,田劭丹,李佩文

(1.北京中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院,北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院血液腫瘤科,北京 100700;3.中日友好醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科,北京 100029)

胃癌是我國常見的消化道惡性腫瘤,每年新發(fā)病例約40萬例,死亡約35萬例,均居我國癌癥發(fā)病率和病死率第三位[1]。早期胃癌70%以上無明顯癥狀,多數(shù)患者就診時已屬中晚期,喪失了手術根治的機會,故預后差,生存期有限。對于晚期胃癌失去手術機會及部分體質較差不能耐受放化療的患者,中醫(yī)藥可通過提高機體免疫功能、促進腫瘤細胞凋亡、抑制腫瘤細胞轉移、逆轉腫瘤細胞耐藥等途徑發(fā)揮重要作用,從而達到提高患者生存質量、延長患者生存期的目的[2]。李佩文教授是著名中醫(yī)腫瘤學家、國家名老中醫(yī)、中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結合腫瘤內科專業(yè)首席專家,師從余桂清、張代釗等多位學界大家。在中西醫(yī)結合治療腫瘤方面,擅長應用中藥治療中晚期惡性腫瘤,并在緩解臨床癥狀、維持或提高患者生存質量以及放化療減毒與增效等方面有獨特的建樹。筆者有幸跟診聆聽教誨,現(xiàn)就李佩文教授辨治胃癌經(jīng)驗進行分析。

1 病因病機

中醫(yī)文獻中尚未見有“胃癌”之病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“胃脘痛”“反胃”“噎嗝”“伏梁”“積聚”等中醫(yī)病名范疇,對胃癌病因病機的認識,各現(xiàn)代醫(yī)家均有自己不同的認識和見解。李佩文教授認為,胃癌的發(fā)生是脾胃功能失常后而產(chǎn)生的一種病變,多由憂思惱怒、情志不遂或飲食不節(jié)致肝失疏泄,胃失和降,脾胃受損,運化失職,痰濕內生,氣滯血瘀,化熱生毒,交阻于胃,積聚成塊,而發(fā)為本病。胃癌的病機特點既反映了痰氣交阻、氣滯血瘀的實證,又表現(xiàn)了正氣衰敗的虛象。早期多為肝氣郁結或痰凝氣滯;中期多為氣滯血瘀;晚期則正氣衰敗,一為脾腎之陽虧虛的陽虛證,一為津液枯竭的陰虛證。李佩文教授認為胃癌的病理因素主要是痰、氣、瘀,發(fā)展規(guī)律往往從實證到虛證。胃癌的病變在胃,與脾、肝、腎三臟密切相關。胃主受納與消化,脾與胃皆為后天生化之本,胃體癌變,影響受納與消化,胃失和降,脾失運化,故有食欲不振,上腹部脹痛;癌瘤漸大病情日趨惡化,脾損及腎,終至脾腎陽衰。

2 辨證論治

李佩文教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗將胃癌主要分為瘀毒內阻、痰濕凝結、脾胃虛寒、氣血兩虧四型,具體辨證分型論治特點如下。

2.1 瘀毒內阻證 主癥:胃脘刺痛,心下痞硬,吐血,便血,肌膚甲錯,舌黯紫,苔滑膩,脈沉細澀。治法:解毒祛瘀,活血止痛。遣方要點:方用失笑散或膈下逐瘀湯為主加減。中醫(yī)認為腫瘤之形成有氣滯血瘀,久瘀成塊之說,現(xiàn)代醫(yī)學亦認為腫瘤與血液高凝狀態(tài)密切相關,在治療中李佩文教授重視活血化瘀藥的使用,桃仁、紅花、丹參、當歸等均是常用藥物。配合引經(jīng)藥土茯苓、三棱、虎杖、九香蟲引領諸藥直達病所[3]。

2.2 痰濕凝結證 主癥:胸悶膈滿,面黃虛胖,嘔吐痰涎,腹脹便溏,痰核瘰癘,舌淡紅,苔滑膩,脈滑。治法:健脾燥濕,化痰散結。遣方要點:方用二陳湯為主加減。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,是燥濕化痰的基本方。李佩文教授臨床常配伍黃連合而燥濕[4],半夏辛開,黃連苦降,共奏“苦辛降瀉”之功,既燥濕化痰不傷陰,又使氣機得復。

2.4 氣血兩虧證 主癥:面色無華,唇甲色淡,自汗盜汗,或見低熱,納呆食少,胃脘可見腫塊疼痛,或食后腹脹,或飲食不下全身乏力,動輒氣短,形體消瘦,舌淡或舌質黯淡,或見瘀斑,苔白,脈虛或沉細。治法:氣血雙補,行氣活血。遣方要點:方用八珍湯加減。李佩文教授指出,中晚期胃癌嘔血者較常見,患者術后化療后出現(xiàn)嘔血癥狀者,辨證亦可參考此證,此乃氣血兩虧,氣不攝血所致,根據(jù)辨病加用白及、花蕊石止血[5]。

3 臨證經(jīng)驗

3.1 顧護胃氣 關于胃氣,早在《黃帝內經(jīng)》中就有闡述。《素問·平人氣象論篇》曰:“平人之常氣稟于胃,胃者,平人之常氣也?！盵6]“是可知土為萬物之源,胃氣為養(yǎng)生之主;胃強則強,胃弱則衰;有胃氣則生,無胃氣則死。是以養(yǎng)生家必當以脾胃為先,而凡脾胃受傷之處,所不可不察也。”故“納谷者昌,絕谷者亡?！盵7]中醫(yī)認為,胃氣不但具有運化水谷的功能,而且具有滋養(yǎng)五臟六腑之氣的作用。胃氣的盛衰關系到正氣的盛衰,胃氣旺,則正氣足。胃氣虛弱,其臨床主要表現(xiàn)為:食量減少、飲食乏味、惡心欲嘔、四肢乏力、形體消瘦等。引起胃氣虛弱的原因很多,如腫瘤對胃的直接浸潤、胃癌手術切除、化療藥物對消化系統(tǒng)的不良反應等。另外,心情憂郁,思慮過度也可傷及胃氣。胃氣虛弱則五臟六腑得不到水谷精微滋養(yǎng),五臟六腑之氣也隨之不足。胃癌患者如胃氣傷而未絕,尚能少量進食,則還可醫(yī)治,如胃氣敗絕,水谷不入,化源斷絕,則難以醫(yī)治。李佩文教授認為“胃氣為本”是取效之道。臨床治療需“無犯胃氣”,即治病不宜妄用攻伐、苦寒等藥物戕傷胃氣。蓋人以胃氣為本,胃氣足則元氣易復,胃氣傷則病難復。突出以胃氣為本,強調調整臟腑之間升清降濁的功能。在胃癌的治療中以清熱解毒藥為多,而常有不予辨證則堆砌用藥以求抗癌之效者,往往給患者造成諸多不適,甚至加重病情。對于抗腫瘤常用毒性藥物,如蟾蜍、斑蝥、馬錢子、雄黃、龍葵等,使用時更需慎重[8]。在診治中注重辨證,臨床如見納呆,則要觀舌查脈,分清證情來投藥,使患者能夠開胃納谷。如苔膩納呆,屬于濕阻中焦,治以芳香開胃,可予溫膽湯、保和丸化裁。如苔薄納呆,屬脾不健運,治以健脾開胃,可予香砂六君子湯、養(yǎng)胃湯化裁。在患者胃氣有所恢復后再根據(jù)病證投以辨證方藥,其療效必定大增。故治病要注意“胃氣為本”,亦不可一味辨證論治而疏忽胃氣之重要性。

李佩文教授認為胃癌病久,常見胃陰虧虛之證,如胃脘隱隱灼痛,饑不欲食,或胃脘嘈雜,或滿痞不舒,或干嘔或欲嘔,口干咽燥,便秘等胃陰虧虛之證。蓋因病情遷延不愈,傷津耗液,或吐、下后,陰液損失過多?；蚣韧仁承晾敝藷故称?劫奪胃陰;或精神憂郁,日久化火,肝火消耗胃液;或勞倦過度,耗傷氣陰,則陰虛生內熱。胃中津液不足,陰不制陽,虛火內生,胃虛有熱,氣機不利,胃中失和,則納食減少,饑而不欲食。故李佩文教授診治胃癌提出“保胃氣,存津液”,辨治方中常酌加養(yǎng)胃陰之品[9],如沙參、麥冬、石斛、生地等。胃陰不足者慎用苦寒辛溫之品時,亦應少用如半邊蓮、龍葵、野葡萄藤、石見穿等利水滲濕藥[10]。

3.2 脾腎同治 中醫(yī)理論有“腎為先天之本,脾胃為后天之本”“先天生后天,后天濟先天”之說。據(jù)前人“腎氣通于胃”之理論,李佩文教授進一步認為胃癌患者當注重其脾胃陽虛會進一步發(fā)展而出現(xiàn)脾腎陽虛,因此脾腎陽虛亦為胃癌之病機。胃為燥土,喜潤而惡燥,感邪受病易與燥熱相合,煎熬津液,胃主受納,腐熟水谷,脾主運化,生理狀態(tài)下,協(xié)同完成消化水谷和吸收精微的功能。只有脾胃功能健旺,受納運化水谷,并將氣血精微輸布和營養(yǎng)周身,才能保持健康無病,故《明醫(yī)雜著》云:“胃陽主氣,脾陰主血,胃司受納,脾司運化,一納一運,化生精氣,津液上升,糟粕下降,斯無病矣。[11]”若脾虛運化失職,則痰濕內生,血瘀毒聚,則胃脘脹滿疼痛?！夺t(yī)宗必讀》云“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”[12]。在現(xiàn)代治療胃癌研究中,已有動物實驗證實,以扶脾為治則的方藥可以通過下調Bcl-2表達,上調Bax表達,誘導小鼠腫瘤細胞凋亡[13]。而胃癌患者本已脾胃虛弱,胃中陰液不足,又經(jīng)化療、放療后傷津愈重,可見津傷胃燥,日久耗傷腎陰,可致胃腎陰液枯涸。反之,腎之陰陽虛衰亦會影響胃氣。腎陽為胃“納”“磨”之動力,腎陰虧乏,水不濟上,腎陽虛衰,火不燠土,皆可導致脾胃陰陽虧虛[14]。腎陰為胃陰之化撅,李東垣說:“真氣又名元氣,乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之”;張景岳合而論之“水谷之海,本賴先天為之主,而精血之海,又必賴后天為之資”[15]?！峨s病源流犀燭·諸汗源流》說:“唾為腎液,而腎為胃關,故腎家之唾為病,必見于胃。[16]”《素問·水熱穴論》說:“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也?！盵6]腎陽足則胃陰潤,腎水既干,陽火偏盛,熬煎津液,三陽熱結,則前后閉澀,下源不通,必反上干,直犯清道,上沖吸門、咽喉,噎食不下,而出現(xiàn)嘔吐之癥[17]。臨床研究顯示,從脾腎陽虛辨治胃癌,對于術后化療者,不僅可以減少不良反應發(fā)生、提高生活質量,而且在降低血清腫瘤標志物中亦發(fā)揮作用[18]。

老年人多為惡性腫瘤好發(fā)人群,老年患者本已腎氣不足,陽氣虛衰,罹患惡性腫瘤經(jīng)西醫(yī)治療后易成陰陽兩虛之癥[19]。故李佩文教授在治法上提出除了顧護脾胃之陽外,還須顧護腎之陽氣,兼顧胃腎之陰。宋成鑫等[20]運用養(yǎng)陰健脾散毒法治療晚期胃癌患者,有助于降低腫瘤標志物水平,提高生存率?！巴P利水,以養(yǎng)胃陰”。李佩文教授在治療中常使用天冬、麥冬清熱生津,益胃養(yǎng)陰;黃精、海螵蛸入腎、脾二經(jīng),具滋腎補氣之效。尤其是素體腎陰虧虛者,病變更易傳至腎,在此滋養(yǎng)胃陰的同時,酌加咸寒之品如生地、玄參、龜板之類以顧護腎液,此即葉天士所說的“先安未受邪之地”。

3.3 疏理氣機 李佩文教授認為,胃癌患者常有肝郁之證,所謂“肝為起病之源,胃為傳病之所”及“凡醒胃必先制肝”。且胃癌患者合并憂郁焦慮心理者較為常見,因郁致病、因病致郁?；橐蚬?故胃癌辨治中肝胃不和者屢見不鮮[21]。七情致病,憂思傷脾者甚,肝氣郁結,橫逆犯脾,故脾胃失其升降之力,氣機不暢,氣不行血,水液停聚生痰,繼而痰凝血瘀病即成。因肝為剛臟,體陰而用陽,病則侮其所勝,乘土犯胃,可表現(xiàn)為惡心、干嘔、脘痛、胸痞、不食、吐酸水涎沫等癥。肝氣不舒,以致木不疏土,癥見胸脘痞脹,脅肋隱痛,噯氣頻作。若進一步發(fā)展可致肝氣橫逆,胃失和降則脅肋胃脘脹痛,惡心、嘔吐、吞酸。一旦氣火內熾,肝火偏旺,則嘈雜煩躁易怒,口干口苦,胃脘有灼熱感。若氣火耗傷陰津,引起肝陰虧虛,不能制約而肝陽上亢,則癥見胃脘脹痛日久、口干、納少、頭暈、便干、舌紅或光剝等。李佩文教授臨證時,根據(jù)癥狀與病情之不同,“調其氣使其平也”。遣方用藥注重調補氣血,調和升降,調理脾胃,疏肝解郁,化瘀活血。靈活運用藥對亦是李佩文教授臨證的特色所在,對于胃癌痰氣交阻、肝胃不和者常予黃藥子、瓦楞子合用;刺猬皮、藤梨根二者合用可共奏化瘀止痛之功,可治療胃癌氣滯血瘀之胃脘疼痛,藤梨根可以通過調節(jié)胃癌細胞p53等蛋白水平的表達,誘導胃癌細胞凋亡。

4 驗案舉隅

馬某某,女,72歲。初診:2019年2月3日?；颊?018年6月出現(xiàn)上腹部不適,8月22日胃鏡示:胃體中下部至胃竇交界處隆起潰瘍性病變,病理為低分化腺癌。行術前草酸鉑、5-氟尿嘧啶化療2周期后。于2018年10月28日行胃癌姑息切除術,術后病理:未分化癌,淋巴結轉移1/12。術后繼續(xù)原方案化療已4個周期,消化道不良反應較重,達Ⅳ度。就診時訴體質不佳,乏力,活動后加重,反酸燒心,進食后加重,無嘔血、黑便,無腹脹腹痛,大便干小便調。舌質紅苔黃膩,有裂紋,脈滑。

診為胃積,證屬脾虛痰阻,濕熱內結,治宜益氣健脾,降逆化痰。處方:生黃芪、雞內金、雞血藤各20 g,黨參、白芍、海螵蛸、枸杞子、阿膠(烊化)各15 g,清半夏、白術、蘇子、蘇梗、竹茹、杜仲、瓦楞子、牡蠣各10 g,木香8 g,焦三仙各30 g。水煎服,每日1劑。

二診:2019年4月2日。加用中藥后,患者一般情況好轉,體力上升,再次化療時不良反應減小。現(xiàn)剛完成術后第6個周期化療,白細胞稍低,3.6×109/L,感乏力,惡心,口干以夜間為甚,腹脹,反酸燒心較前明顯好轉。舌質淡,少苔,脈沉細。處方:生地、熟地、佛手、預知子各12 g,沙參、生黃芪、雞內金各20 g,白芍、石斛、黃精、杜仲、阿膠(烊化)、夏枯草、白花蛇舌草各15 g,蘇梗、清半夏各10 g,木香8 g,厚樸5 g。水煎服,每日1劑。

三診:2019年5月17日。白細胞已經(jīng)恢復正常,一般情況尚好,近日復查未見腫瘤復發(fā)轉移。處方:黃精、雞內金各20 g,沙參、白芍、白花蛇舌草各15 g,郁金、石菖蒲、佛手、川楝子、當歸、麥冬、木香各10 g,延胡索、生地各12 g,厚樸5 g,炒麥芽30 g。水煎服,每日1劑。并加用成藥華蟾素片加強抗腫瘤治療。

五診:2019年8月2日。腹瀉明顯好轉,體力上升。仍感惡心,腹中腸鳴較甚。處方:生黃芪、白芍、雞內金各20 g,熟地、石榴皮各12 g,黨參、杜仲、茯苓各15 g,升麻、烏藥、當歸、蘇梗、菟絲子、竹茹各10 g,干姜8 g,木香6 g,厚樸5 g,炒麥芽30 g。水煎服,每日1劑。繼服華蟾素片加強抗腫瘤治療。

按:該患者手術時為晚期,未能根治性切除腫瘤,故需要手術后的化療。就診時已行4周期化療,不良反應大,又是高齡所以體質差,乏力,伴消化道癥狀如反酸燒心大便干。診為胃積,證屬脾虛痰阻,濕熱內結。治宜益氣健脾,降逆化痰。以黨參、生黃芪補氣,白芍、白術、雞血藤健脾養(yǎng)血,清半夏、竹茹、木香、蘇子、蘇梗行氣降逆止惡心腹脹,海螵蛸、瓦楞子、牡蠣斂酸,雞內金、焦三仙開胃。共奏益氣養(yǎng)血,健脾和胃之功,達到恢復體力、提升血象、減輕消化道反應的目的。配合中藥后,患者一般情況好轉,體力上升,再次化療時不良反應減小,順利完成程化療。但二診時因剛完成化療。白細胞稍低,感乏力,惡心。故治療重點在提升血象,降逆止嘔。

三診時白細胞已經(jīng)恢復正常,一般情況尚好,治療重點在提高體質及免疫力,以中藥預防腫瘤復發(fā)轉移,故加用成藥華蟾素片加強抗腫瘤治療。但患者腹瀉明顯一日2～3次,考慮華蟾素片不良反應,故囑患減少華蟾素片用量,并加用補腎溫陽升提收澀止瀉藥品,如菟絲子、淫羊藿、升麻、石榴皮。

用藥后腹瀉明顯好轉,體力上升。仍感惡心,腹中腸鳴較甚。去掉行氣的佛手,防溫陽太過也去掉淫羊藿,加竹茹、干姜止惡心。通過中藥的使用,減輕了患者癥狀,順利完成化療,又繼續(xù)用藥預防腫瘤的進一步進展。隨訪至2019年12月患者仍健在,腫瘤未見進展,生活質量較好,KPS評分為80分。

5 小 結

胃癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤,嚴重威脅人類健康,雖然胃癌的綜合治療手段不斷進步,但仍難以取得滿意療效[22-23]。相較于西醫(yī)治療,李佩文教授認為中醫(yī)處方靈活,改變腫瘤“千篇一律”的治療模式。在治療上,李佩文教授根據(jù)癥狀變化和病情選藥,強調辨證論治重要性的同時,又以“胃氣為本”為原則,重視顧護脾腎,靈活施治,配伍嚴謹,使氣機升降有序,既施以解毒之品抗癌,又兼顧培本固元,維護患者生活質量,在胃癌治療中收效頗佳,值得我們進一步研究學習。