李加葵,田劭丹,李佩文

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,北京 100700;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院血液腫瘤科,北京 100700;3.中日友好醫(yī)院中醫(yī)腫瘤科,北京 100029)

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤,每年新發(fā)病例約40萬(wàn)例,死亡約35萬(wàn)例,均居我國(guó)癌癥發(fā)病率和病死率第三位[1]。早期胃癌70%以上無(wú)明顯癥狀,多數(shù)患者就診時(shí)已屬中晚期,喪失了手術(shù)根治的機(jī)會(huì),故預(yù)后差,生存期有限。對(duì)于晚期胃癌失去手術(shù)機(jī)會(huì)及部分體質(zhì)較差不能耐受放化療的患者,中醫(yī)藥可通過(guò)提高機(jī)體免疫功能、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移、逆轉(zhuǎn)腫瘤細(xì)胞耐藥等途徑發(fā)揮重要作用,從而達(dá)到提高患者生存質(zhì)量、延長(zhǎng)患者生存期的目的[2]。李佩文教授是著名中醫(yī)腫瘤學(xué)家、國(guó)家名老中醫(yī)、中日友好醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科專業(yè)首席專家,師從余桂清、張代釗等多位學(xué)界大家。在中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤方面,擅長(zhǎng)應(yīng)用中藥治療中晚期惡性腫瘤,并在緩解臨床癥狀、維持或提高患者生存質(zhì)量以及放化療減毒與增效等方面有獨(dú)特的建樹(shù)。筆者有幸跟診聆聽(tīng)教誨,現(xiàn)就李佩文教授辨治胃癌經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)文獻(xiàn)中尚未見(jiàn)有“胃癌”之病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸為“胃脘痛”“反胃”“噎嗝”“伏梁”“積聚”等中醫(yī)病名范疇,對(duì)胃癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),各現(xiàn)代醫(yī)家均有自己不同的認(rèn)識(shí)和見(jiàn)解。李佩文教授認(rèn)為,胃癌的發(fā)生是脾胃功能失常后而產(chǎn)生的一種病變,多由憂思惱怒、情志不遂或飲食不節(jié)致肝失疏泄,胃失和降,脾胃受損,運(yùn)化失職,痰濕內(nèi)生,氣滯血瘀,化熱生毒,交阻于胃,積聚成塊,而發(fā)為本病。胃癌的病機(jī)特點(diǎn)既反映了痰氣交阻、氣滯血瘀的實(shí)證,又表現(xiàn)了正氣衰敗的虛象。早期多為肝氣郁結(jié)或痰凝氣滯;中期多為氣滯血瘀;晚期則正氣衰敗,一為脾腎之陽(yáng)虧虛的陽(yáng)虛證,一為津液枯竭的陰虛證。李佩文教授認(rèn)為胃癌的病理因素主要是痰、氣、瘀,發(fā)展規(guī)律往往從實(shí)證到虛證。胃癌的病變?cè)谖?與脾、肝、腎三臟密切相關(guān)。胃主受納與消化,脾與胃皆為后天生化之本,胃體癌變,影響受納與消化,胃失和降,脾失運(yùn)化,故有食欲不振,上腹部脹痛;癌瘤漸大病情日趨惡化,脾損及腎,終至脾腎陽(yáng)衰。

2 辨證論治

李佩文教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)將胃癌主要分為瘀毒內(nèi)阻、痰濕凝結(jié)、脾胃虛寒、氣血兩虧四型,具體辨證分型論治特點(diǎn)如下。

2.1 瘀毒內(nèi)阻證 主癥:胃脘刺痛,心下痞硬,吐血,便血,肌膚甲錯(cuò),舌黯紫,苔滑膩,脈沉細(xì)澀。治法:解毒祛瘀,活血止痛。遣方要點(diǎn):方用失笑散或膈下逐瘀湯為主加減。中醫(yī)認(rèn)為腫瘤之形成有氣滯血瘀,久瘀成塊之說(shuō),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦認(rèn)為腫瘤與血液高凝狀態(tài)密切相關(guān),在治療中李佩文教授重視活血化瘀藥的使用,桃仁、紅花、丹參、當(dāng)歸等均是常用藥物。配合引經(jīng)藥土茯苓、三棱、虎杖、九香蟲(chóng)引領(lǐng)諸藥直達(dá)病所[3]。

2.2 痰濕凝結(jié)證 主癥:胸悶膈滿,面黃虛胖,嘔吐痰涎,腹脹便溏,痰核瘰癘,舌淡紅,苔滑膩,脈滑。治法:健脾燥濕,化痰散結(jié)。遣方要點(diǎn):方用二陳湯為主加減。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,是燥濕化痰的基本方。李佩文教授臨床常配伍黃連合而燥濕[4],半夏辛開(kāi),黃連苦降,共奏“苦辛降瀉”之功,既燥濕化痰不傷陰,又使氣機(jī)得復(fù)。

2.4 氣血兩虧證 主癥:面色無(wú)華,唇甲色淡,自汗盜汗,或見(jiàn)低熱,納呆食少,胃脘可見(jiàn)腫塊疼痛,或食后腹脹,或飲食不下全身乏力,動(dòng)輒氣短,形體消瘦,舌淡或舌質(zhì)黯淡,或見(jiàn)瘀斑,苔白,脈虛或沉細(xì)。治法:氣血雙補(bǔ),行氣活血。遣方要點(diǎn):方用八珍湯加減。李佩文教授指出,中晚期胃癌嘔血者較常見(jiàn),患者術(shù)后化療后出現(xiàn)嘔血癥狀者,辨證亦可參考此證,此乃氣血兩虧,氣不攝血所致,根據(jù)辨病加用白及、花蕊石止血[5]。

3 臨證經(jīng)驗(yàn)

3.1 顧護(hù)胃氣 關(guān)于胃氣,早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有闡述?！端貑?wèn)·平人氣象論篇》曰:“平人之常氣稟于胃,胃者,平人之常氣也?！盵6]“是可知土為萬(wàn)物之源,胃氣為養(yǎng)生之主;胃強(qiáng)則強(qiáng),胃弱則衰;有胃氣則生,無(wú)胃氣則死。是以養(yǎng)生家必當(dāng)以脾胃為先,而凡脾胃受傷之處,所不可不察也?！惫省凹{谷者昌,絕谷者亡。”[7]中醫(yī)認(rèn)為,胃氣不但具有運(yùn)化水谷的功能,而且具有滋養(yǎng)五臟六腑之氣的作用。胃氣的盛衰關(guān)系到正氣的盛衰,胃氣旺,則正氣足。胃氣虛弱,其臨床主要表現(xiàn)為:食量減少、飲食乏味、惡心欲嘔、四肢乏力、形體消瘦等。引起胃氣虛弱的原因很多,如腫瘤對(duì)胃的直接浸潤(rùn)、胃癌手術(shù)切除、化療藥物對(duì)消化系統(tǒng)的不良反應(yīng)等。另外,心情憂郁,思慮過(guò)度也可傷及胃氣。胃氣虛弱則五臟六腑得不到水谷精微滋養(yǎng),五臟六腑之氣也隨之不足。胃癌患者如胃氣傷而未絕,尚能少量進(jìn)食,則還可醫(yī)治,如胃氣敗絕,水谷不入,化源斷絕,則難以醫(yī)治。李佩文教授認(rèn)為“胃氣為本”是取效之道。臨床治療需“無(wú)犯胃氣”,即治病不宜妄用攻伐、苦寒等藥物戕傷胃氣。蓋人以胃氣為本,胃氣足則元?dú)庖讖?fù),胃氣傷則病難復(fù)。突出以胃氣為本,強(qiáng)調(diào)調(diào)整臟腑之間升清降濁的功能。在胃癌的治療中以清熱解毒藥為多,而常有不予辨證則堆砌用藥以求抗癌之效者,往往給患者造成諸多不適,甚至加重病情。對(duì)于抗腫瘤常用毒性藥物,如蟾蜍、斑蝥、馬錢子、雄黃、龍葵等,使用時(shí)更需慎重[8]。在診治中注重辨證,臨床如見(jiàn)納呆,則要觀舌查脈,分清證情來(lái)投藥,使患者能夠開(kāi)胃納谷。如苔膩納呆,屬于濕阻中焦,治以芳香開(kāi)胃,可予溫膽湯、保和丸化裁。如苔薄納呆,屬脾不健運(yùn),治以健脾開(kāi)胃,可予香砂六君子湯、養(yǎng)胃湯化裁。在患者胃氣有所恢復(fù)后再根據(jù)病證投以辨證方藥,其療效必定大增。故治病要注意“胃氣為本”,亦不可一味辨證論治而疏忽胃氣之重要性。

李佩文教授認(rèn)為胃癌病久,常見(jiàn)胃陰虧虛之證,如胃脘隱隱灼痛,饑不欲食,或胃脘嘈雜,或滿痞不舒,或干嘔或欲嘔,口干咽燥,便秘等胃陰虧虛之證。蓋因病情遷延不愈,傷津耗液,或吐、下后,陰液損失過(guò)多。或既往嗜食辛辣炙煿食品,劫奪胃陰;或精神憂郁,日久化火,肝火消耗胃液;或勞倦過(guò)度,耗傷氣陰,則陰虛生內(nèi)熱。胃中津液不足,陰不制陽(yáng),虛火內(nèi)生,胃虛有熱,氣機(jī)不利,胃中失和,則納食減少,饑而不欲食。故李佩文教授診治胃癌提出“保胃氣,存津液”,辨治方中常酌加養(yǎng)胃陰之品[9],如沙參、麥冬、石斛、生地等。胃陰不足者慎用苦寒辛溫之品時(shí),亦應(yīng)少用如半邊蓮、龍葵、野葡萄藤、石見(jiàn)穿等利水滲濕藥[10]。

3.2 脾腎同治 中醫(yī)理論有“腎為先天之本,脾胃為后天之本”“先天生后天,后天濟(jì)先天”之說(shuō)。據(jù)前人“腎氣通于胃”之理論,李佩文教授進(jìn)一步認(rèn)為胃癌患者當(dāng)注重其脾胃陽(yáng)虛會(huì)進(jìn)一步發(fā)展而出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛,因此脾腎陽(yáng)虛亦為胃癌之病機(jī)。胃為燥土,喜潤(rùn)而惡燥,感邪受病易與燥熱相合,煎熬津液,胃主受納,腐熟水谷,脾主運(yùn)化,生理狀態(tài)下,協(xié)同完成消化水谷和吸收精微的功能。只有脾胃功能健旺,受納運(yùn)化水谷,并將氣血精微輸布和營(yíng)養(yǎng)周身,才能保持健康無(wú)病,故《明醫(yī)雜著》云:“胃陽(yáng)主氣,脾陰主血,胃司受納,脾司運(yùn)化,一納一運(yùn),化生精氣,津液上升,糟粕下降,斯無(wú)病矣。[11]”若脾虛運(yùn)化失職,則痰濕內(nèi)生,血瘀毒聚,則胃脘脹滿疼痛?！夺t(yī)宗必讀》云“積之成者,正氣不足,而后邪氣踞之”[12]。在現(xiàn)代治療胃癌研究中,已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí),以扶脾為治則的方藥可以通過(guò)下調(diào)Bcl-2表達(dá),上調(diào)Bax表達(dá),誘導(dǎo)小鼠腫瘤細(xì)胞凋亡[13]。而胃癌患者本已脾胃虛弱,胃中陰液不足,又經(jīng)化療、放療后傷津愈重,可見(jiàn)津傷胃燥,日久耗傷腎陰,可致胃腎陰液枯涸。反之,腎之陰陽(yáng)虛衰亦會(huì)影響胃氣。腎陽(yáng)為胃“納”“磨”之動(dòng)力,腎陰虧乏,水不濟(jì)上,腎陽(yáng)虛衰,火不燠土,皆可導(dǎo)致脾胃陰陽(yáng)虧虛[14]。腎陰為胃陰之化撅,李東垣說(shuō):“真氣又名元?dú)?乃先身生之精氣也,非胃氣不能滋之”;張景岳合而論之“水谷之海,本賴先天為之主,而精血之海,又必賴后天為之資”[15]?！峨s病源流犀燭·諸汗源流》說(shuō):“唾為腎液,而腎為胃關(guān),故腎家之唾為病,必見(jiàn)于胃。[16]”《素問(wèn)·水熱穴論》說(shuō):“腎者,胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也?！盵6]腎陽(yáng)足則胃陰潤(rùn),腎水既干,陽(yáng)火偏盛,熬煎津液,三陽(yáng)熱結(jié),則前后閉澀,下源不通,必反上干,直犯清道,上沖吸門、咽喉,噎食不下,而出現(xiàn)嘔吐之癥[17]。臨床研究顯示,從脾腎陽(yáng)虛辨治胃癌,對(duì)于術(shù)后化療者,不僅可以減少不良反應(yīng)發(fā)生、提高生活質(zhì)量,而且在降低血清腫瘤標(biāo)志物中亦發(fā)揮作用[18]。

老年人多為惡性腫瘤好發(fā)人群,老年患者本已腎氣不足,陽(yáng)氣虛衰,罹患惡性腫瘤經(jīng)西醫(yī)治療后易成陰陽(yáng)兩虛之癥[19]。故李佩文教授在治法上提出除了顧護(hù)脾胃之陽(yáng)外,還須顧護(hù)腎之陽(yáng)氣,兼顧胃腎之陰。宋成鑫等[20]運(yùn)用養(yǎng)陰健脾散毒法治療晚期胃癌患者,有助于降低腫瘤標(biāo)志物水平,提高生存率?！巴P(guān)利水,以養(yǎng)胃陰”。李佩文教授在治療中常使用天冬、麥冬清熱生津,益胃養(yǎng)陰;黃精、海螵蛸入腎、脾二經(jīng),具滋腎補(bǔ)氣之效。尤其是素體腎陰虧虛者,病變更易傳至腎,在此滋養(yǎng)胃陰的同時(shí),酌加咸寒之品如生地、玄參、龜板之類以顧護(hù)腎液,此即葉天士所說(shuō)的“先安未受邪之地”。

3.3 疏理氣機(jī) 李佩文教授認(rèn)為,胃癌患者常有肝郁之證,所謂“肝為起病之源,胃為傳病之所”及“凡醒胃必先制肝”。且胃癌患者合并憂郁焦慮心理者較為常見(jiàn),因郁致病、因病致郁常互為因果,故胃癌辨治中肝胃不和者屢見(jiàn)不鮮[21]。七情致病,憂思傷脾者甚,肝氣郁結(jié),橫逆犯脾,故脾胃失其升降之力,氣機(jī)不暢,氣不行血,水液停聚生痰,繼而痰凝血瘀病即成。因肝為剛臟,體陰而用陽(yáng),病則侮其所勝,乘土犯胃,可表現(xiàn)為惡心、干嘔、脘痛、胸痞、不食、吐酸水涎沫等癥。肝氣不舒,以致木不疏土,癥見(jiàn)胸脘痞脹,脅肋隱痛,噯氣頻作。若進(jìn)一步發(fā)展可致肝氣橫逆,胃失和降則脅肋胃脘脹痛,惡心、嘔吐、吞酸。一旦氣火內(nèi)熾,肝火偏旺,則嘈雜煩躁易怒,口干口苦,胃脘有灼熱感。若氣火耗傷陰津,引起肝陰虧虛,不能制約而肝陽(yáng)上亢,則癥見(jiàn)胃脘脹痛日久、口干、納少、頭暈、便干、舌紅或光剝等。李佩文教授臨證時(shí),根據(jù)癥狀與病情之不同,“調(diào)其氣使其平也”。遣方用藥注重調(diào)補(bǔ)氣血,調(diào)和升降,調(diào)理脾胃,疏肝解郁,化瘀活血。靈活運(yùn)用藥對(duì)亦是李佩文教授臨證的特色所在,對(duì)于胃癌痰氣交阻、肝胃不和者常予黃藥子、瓦楞子合用;刺猬皮、藤梨根二者合用可共奏化瘀止痛之功,可治療胃癌氣滯血瘀之胃脘疼痛,藤梨根可以通過(guò)調(diào)節(jié)胃癌細(xì)胞p53等蛋白水平的表達(dá),誘導(dǎo)胃癌細(xì)胞凋亡。

4 驗(yàn)案舉隅

馬某某,女,72歲。初診:2019年2月3日。患者2018年6月出現(xiàn)上腹部不適,8月22日胃鏡示:胃體中下部至胃竇交界處隆起潰瘍性病變,病理為低分化腺癌。行術(shù)前草酸鉑、5-氟尿嘧啶化療2周期后。于2018年10月28日行胃癌姑息切除術(shù),術(shù)后病理:未分化癌,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移1/12。術(shù)后繼續(xù)原方案化療已4個(gè)周期,消化道不良反應(yīng)較重,達(dá)Ⅳ度。就診時(shí)訴體質(zhì)不佳,乏力,活動(dòng)后加重,反酸燒心,進(jìn)食后加重,無(wú)嘔血、黑便,無(wú)腹脹腹痛,大便干小便調(diào)。舌質(zhì)紅苔黃膩,有裂紋,脈滑。

診為胃積,證屬脾虛痰阻,濕熱內(nèi)結(jié),治宜益氣健脾,降逆化痰。處方:生黃芪、雞內(nèi)金、雞血藤各20 g,黨參、白芍、海螵蛸、枸杞子、阿膠(烊化)各15 g,清半夏、白術(shù)、蘇子、蘇梗、竹茹、杜仲、瓦楞子、牡蠣各10 g,木香8 g,焦三仙各30 g。水煎服,每日1劑。

二診:2019年4月2日。加用中藥后,患者一般情況好轉(zhuǎn),體力上升,再次化療時(shí)不良反應(yīng)減小?，F(xiàn)剛完成術(shù)后第6個(gè)周期化療,白細(xì)胞稍低,3.6×109/L,感乏力,惡心,口干以夜間為甚,腹脹,反酸燒心較前明顯好轉(zhuǎn)。舌質(zhì)淡,少苔,脈沉細(xì)。處方:生地、熟地、佛手、預(yù)知子各12 g,沙參、生黃芪、雞內(nèi)金各20 g,白芍、石斛、黃精、杜仲、阿膠(烊化)、夏枯草、白花蛇舌草各15 g,蘇梗、清半夏各10 g,木香8 g,厚樸5 g。水煎服,每日1劑。

三診:2019年5月17日。白細(xì)胞已經(jīng)恢復(fù)正常,一般情況尚好,近日復(fù)查未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。處方:黃精、雞內(nèi)金各20 g,沙參、白芍、白花蛇舌草各15 g,郁金、石菖蒲、佛手、川楝子、當(dāng)歸、麥冬、木香各10 g,延胡索、生地各12 g,厚樸5 g,炒麥芽30 g。水煎服,每日1劑。并加用成藥華蟾素片加強(qiáng)抗腫瘤治療。

五診:2019年8月2日。腹瀉明顯好轉(zhuǎn),體力上升。仍感惡心,腹中腸鳴較甚。處方:生黃芪、白芍、雞內(nèi)金各20 g,熟地、石榴皮各12 g,黨參、杜仲、茯苓各15 g,升麻、烏藥、當(dāng)歸、蘇梗、菟絲子、竹茹各10 g,干姜8 g,木香6 g,厚樸5 g,炒麥芽30 g。水煎服,每日1劑。繼服華蟾素片加強(qiáng)抗腫瘤治療。

按:該患者手術(shù)時(shí)為晚期,未能根治性切除腫瘤,故需要手術(shù)后的化療。就診時(shí)已行4周期化療,不良反應(yīng)大,又是高齡所以體質(zhì)差,乏力,伴消化道癥狀如反酸燒心大便干。診為胃積,證屬脾虛痰阻,濕熱內(nèi)結(jié)。治宜益氣健脾,降逆化痰。以黨參、生黃芪補(bǔ)氣,白芍、白術(shù)、雞血藤健脾養(yǎng)血,清半夏、竹茹、木香、蘇子、蘇梗行氣降逆止惡心腹脹,海螵蛸、瓦楞子、牡蠣斂酸,雞內(nèi)金、焦三仙開(kāi)胃。共奏益氣養(yǎng)血,健脾和胃之功,達(dá)到恢復(fù)體力、提升血象、減輕消化道反應(yīng)的目的。配合中藥后,患者一般情況好轉(zhuǎn),體力上升,再次化療時(shí)不良反應(yīng)減小,順利完成程化療。但二診時(shí)因剛完成化療。白細(xì)胞稍低,感乏力,惡心。故治療重點(diǎn)在提升血象,降逆止嘔。

三診時(shí)白細(xì)胞已經(jīng)恢復(fù)正常,一般情況尚好,治療重點(diǎn)在提高體質(zhì)及免疫力,以中藥預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,故加用成藥華蟾素片加強(qiáng)抗腫瘤治療。但患者腹瀉明顯一日2～3次,考慮華蟾素片不良反應(yīng),故囑患減少華蟾素片用量,并加用補(bǔ)腎溫陽(yáng)升提收澀止瀉藥品,如菟絲子、淫羊藿、升麻、石榴皮。

用藥后腹瀉明顯好轉(zhuǎn),體力上升。仍感惡心,腹中腸鳴較甚。去掉行氣的佛手,防溫陽(yáng)太過(guò)也去掉淫羊藿,加竹茹、干姜止惡心。通過(guò)中藥的使用,減輕了患者癥狀,順利完成化療,又繼續(xù)用藥預(yù)防腫瘤的進(jìn)一步進(jìn)展。隨訪至2019年12月患者仍健在,腫瘤未見(jiàn)進(jìn)展,生活質(zhì)量較好,KPS評(píng)分為80分。

5 小 結(jié)

胃癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤,嚴(yán)重威脅人類健康,雖然胃癌的綜合治療手段不斷進(jìn)步,但仍難以取得滿意療效[22-23]。相較于西醫(yī)治療,李佩文教授認(rèn)為中醫(yī)處方靈活,改變腫瘤“千篇一律”的治療模式。在治療上,李佩文教授根據(jù)癥狀變化和病情選藥,強(qiáng)調(diào)辨證論治重要性的同時(shí),又以“胃氣為本”為原則,重視顧護(hù)脾腎,靈活施治,配伍嚴(yán)謹(jǐn),使氣機(jī)升降有序,既施以解毒之品抗癌,又兼顧培本固元,維護(hù)患者生活質(zhì)量,在胃癌治療中收效頗佳,值得我們進(jìn)一步研究學(xué)習(xí)。