耿敬芝，何瑞仙，段麗麗

100021 北京，國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心/中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)學院腫瘤醫(yī)院 婦科

靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）是指血液在靜脈內不正常地凝結，使血管完全或不完全阻塞，屬靜脈回流障礙性疾病，主要包括肺血栓栓塞癥（pulmonary thromboembolism，PTE）和深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）兩種類型［1］。VTE 是惡性腫瘤手術患者主要并發(fā)癥之一，會增加患者的醫(yī)療費用，降低生活質量，使預后變差，影響患者的短期與長期生存，是接受腫瘤手術后患者在30 天內死亡的最主要因素［2-3］。選擇有針對性的VTE 風險評估工具并正確使用，可以預測患者VTE 發(fā)生的風險級別，進而指導醫(yī)護人員采用合適的預防措施，降低VTE 發(fā)生率［4-5］。國內外已發(fā)展出多種VTE 的風險評估工具，較為成熟的血栓風險評估工具主要包括Caprini 評估表、Autar 評估表、Padua 評估表等，但不同評估表差異較大，而目前尚無專門針對腫瘤手術患者的VTE 評估量表。本研究旨在探討Caprini 2010 版、Caprini2005 版、Autar、Padua 量表對惡性腫瘤手術患者VTE 風險的預測價值，以期為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

通過醫(yī)院病案信息系統(tǒng)檢索2015 年10 月1 日至2020 年10 月1 日在中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院診斷惡性腫瘤并接受手術治療，術后發(fā)生VTE 患者70例作為研究組，同時以1∶2 比例，隨機抽取此時間段內惡性腫瘤手術后未發(fā)生VTE 患者140 例作為對照組。入選標準：（1）≥18 歲；（2）診斷惡性腫瘤并在我院接受手術治療；（3）術后住院期間我院診斷VTE，或出院后術后21 天內確診VTE。VTE 診斷標準：（1）符合以下條件之一診斷為VTE［6］：靜脈造影顯示深靜脈管腔內阻塞或充盈缺損；彩色多普勒探查提示深靜脈內血栓形成；（2）肺動脈栓賽診斷標準參考2018 年《肺血栓栓塞癥診治與預防指南》［7］。符合下列條件之一診斷為肺動脈栓塞：肺動脈造影顯示肺動脈阻塞或充盈缺損；肺動脈造影或磁共振成像提示肺動脈內有阻塞和（或）充盈缺損；放射性核素肺通氣／灌注顯像示肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配。疑似肺栓塞而患者無法耐受肺動脈造影、CT 下肺動脈造影（computed tomography pulmonary angiography，CTPA）及V/Q 顯像時，具備以下4 項條件中任何3 項即可診斷：具備危險因素， 特別是同時存在多個危險因素；臨床癥狀、體征， 特別是高?；颊叱霈F(xiàn)不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥和休克，或伴有單側或雙側不對稱下肢腫脹、疼痛；結合心電圖、胸部X 片、動脈血氣分析及超聲心動圖等基本檢查，懷疑肺栓塞且排除其他疾病者；D-二聚體檢測陽性。排除標準：（1）術前或入院后48 小時內被診斷出VTE；（2）患有影響凝血或血栓形成的其他疾??；（3）患者入院前1 周因其他疾病正在服用阿司匹林、肝素、低分子肝素、華法林、利伐沙班等抗凝藥；（4）骨科腫瘤患者、神經腫瘤患者（因可能存在影響VTE 形成的其他不確定因素，或術后活動情況不確定）；（5）病歷資料不完整者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料調查表 由研究者自行設計而成，內容包括：（1）患者的人口學資料，包括性別、年齡、身高、體重等；（2）住院期間基本診療信息，包括腫瘤類型、腫瘤分期、既往史、現(xiàn)病史、手術名稱、手術時長、手術過程是否順利（突發(fā)病情變化）、合并癥、臥床時間、是否留置中心靜脈、治療及護理情況等；（3）VTE 發(fā)生情況，包括VTE 發(fā)生時間、部位、臨床表現(xiàn)、檢查方法及結果等。

1.2.2 Caprini 量表2005 版和2010 版 Caprini 評估量表是 Caprini JA 及其同事們從 1980 年開始研究的靜脈血栓個體風險評估模型，該團隊通過不斷研究VTE的病理生理和風險因素定期更新 VTE評估量表，并于2005 年形成了較為成熟的量表［8］。該量表是一項加權風險分層模型，包括年齡、體重指數(shù)、手術、腫瘤等39 項危險因素，每項風險因素根據(jù)其對 VTE 的影響進行權重并分別賦值，每個風險因素的評分為1、 2、3、5 分。根據(jù)總分情況分為四個風險層次，即0～1 分為低危組，2 分為中危組，3～4 分為高位組，≥5 分為極高危組。2010 版Caprini 評估量表進行了更新［9］，與 2005 版相比，2010 版添加了新的風險因素（如既往淺靜脈血栓病史）并對部分老的風險因素權重進行了更改（如體重指數(shù)、手術時間、癌癥病史、中心靜脈置管）。目前，已有一些研究比較了 2005 版及2010 版Caprini 評估量表在不同患者群體中的預測效力［10-11］，但尚未有統(tǒng)一結論。

1.2.3 Autar 量表 該量表由英國學者Autar［12］1996年研制而成，包括7 個維度，43 個條目，涵蓋了年齡、體質量指數(shù)、活動能力、創(chuàng)傷風險、外科手術、高風險疾病、特殊風險等7 個危險因素，每個危險因素被賦予1～7 分。 最后根據(jù)總分將患者分為3 個級別，低危（總分≤10 分），中危（11～14 分），高危（≥15分）。Autar 量表在臨床工作中對VTE 的預測效果得到過較多研究的驗證［13-14］。

1.2.4 Padua 量表 該量表于2010 年由意大利帕多瓦大學專家Barbar 等［15］設計研發(fā)的血栓評估工具，該模型共有11 個危險因素，每個危險因素賦值1～3分，總分20 分，根據(jù)評估得分將危險度分層分為低危（＜ 4 分）和高危（≥4 分）兩個危險度。Padua 血栓評估模型適用人群廣，臨床可操作性強，在國內患者中進行了較多驗證［16-17］。

1.3 資料收集方法

本研究屬于回顧性研究。資料收集人員參加統(tǒng)一培訓，考核合格后，進行資料收集。由資料收集護士在病案統(tǒng)計室的老師的協(xié)助下，通過醫(yī)院病案信息系統(tǒng)對中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院各腫瘤外科科室出院病歷及其門診復診病歷的病程記錄及出院診斷進行檢索，檢索關鍵詞“下肢靜脈血栓”or“靜脈血栓”or“血栓”，檢索出2015 年10 月1 日至2020 年10 月1 日期間行手術治療且并發(fā)VTE 的惡性腫瘤手術患者的病歷資料。資料收集護士，對檢索出的病歷資料，按照納入排除標準進行納入及排除，對符合納入排除標準的病例患者的電子病歷逐一查閱、核對并記錄所需信息，最終納入病歷70 例，同時以1∶2 比例，隨機抽取此時間段內惡性腫瘤手術后未發(fā)生VTE 病人140 例，資料收集人員逐一查閱、核對并記錄所需信息。

1.4 統(tǒng)計學方法

對納入研究的患者的資料進行核對并整理，應用SPSS 25.0 進行分析，以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。兩組樣本基本資料將應用頻數(shù)分析（例數(shù)、百分比）進行描述，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分比進行描述；符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差進行描述，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)和四分位數(shù)表示。符合正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗進行分析，計數(shù)資料采用卡方進行分析，非正態(tài)分布的資料采用秩和檢驗進行分析。采用 Pearson 相關分析各量表得分間的相關性。使用ROC 曲線及AUC、靈敏度及特異度指標評價4 種量表對惡性腫瘤患者手術后發(fā)生VTE 危險的預測效果。以 AUC ＜ 0.7 表示診斷準確率較低，0.7～0.9 表示診斷準確率中等， ＞ 0.9表示診斷準確率較高。

2 結 果

2.1 一般資料

共納入210 例患者，男54 例（25.7%），女156 例（74.3%）。70例發(fā)生了VTE的患者中，男10例（14.3%），女60 例（85.7%），平均年齡為（59.01±9.22）歲，發(fā)生VTE 平均時間為術后（6.79±4.082）天，腫瘤類型情況見表1。64 例發(fā)生下肢靜脈血栓患者中9 例患者無任何癥狀，為醫(yī)生主動篩查時發(fā)現(xiàn)，49 例患者有下肢疼痛和/或腫脹的臨床表現(xiàn)，僅有3 例患者出現(xiàn)皮溫升高，另有3 例患者的臨床表現(xiàn)不典型，為下肢乏力、麻木感。6 例肺栓塞的臨床表現(xiàn)主要為胸悶、呼吸困難、血氧下降，有1 例患者意識喪失，詳見表2。

表1 VTE 組患者腫瘤類型情況［N（%），N = 70］Table 1．Tumor Category in the VTE Group［N（%），N = 70］

表2 VTE 組患者的臨床癥狀［N（%），N = 70］Table 2．Clinical Symptoms in the VTE Group［N（%），N = 70］

2.2 VTE 發(fā)生組與未發(fā)生組之間臨床特征和風險量表得分比較

兩組患者在年齡、BMI、手術時長、住院時長、各量表得分間差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），在腫瘤分期及采取預防措施方面差異無統(tǒng)計學差異（表3）。

表3 VTE 組和非VTE 組患者臨床特征和風險量表得分情況對比Table 3．Clinical Characteristics and Scores of Four Risk Assessment Scales in the VTE Group and the Non-VTE Group

2.3 各量表預測VTE 風險級別分層情況比較

結果顯示，僅Caprini 2005 版量表對VTE 發(fā)生組及未發(fā)生組的風險級別分層差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），Caprini 2010 版量表、Autar 量表、Padua量表對VTE 發(fā)生組及未發(fā)生組的風險級別分層差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05；表4）。

表4 4 個量表預測風險級別分層情況比較Table 4．Risk Level Stratification the VTE Group and the Non-VTE Group Using Risk Assessment Scales

2.4 各量表得分間的相關性分析

相關性分析顯示各量表得分均呈正相關，相關系數(shù)為 0.398～0.666，且均有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.01；表5）。

表5 4 個量表得分間的相關性分析Table 5．Correlation between Scores of Four Risk Assessment Scales

2.5 各量表評估結果

以Caprini 量表2005 版、Caprini 量表2010 版、Autar 量表、Padua 量表評估210 例病人的VTE 風險分值為結果變量，以是否發(fā)生了VTE 為狀態(tài)變量，通過統(tǒng)計學軟件繪制ROC 曲線。在4 個預測模型中Caprini 2010 版量表的AUC 、Youden 指數(shù)大于其他量表，Autar 量表的敏感性最高，Padua 量表的特異性最高。只有Caprini 2010 版量表的 AUC 有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05；表6、圖1）。

圖1 4 個量表對惡性腫瘤手術后患者發(fā)生VTE 預測的 ROC 曲線圖Figure 1．ROC Curves of Four Risk Assessment Scales for Predicting VTE in Patients with Malignant Tumor after Surgery

表6 4 個量表對惡性腫瘤手術后患者發(fā)生VTE 預測的 ROC 曲線分析Table 6．ROC Curve Results of Four Risk Assessment Scales for Predicting VTE in Patients with Malignant Tumor after Surgery

3 討 論

提高VTE 規(guī)范預防率是2022 年國家醫(yī)療質量安全改進目標之一，而風險評估準確性對于VTE 的規(guī)范預防至關重要［18］。國內外已發(fā)展出多種VTE的風險評估工具，目前報道較多的有Caprini 2005版量表、Caprini 2010 版量表、Autar 量表、Padua 量表等。不同VTE 評估表差異較大，應用范圍各有側重，在不同的臨床環(huán)境中作用不同，必須進行相應的評價［19］。腫瘤手術患者是VTE 的高發(fā)人群，具有相應的發(fā)生VTE 異質性［20-21］，其手術多為III～IV 級大手術，手術時間長，發(fā)生VTE 和手術出血的風險都較高。目前，關于不同風險量表在惡性腫瘤手術患者中的適用性情況研究較少，已有的文獻多為是評估單一量表在VTE 預防中的有效性。因此，本研究在廣泛回顧病例的基礎上，針對惡性腫瘤術后病人，對以上4 種評估量表的綜合預測價值進行比較，為臨床工作者選擇適合的評估工具提供依據(jù)。

ROC 曲線是由不同的靈敏度和特異度畫出的曲線，ROC 曲線下的面積用來綜合評價診斷的準確性。在4 個量表預測能力的比較方面，本研究發(fā)現(xiàn)Caprini 2010 版量表評分的 AUC 為0.725 （＞ 0.7），表示診斷準確率中等，大于其他指標，預測能力較好。Caprini 2005 版、Autar、Padua 量表的AUC 均在0.5～0.7 之間，提示其準確性較差。Caprini 2010版量表的預測效果優(yōu)于Autar、Padua 量表，分析其原因可能是該量表含有更多的與惡性腫瘤手術相關的危險因素，如：惡性腫瘤、輸血、中心靜脈導管等。Caprini2010版量表的預測效果優(yōu)于Caprini 2005版，這一研究結果與Li 等［22］的研究結果不一致，分析原因的原因可能為針對的研究對象不同，Li 等的研究對象為入院時的骨科患者，與惡性腫瘤手術患者之間有較大的差異性。不同惡性腫瘤患者手術時間存在較大的差異性，Caprini 2010 版量針對手術時間進行了分層賦值，并對BMI、中心靜脈導管等相關危險因素調整了權重，這可能是其在惡性腫瘤手術患者中的預測效果優(yōu)于Caprini 2005 版的原因。

在4 個量表中，Autar 量表敏感性最高，而特異性最低，表明該量表更適合篩選患病的人。Padua量表特異性最高，而敏感性最低，表明該量表對篩選未患患者人群的準確率較高。Caprini 2010 版量表的Youden 指數(shù)最大，即預測患病風險與不患病的風險的總能力最強。同時，本研究得出各量表的最佳切點，即作為是否會發(fā)生VTE 的分界點，可為后續(xù)研究及各量表的臨床應用提供參考。

本研究結果顯示：使用2010 版Caprini 量表進行風險評估，未發(fā)生VTE 組患者97.1%評分為極高風險，2.9%評分為高風險，ROC 曲線分析也顯示其預測價值的敏感性較好，但特異性較差，與劉芯言等的Meta 分析結果［11］一致，也與筆者實際工作中發(fā)現(xiàn)一致。如果均按照高風險對所有患者進行血栓預防，則會較大的加重醫(yī)療成本和患者的經濟負擔。說明Caprini 2010 版量表敏感性較好，但是特異性較差，根據(jù)其得分現(xiàn)行的風險分層不能對惡性腫瘤患者手術后VTE 風險進行有效分層預測。

另外，Caprini 2010 版量表對VTE 發(fā)生組及未發(fā)生組的風險等級分層比較無統(tǒng)計學差異，不利于臨床按照患者不同風險分級采取不同的VTE 預防措施，這一結果與部分學者的相關研究結果一致［23-24］。吳晶靜等［25］認為，Caprini 量表的敏感度更重要，為此可以忽略一些特異度以識別更多可能受益于VTE 預防的病人。但部分研究顯示［26］，Caprini風險評估表特異度低可能限制其在臨床中的診斷價值。建議：（1）重新劃分危險等級。進一步進行風險分層可能仍有意義，隨著評分增加，發(fā)生VTE 的風險也顯著增加。（2）危險因素及權重有待修訂。Caprini 2010 版風險評估表中雖雖包含了部分腫瘤病人血栓相關危險因素，但這些危險因素體現(xiàn)尚不充分，且可能對一些風險因素的權重未能進行適當分配，應考慮更多的腫瘤特異度因素［27］，如腫瘤的性質和部位、手術方式、手術部位、術前有無化療等。

本研究存在的不足：（1）靜脈造影是 VTE 診斷的金標準，但其為有創(chuàng)檢查，有嚴格的適應證，臨床使用有限，故納入的研究VTE 診斷方法多為多普勒超聲檢查，在VTE 診斷方法選擇上可能存在一定的偏倚風險。（2）臨床因素方面，雖然兩組患者實施的VTE 預防措施無統(tǒng)計學差異，但預防措施可能使VTE 發(fā)生率下降，導致4 個風險評估表診斷價值被削弱。（3）可能存在無癥狀患者漏診的情況；④患者復查時的情況不統(tǒng)一，可能導致診斷截斷時間上的不統(tǒng)一。

綜上所述，VTE 是惡性腫瘤手術患者常見并發(fā)癥之一，增加患者死亡風險，故使用風險評估工具預測惡性腫瘤患者VTE 風險十分有必要。Caprini 2005 版量表、Caprini 2010 版量表、Autar 量表、Padua量表4 個量表對于惡性腫瘤手術后患者發(fā)生VTE的預測價值比較，Caprini 2010 版量表的預測效果要優(yōu)于其他3 個量表，但其預測效果仍不夠理想。對于惡性腫瘤手術后相關VTE 的評估工具仍需驗證和完善，乃至開發(fā)新的量表。

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