□ 黃銘 HUANG Ming 吳榮 WU Rong 傅敏俊 FU Min-jun 朱亮 ZHU Liang 徐啟鵬 XU Qi-peng

惡性腫瘤是嚴重危害我國人民群眾生命健康的重大疾病，已成為我國社會的主要疾病負擔，《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》[1]明確提出了我國總體癌癥五年生存率要提高15%的目標。放射治療是癌癥治療的重要手段，我國既往的放療設(shè)備主要依賴進口，設(shè)備購置價格高昂，治療費用高，總數(shù)量不足。世界衛(wèi)生組織建議，每百萬人口需要2～3 臺加速器才能滿足治療需求，美國和日本百萬人口加速器擁有量分別是14 臺和9 臺，而我國是1.4 臺。根據(jù)PTCOG(國際離子治療聯(lián)合會)發(fā)布的數(shù)據(jù)，全球已運營的質(zhì)子重離子治療中心共有98 家，美國有37 家，日本有24 家，而我國采用質(zhì)子重離子治療腫瘤的治療中心只有7 家[2]，由此可見，在質(zhì)子重離子治療領(lǐng)域，我國與世界發(fā)達國家的差距仍較為明顯。作為目前世界腫瘤放療領(lǐng)域公認的最先進有效的治療方法，重離子治療技術(shù)與傳統(tǒng)放療相比，其療效、安全性和優(yōu)良的生物效應更為顯著，尤其適用于抗阻型和乏氧型腫瘤的治療，受到國內(nèi)外許多放療專家和腫瘤患者的青睞[3]。我國是繼美國、德國、日本之后，世界上第四個掌握重離子治療腫瘤技術(shù)的國家，實現(xiàn)了世界最大型醫(yī)療器械的國產(chǎn)化，并具備重離子治療專用裝置生產(chǎn)能力、臨床治療能力，在技術(shù)發(fā)展、人才培育、科研創(chuàng)新、臨床治療等領(lǐng)域前景廣闊。為此，2022年6月，國家住房和城鄉(xiāng)建設(shè)部標準定額司發(fā)布的《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范(局部修訂條文征求意見稿)》[4]中，也在放射科治療用房中特別增加了“重離子”治療的相關(guān)表述，見表1。

表1 綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范與現(xiàn)行條文內(nèi)容對照表

由此可見，現(xiàn)行規(guī)范的修訂，增加了重離子治療的相關(guān)內(nèi)容，為重離子醫(yī)學中心的建設(shè)指明了方向，這既是患者診治的現(xiàn)實需要，也是今后的發(fā)展需求，引導醫(yī)院在重離子醫(yī)學中心建設(shè)管理有章可循、有據(jù)可依，這是規(guī)范從宏觀思維向具體實踐的轉(zhuǎn)變，是指導操作的工作手冊。

重離子醫(yī)學中心建設(shè)管理的難點

重離子醫(yī)學中心的建設(shè)不同于其他醫(yī)療用房，對建筑的防護等級、結(jié)構(gòu)荷載、供電系統(tǒng)、暖通系統(tǒng)等均有特殊的要求，雖然在國內(nèi)已有在建或運行的案例可供參考，但由于重離子裝置的生產(chǎn)廠家不同、工藝條件不同、運維模式不同，可復制和借鑒的經(jīng)驗不多。同時，每家醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境、建設(shè)模式、建筑規(guī)模等也各不相同，仍有較多的醫(yī)院基建管理者對重離子醫(yī)學中心的建設(shè)較為陌生，主要難點表現(xiàn)為：

1.對重離子醫(yī)學中心建設(shè)的目標定位不清晰。對醫(yī)院現(xiàn)狀情況分析不全面，對重離子的醫(yī)療工藝設(shè)計、輻射防護要求、結(jié)構(gòu)荷載要求等理解不透徹，在選址規(guī)劃、建筑體量、功能布局等缺乏嚴謹?shù)那捌谡撟C過程，部分從事醫(yī)院建筑設(shè)計和管理的人員，僅從普通放射類機房建設(shè)的角度來看待重離子的工藝設(shè)計，對重離子診療規(guī)范、患者特點、技術(shù)需求、醫(yī)學行為等缺乏專業(yè)知識背景[5]，導致在項目實際建設(shè)過程中出現(xiàn)因目標定位不合理而邊設(shè)計、邊施工、邊修改等情況，影響工期效率，增加投資成本。

2.對重離子醫(yī)學中心建設(shè)的要素把握不準確。重離子醫(yī)學中心是以服務醫(yī)療和工藝為導向的建筑。從醫(yī)療流線來看，需包含問診檢查、多學科綜合診療、放療計劃制定、質(zhì)量控制、重離子治療、復診和隨訪等功能；從工藝流線來看，要滿足重離子加速器的工藝配套，包含工藝空調(diào)、工藝冷卻水、工藝配電、中央控制系統(tǒng)以及與治療功能配套的醫(yī)護辦公、設(shè)備機房等功能。處理好醫(yī)療流線和工藝流線這兩個關(guān)鍵要素，直接關(guān)系醫(yī)療診治行為和治療裝置運行的效率，但具體的流線該如何設(shè)計、如何優(yōu)化、如何統(tǒng)籌，仍存在經(jīng)驗不足的情況。

3.對重離子醫(yī)學中心建設(shè)的過程管控不全面。重離子醫(yī)學中心不是普通的放射類機房或輻射類機房，運行條件復雜，對承重、傾斜度、沉降、四周凈空、設(shè)備轉(zhuǎn)運、屏蔽安全、管線安裝及預埋等均有嚴格的要求，稍有偏差就會導致碳離子無法出束、設(shè)備無法運行的情況。同時，重離子醫(yī)學中心還需進行嚴謹?shù)氖┕た刂疲诮ㄔO(shè)過程中對大體積混凝土防開裂、結(jié)構(gòu)沉降控制、防水施工等要求較為嚴苛，還需要提前考慮束流線基礎(chǔ)、準直基準柱、哈芬槽、設(shè)備吊軌等與土建施工同步預埋，要做好天車等超重設(shè)備的空間預留和轉(zhuǎn)運吊裝。在建設(shè)過程中如何確保項目建設(shè)安全、高效的推進，也是亟待解決的難點問題。

綜上所述，重離子醫(yī)學中心是服務于設(shè)備、服務于醫(yī)療、服務于患者的特殊建筑，為使該類設(shè)備能夠正常運行、正常出束、精準用于患者診治，科學有效做好重離子醫(yī)學中心的建設(shè)管理就顯得尤為重要。

重離子醫(yī)學中心建設(shè)管理的重點

1.要明確醫(yī)院建設(shè)的目標定位和規(guī)劃指標。首先，應開展需求分析，結(jié)合場地條件，對項目的建設(shè)規(guī)模、功能設(shè)置有一個初步的構(gòu)想，對擬建重離子醫(yī)學中心的影響范圍、地域特點、人口基數(shù)、患者類別等進行全面分析，并對照國內(nèi)同類項目的建設(shè)規(guī)模，結(jié)合醫(yī)院醫(yī)療、科研、教學等需求，構(gòu)建符合醫(yī)院自身發(fā)展的建設(shè)目標。在確立目標定位后，要以上位規(guī)劃為導向，解決重離子項目在報批建設(shè)階段的瓶頸問題，要充分考慮項目的容積率、建筑密度、綠地率、樓宇限高等控制性規(guī)劃經(jīng)濟技術(shù)指標，結(jié)合三維景觀分析、日照分析等技術(shù)手段，具化樓宇的體量形態(tài)，如圖1 所示，在方案規(guī)劃上要處理好與周邊地塊、鄰近建筑的關(guān)系，兼顧內(nèi)部的功能分區(qū)和工藝流程，確保設(shè)計成果可用、實用。在業(yè)務用房的功能分布方面，既要重點保障重離子治療裝置及工藝用房、治療室及配套用房、患者及醫(yī)護用房、影響檢查區(qū)、重離子專屬病房區(qū)外，還要遵循《綜合醫(yī)院建設(shè)標準》(建標110-2021)的相關(guān)標準，建立規(guī)范與實用相結(jié)合的功能分區(qū)與面積分配機制，合理布局七項設(shè)施用房(門急診、住院、醫(yī)技科室、后勤保障系統(tǒng)、行政管理、科研教學)的比例，七項設(shè)施用房分配的合理性，也是后續(xù)可行性研究報告審批階段需要衡量的重要指標。

圖1 重離子醫(yī)學中心大樓總平面分析圖

2.要理解重離子醫(yī)學中心工藝規(guī)劃的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對比其他類型的醫(yī)療建筑，重離子醫(yī)學中心的醫(yī)療工藝規(guī)劃設(shè)計、方案設(shè)計、條件設(shè)計等較為復雜，對地理位置、周邊環(huán)境、建筑使用狀況等要求較高。例如，在裝置運行的工藝規(guī)劃設(shè)計方面，既要考慮加速器大廳、高能線爬升區(qū)、治療室、中央控制室之間的布局，還要考慮工藝冷卻水泵房、工藝空調(diào)用房、高低壓配電間、UPS 電源間之間的關(guān)系，便于后續(xù)的運維和檢修；在患者就醫(yī)診治的流線設(shè)計方面，既要考慮患者、醫(yī)護用房及附屬用房，影像功能用房，物理計劃室，候診區(qū)之間的聯(lián)系，又要有相對便捷、私密的就診路線和空間。因此，需要將重離子醫(yī)學中心的工藝規(guī)劃設(shè)計前置，將方案設(shè)計與建筑設(shè)計平行穿插，結(jié)合初步設(shè)計的要求對工藝條件設(shè)計進行優(yōu)化完善，做到工藝設(shè)計與建筑設(shè)計協(xié)同推進、層層深入，如圖2 所示。同時，在工藝設(shè)計階段，可以明確學科規(guī)劃、建設(shè)規(guī)模、功能單位、功能指標，對樓宇內(nèi)涉及的定位治療、設(shè)備配套等各類功能用房進行研究和分配，梳理用房清單，優(yōu)化平面布局，做好消防專項、輻射專項、結(jié)構(gòu)專項等技術(shù)指標的復核，做到醫(yī)療系統(tǒng)的圖紙審查、工藝設(shè)備的圖紙審查、建筑結(jié)構(gòu)的圖紙審查同頻同振。

圖2 重離子醫(yī)學中心工藝設(shè)計與建筑設(shè)計實施流程

3.要關(guān)注重離子醫(yī)學中心運行流程的重要節(jié)點。按照一、二、三級流程，對各節(jié)點運行流程進行再分解：從一級流程來看，要處理好重離子醫(yī)學中心內(nèi)部的醫(yī)療、門診、住院等功能科室之間的流程，包括學科規(guī)劃、建設(shè)規(guī)模、功能單位、功能指標等，基建管理者可以建立專班工作例會機制，研究房型布局，提出用房面積需求及清單，對樓宇的整體功能和用房進行初步分配，對各樓層平面布置進行點對點的確認，在項目的立項階段進行明確；從二級流程來看，確定樓宇內(nèi)各功能用房之間的流程，包括房型研究、面積分配、房間清單、平面優(yōu)化等，提前做好平面布局分析、工作流線分析、配套用房分析、家具布置分析、室內(nèi)裝修效果分析等，在項目設(shè)計任務書階段進行確定；從三級流程來看，要把握好各功能用房、各工藝設(shè)備用房內(nèi)具體的醫(yī)療活動，主要涉及家具布置、技術(shù)指標、醫(yī)療系統(tǒng)、圖紙審查等，在項目的初步設(shè)計、施工圖設(shè)計階段進行逐步明確，并同步按照規(guī)劃、住建、人防、環(huán)保、衛(wèi)生等部門要求做好流程優(yōu)化。

4.要全程做好重離子醫(yī)學中心建設(shè)的施工管理。完善的方案、規(guī)范的流程、詳實的圖紙，若不能有效的落地到項目的建設(shè)過程中，就只是“紙上談兵”而已。作為醫(yī)院的基建管理者，要充分掌握重離子裝置的工藝需求，熟悉裝置運行原理和結(jié)構(gòu)復雜程度，要充分發(fā)揮全咨(全過程工程咨詢服務)、監(jiān)理、施工、設(shè)計、廠家等各參建單位的主體責任，緊緊圍繞項目的安全、質(zhì)量和進度，抓好重離子醫(yī)學中心施工的全過程管理。在安全方面，要建立施工現(xiàn)場監(jiān)理日報、施工日報制度，在每周固定日組織開展項目安全巡查周檢，每月固定日組織開展項目安全巡查月檢，并每周監(jiān)理例會、現(xiàn)場辦公會等場合，督促施工單位加強施工人員安全教育，每日對安全文明施工進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題，限時整改；在質(zhì)量方面，要嚴格對照圖紙或方案，以自檢、互檢和專檢的模式，檢查施工單位是否嚴格執(zhí)行質(zhì)量保證體系方案，現(xiàn)場環(huán)境條件是否發(fā)生變化，施工工藝、用材質(zhì)量是否達到標準要求等，并形成書面可溯源的檢查整改臺賬；在進度方面，要制訂項目各階段實施總進度計劃、節(jié)點進度計劃，按階段對進度目標進行任務分解，以結(jié)果為導向，對計劃完成情況進行動態(tài)追蹤，在實施過程中將計劃情況與實際落實情況進行對比，及時發(fā)現(xiàn)問題、及時采取措施、及時進行糾偏。

5.要提前對重離子醫(yī)學中心的重要措施進行研判嚴控。要充分掌握重離子醫(yī)學中心建設(shè)過程中的關(guān)鍵要素，要充分知曉可能會對裝置運行造成較大損害的風險源。例如，要充分了解重離子裝置區(qū)進水的危害。重離子加速器是極其精密的大型用電量設(shè)備，水對裝備會產(chǎn)生不可逆的毀滅影響，同時，水進入輻射防護區(qū)后將被活化，進而產(chǎn)生輻射污染。為此，在地下室防水施工時，應遵循“截排防”的原則，在材料進場驗收、復試檢驗到實際施工、隱蔽驗收、閉水試驗等環(huán)節(jié)中，做到先驗收、后實施、步步為營。再例如，重離子醫(yī)學中心用電設(shè)備主要為離子源，磁鐵電源，高頻設(shè)備以及控制，治療終端及其相關(guān)配套設(shè)備等。離子源、回旋加速器、治療終端以及配套冷卻系統(tǒng)均為一級負荷，加速器配套的真空泵、控制裝置、數(shù)據(jù)中心、輻射防護設(shè)備等為一級負荷中的特別重要負荷，為此，對電網(wǎng)供電質(zhì)量和可靠性要求較高，建議應采用兩路10kV 獨立電源供電，頻率偏差需控制在±0.2HZ之間，電壓偏差需控制在0%～7%(380V～406V)之間，電壓暫降或暫升持續(xù)時間需控制在5ms 以內(nèi)。

實踐與思考

隨著國家綜合實力的不斷增強和人民群眾對高質(zhì)量醫(yī)療需求的不斷提高，在一代代科研技術(shù)人員的不懈努力下，國產(chǎn)自主研發(fā)生產(chǎn)的重離子治療裝置正在飛速發(fā)展和不斷升級，未來我國重離子醫(yī)學中心的建設(shè)前景將更為廣闊，也必將讓更多患者不出國門，即可享受到高端放療設(shè)備帶來的便捷。作為醫(yī)院的基建管理者，既要提升自身的專業(yè)儲備和實踐積累，也要關(guān)注國內(nèi)外的新政策、新數(shù)據(jù)和新成果，提高對重離子治療專項工藝和重離子醫(yī)學中心建設(shè)的研判能力，爭當領(lǐng)頭雁，做好傳幫帶，為后續(xù)重離子治療裝備朝著更小型化、高精準性、高可靠性、多學科交叉的發(fā)展和建設(shè)積累經(jīng)驗，為國家和社會培養(yǎng)醫(yī)工與基建融合的專業(yè)復合型人才，形成符合醫(yī)院自身發(fā)展的重離子醫(yī)學中心建設(shè)管理樣板。