干利國，林才淵

（1.深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院麻醉科；2.深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院泌尿外科，廣東 深圳 518114）

腔內(nèi)泌尿外科疾病治療多以微創(chuàng)手術(shù)為主，主要是對(duì)膀胱、前列腺及尿道疾病進(jìn)行診療，但是多數(shù)老年患者合并基礎(chǔ)疾病，心血管調(diào)節(jié)功能差，不易耐受麻醉藥物，麻醉會(huì)影響其生理功能，因此需要選擇合適的麻醉方案，確保老年患者術(shù)中安全。既往應(yīng)用微創(chuàng)手術(shù)治療泌尿外科疾病期間，以硬膜外麻醉為主，但是經(jīng)實(shí)踐證實(shí)，該麻醉手段不易控制阻滯平面，老年患者容易出現(xiàn)低血壓的情況，并且還會(huì)增加患者發(fā)生呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而影響手術(shù)效果[1]。近些年，腰 - 硬聯(lián)合麻醉逐漸被應(yīng)用于老年患者腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中，該麻醉方法結(jié)合了硬膜外阻滯麻醉和蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的優(yōu)點(diǎn)，起效快，同時(shí)減少了其他麻醉輔助藥的用藥劑量，從而能減少低血壓和呼吸循環(huán)抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2]。基于此，本研究旨在探討腰 - 硬聯(lián)合麻醉在老年患者腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2022 年12 月深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院收治的100 例行腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的老年患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組中男患者27 例，女患者23 例；年齡61~77 歲，平均（67.54±1.95）歲；疾病類型：輸尿管結(jié)石12 例，腎上腺腫瘤18 例，腎囊腫12 例，精索靜脈曲張8 例。觀察組中男患者29 例，女患者21 例；年齡60~75 歲，平均（67.55±1.85）歲；疾病類型：輸尿管結(jié)石11 例，腎上腺腫瘤19 例，腎囊腫11 例，精索靜脈曲張9 例。兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《泌尿外科手術(shù)學(xué)（第3 版）》[3]中腔內(nèi)泌尿外科疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；年齡≥ 60 歲者；符合手術(shù)指征者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者；免疫功能損傷者；對(duì)本研究使用藥物存在禁忌證者等。本研究經(jīng)深圳市龍崗區(qū)第四人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法所有患者進(jìn)入手術(shù)室行常規(guī)生命體征監(jiān)測，對(duì)照組患者單純應(yīng)用硬脊膜外麻醉方案。采用硬膜外穿刺針（深圳鑫鑫金屬科技有限公司，型號(hào)：16G）在L3~4椎間隙進(jìn)行硬膜外穿刺，穿刺成功后向頭側(cè)置入導(dǎo)管3 cm，患者取平臥位，將5 mL 鹽酸利多卡因注射液（河北一品制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063371，規(guī)格：20 mL∶0.4 g）與生理氯化鈉溶液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20056130，規(guī)格：250 mL∶2.25 g）配置藥物濃度為2%的藥液，先給予實(shí)驗(yàn)劑量2%鹽酸利多卡因3 mL，5 min 后若未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，則加用5 mL 濃度為2%鹽酸利多卡因，術(shù)中結(jié)合患者實(shí)際情況追加藥物劑量。觀察組患者應(yīng)用腰 - 硬聯(lián)合麻醉，定位在L3~4椎間隙，通過16 G 穿刺針予以硬膜外穿刺，穿刺針需要達(dá)到患者的硬膜外腔，然后退出針芯，插入腰麻穿刺針（深圳市景利金屬制品有限公司，型號(hào)：22 G）于蛛網(wǎng)膜下腔予以腰麻穿刺，完成穿刺操作后，抽出針芯，見腦脊液流出，然后將麻醉藥物注入其中，將鹽酸布比卡因注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023455，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）2 mL 和濃度為10%的葡萄糖注射液（山東威智百科藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022953，規(guī)格：20 mL∶5 g）1 mL 混合，以0.1 mL/s 的速率給藥。注入時(shí)間應(yīng)大于30 s，拔除腰穿刺針，再向頭側(cè)置入導(dǎo)管3 cm，平臥后調(diào)整麻醉平面嚴(yán)格控制在T8以下，不足者酌情追加藥物劑量。

1.3 觀察指標(biāo)①麻醉期間相關(guān)指標(biāo)。比較兩組患者阻滯完全時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉復(fù)蘇時(shí)間、麻醉藥物用量。②生命體征。記錄兩組患者麻醉前及麻醉后10、30 min 時(shí)收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率的變化，上述指標(biāo)均使用病人監(jiān)護(hù)儀[飛利浦金科威（深圳）實(shí)業(yè)有限公司，型號(hào)：G60]檢測。③認(rèn)知功能評(píng)分。比較兩組患者麻醉前、術(shù)后6 h、2 d 認(rèn)知功能評(píng)分，采取簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[4]評(píng)分評(píng)估，總分30 分，分?jǐn)?shù)越高則認(rèn)知能力越好。④血清學(xué)指標(biāo)。麻醉前和術(shù)后1 d 抽取患者靜脈血5 mL，將其進(jìn)行離心處理（3 000 r/ min，5 min），然后留取血清。將樣本存放在-80 ℃冰箱內(nèi)，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法（試劑由美國Phoenix Pharmaceuticals 公司提供）檢測血清神經(jīng)肽Y（NPY）水平，應(yīng)用化學(xué)發(fā)光法（試劑由美國貝克曼庫爾特公司提供）檢測皮質(zhì)醇（Cor）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析本研究所有數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，多時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉期間相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者阻滯完全時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，麻醉藥物用量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者麻醉期間相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者麻醉期間相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

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2.2 兩組患者生命體征比較與麻醉前比，麻醉后10、30 min 兩組患者收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率均降低，但觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者生命體征比較(±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與麻醉后10 min 比，#P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.3 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較與麻醉前比，術(shù)后6 h、2 d 兩組認(rèn)知功能評(píng)分先降低后升高，且術(shù)后6 h、2 d 觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較(分，±s)

表3 兩組患者認(rèn)知功能評(píng)分比較(分，±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05；與術(shù)后6 h 比，△P＜0.05。

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2.4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較與麻醉前比，術(shù)后1 d 兩組患者血清NPY 和Cor 水平均升高，而觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者血清學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與麻醉前比，*P＜0.05。NPY：神經(jīng)肽Y；Cor：皮質(zhì)醇。

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3 討論

老年患者器官功能衰退，多合并各類心腦血管疾病，機(jī)體對(duì)于麻醉手術(shù)的耐受能力下降。因此在臨床治療過程中選擇安全性高、麻醉效果好、生理功能干擾小的麻醉方案具有重要意義。目前臨床更多地應(yīng)用硬膜外麻醉的方式，其能控制用藥量，相關(guān)不良反應(yīng)少，但老年患者椎管內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)異常，可能導(dǎo)致麻醉效果差，出現(xiàn)麻醉阻滯不全，肌松較差，且術(shù)中鎮(zhèn)痛不全可影響患者血流動(dòng)力學(xué)變化，從而增加鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的劑量，導(dǎo)致心血管意外和呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增大[5]。

老年人腦脊液壓力低、細(xì)胞外液少，局部麻醉藥容易在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散，因此在蛛網(wǎng)膜下腔注入少量麻醉藥就可以獲得滿意的阻滯范圍。硬 - 腰聯(lián)合麻醉逐漸應(yīng)用于臨床中，其直接在神經(jīng)根進(jìn)行作用，并完全阻滯，可實(shí)現(xiàn)一次性給藥，起效快，麻醉控制效果滿意，可減少追加硬膜外麻醉藥物用量，控制麻醉時(shí)間[6]?；颊咴谛醒?- 硬聯(lián)合阻滯麻醉時(shí)，由于麻醉劑量小，因此能減少對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制，從而減輕對(duì)記憶蛋白表達(dá)的影響，對(duì)患者認(rèn)知功能的影響小[7]。本研究中，觀察組患者阻滯完全時(shí)間、麻醉起效時(shí)間、麻醉蘇醒時(shí)間均短于對(duì)照組，麻醉藥物用量少于對(duì)照組，術(shù)后6 h、2 d 觀察組認(rèn)知功能評(píng)分均高于對(duì)照組，表明腰 - 硬聯(lián)合麻醉起效時(shí)間短，術(shù)后蘇醒快，可減少患者麻醉藥物用量，對(duì)術(shù)后認(rèn)知功能的影響小。

手術(shù)創(chuàng)傷可造成機(jī)體損傷，致使機(jī)體產(chǎn)生疼痛現(xiàn)象和應(yīng)激反應(yīng)，干擾機(jī)體的內(nèi)環(huán)境，致使患者的生命體征難以維持穩(wěn)定。NPY 屬于肽類疼痛介質(zhì)，在機(jī)體的中樞、外周神經(jīng)系統(tǒng)中分布，神經(jīng)損傷時(shí)可呈現(xiàn)高表達(dá)，通過抗NPY能減輕病理性神經(jīng)疼痛；手術(shù)創(chuàng)傷會(huì)引起下丘腦 - 垂體 - 腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，從而刺激下丘腦神經(jīng)元分泌Cor應(yīng)激激素，因此Cor 水平可以反映患者應(yīng)激反應(yīng)程度[8-9]。本研究中，與麻醉前比，麻醉后10、30 min 兩組患者收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率均降低，但觀察組高于對(duì)照組，與麻醉前比，術(shù)后1 d 兩組患者血清NPY 和Cor 水平均升高，而觀察組低于對(duì)照組，表明腰 - 硬聯(lián)合麻醉能夠穩(wěn)定患者生命體征，減輕患者術(shù)后疼痛感和應(yīng)激反應(yīng)。分析其原因?yàn)?，?- 硬聯(lián)合麻醉能夠有效阻斷患者的交感、運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)的傳導(dǎo)，減輕術(shù)后疼痛，同時(shí)減少患者術(shù)中的牽拉反應(yīng)，減輕患者所受到的應(yīng)激刺激，從而保證了患者生命體征的平穩(wěn)[10]。

綜上，腰 - 硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用于老年患者腔內(nèi)泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中麻醉起效時(shí)間短，術(shù)后蘇醒快，可減少患者麻醉藥物用量，對(duì)患者認(rèn)知功能的影響小；同時(shí)能夠穩(wěn)定患者生命體征，減輕患者術(shù)后疼痛感和應(yīng)激反應(yīng)，幫助老年患者順利完成手術(shù)，值得臨床推廣。