呂 新，張慶超，鄒 沖

（沛縣人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221600）

全身麻醉是老年人常用的麻醉方法，但老年患者肝、腎功能衰退，對麻醉藥物的代謝能力降低，麻醉藥物會殘留體內(nèi)而影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)，導致術后認知功能障礙發(fā)生的風險升高，嚴重時可導致語言概括能力和人格的改變。因此選擇合適的麻醉方案，對減少老年患者術后認知功能障礙、快速恢復術后患者認知功能至關重要。全憑靜脈麻醉和吸入麻醉是臨床較為常見的麻醉方式，吸入麻醉是通過呼吸系統(tǒng)吸入麻醉藥物，常用吸入麻醉藥物有七氟烷，其起效快、安全性強，藥物經(jīng)過呼吸進入血液，抑制中樞神經(jīng)而起到麻醉的作用，術后藥物可經(jīng)由肺部排出體外，但術后部分患者會出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀，患有肺部疾病患者不適用，且吸入麻醉藥物在腦部能誘導神經(jīng)元細胞凋亡增強，增加患者認知功能障礙的發(fā)生風險[1]。全憑靜脈麻醉是通過注射的方式將麻醉藥注入患者體內(nèi)，常用藥物為瑞芬太尼和丙泊酚，藥物通過血液循環(huán)，快速作用于大腦，實施方便，對呼吸系統(tǒng)沒有特殊要求，且靜脈給藥的劑量精確，可減輕麻醉藥物對中樞神經(jīng)的傷害，安全性高[2]?；诖耍狙芯恐荚趯Ρ热珣{靜脈麻醉與吸入麻醉對老年患者術后認知功能的影響以及麻醉后的安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2022 年1 月至12 月期間沛縣人民醫(yī)院收治的60 例進行手術的老年患者，按照隨機數(shù)字表法分為兩組，各30 例。對照組中男性患者18 例，女性患者12 例；年齡60~87 歲，平均（77.63±2.08）歲。試驗組中男性患者12 例，女性患者18 例；年齡62~90 歲，平均（77.59±2.11）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可比。納入標準：符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）[3]分級Ⅰ ~ Ⅲ級者；年齡60~90 歲者；符合手術指征者等。排除標準：合并凝血功能障礙者；對本研究麻醉藥物過敏者；長期酗酒和藥物依賴者；有神經(jīng)系統(tǒng)疾病者等。沛縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準本研究，患者對研究所用藥物方法及不良反應均知曉，并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法首先建立靜脈通路，監(jiān)測患者心電圖、血壓等生命體征。隨后進行3 min 面罩吸氧，麻醉誘導予以0.04 mg/kg 體質(zhì)量咪達唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H10980025，規(guī)格：2 mL∶10 mg）、0.15 mg/kg 體質(zhì)量注射用苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20174008，規(guī)格：20 mg）、0.2 μg/kg 體質(zhì)量枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）、50~100 mg 丙泊酚乳狀注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030115，規(guī)格：20 mL∶0.2 g），靜脈注射給藥，當患者肌肉松弛和睫毛反應消失后，行氣管插管，并通過呼吸機為患者供氧。對照組患者術中實施吸入麻醉：持續(xù)吸入1%~3%吸入用七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字H20070172，規(guī)格：120 mL/瓶），根據(jù)患者心率、血壓調(diào)整藥物用量。試驗組患者實施全憑靜脈麻醉：持續(xù)泵入1~4 mg/（kg·h）丙泊酚乳狀注射液，0.25~0.5 μg/（kg·min）注射用鹽酸瑞芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20143315，規(guī)格：2 mg）。術中據(jù)患者生命體征與病情動態(tài)調(diào)整給藥劑量與速率，且間斷給予肌松藥維持肌肉松弛狀態(tài)，術畢停藥。

1.3 觀察指標①麻醉相關指標。比較兩組患者術后導管拔出時間、蘇醒時間。②認知功能。術后1、3、6、12 h 進行簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）[4]評估，該量表共包含30 項題目，總分為30 分，分值越高，認知功能越好。③血流動力學。比較兩組患者麻醉前、麻醉后10 min 心率、收縮壓及舒張壓。④中樞神經(jīng)特異性蛋白β（S100β）水平。麻醉前、術后1、3 d 采集患者靜脈血2 mL，離心取血清（3 000 r/min，10 min），采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測S100β 水平。⑤不良反應。包括蘇醒延遲、吸入性肺炎等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；以S-W 法檢驗證實計量資料均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較行t檢驗，多時間點比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者導管拔除時間、蘇醒時間比較對照組患者術后導管拔除時間和蘇醒時間分別為（28.35±2.32） min、（26.43±3.50） min，試驗組患者術后導管拔除時間和蘇醒時間分別為（16.36±2.16） min、 （11.86±3.34） min，試驗組均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t術后導管拔除時間=20.718，t術后蘇醒時間=16.495，均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后MMSE 評分比較術后1~12 h 兩組患者MMSE 評分均升高，且術后1、3、6、12 h 試驗組患者MMSE 評分升高幅度均大于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后MMSE 評分比較( 分，±s)

表1 兩組患者術后MMSE 評分比較( 分，±s)

注：與術后1 h 比，*P＜0.05；與術后3 h 比，#P＜0.05；術后6 h，△P＜0.05。MMSE：簡易智力狀態(tài)檢查量表。

?

2.3 兩組患者血流動力學指標比較與麻醉前比，麻醉后10 min 兩組患者心率、收縮壓、舒張壓均降低，但試驗組降低幅度較小，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

表2 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

注：與麻醉前比，▲P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa。

?

2.4 兩組患者血清S100β 水平比較與麻醉前比，術后1、3 d 兩組患者血清S100β 水平均先升高再降低，且不同時間點試驗組患者血清S100β 水平均更低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清S100β 水平比較(μg/L，±s)

表3 兩組患者血清S100β 水平比較(μg/L，±s)

注：與麻醉前比，▲P＜0.05；與術后1 d 比，□P＜0.05。S100β：中樞神經(jīng)特異性蛋白β。

?

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較試驗組患者不良反應總發(fā)生率低于對照組（3.33% vs 33.33%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

術后認知功能障礙是指患者在手術后出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引起的多種精神類疾病癥狀和臨床表現(xiàn)，麻醉藥物屬于影響老年患者術后認知功能障礙發(fā)生的重要因素。隨著年齡的增長，老年人身體的各種機能都在逐步減退，尤其是肝、腎功能減退，對手術和麻醉的耐受性降低，同時對麻醉藥的排泄能力也下降，從而導致殘留的麻醉藥物對人體中樞神經(jīng)系統(tǒng)N 型膽堿受體發(fā)揮抑制作用，不僅易導致老年患者術后呼吸狀態(tài)不佳、蘇醒延遲等情況發(fā)生，還會影響術后認知功能的恢復[5]。因此選擇一種適合老年患者的麻醉方法，對減少術后認知功能障礙的發(fā)生尤為重要。

吸入麻醉藥七氟烷在組織、血液內(nèi)具有較低的溶解度，可直接作用于患者的大腦皮質(zhì)。但吸入麻醉藥具有一定的神經(jīng)毒性作用，可誘導炎癥因子釋放，損傷神經(jīng)元細胞，老年患者的神經(jīng)功能已經(jīng)出現(xiàn)衰退，在麻醉藥物的作用下，更易引發(fā)認知功能障礙[6]。全憑靜脈麻醉藥物瑞芬太尼是一種超短效阿片受體激動劑，能有效抑制手術過程中的應激反應，且其結構中的酯鍵能夠被血液中的非特異性脂酶快速水解，具有起效快、作用短、術后恢復快、無蓄積等特點；而丙泊酚具有良好的鎮(zhèn)靜效果，可控性強，通過注射的方式將麻醉藥物注入患者體內(nèi)，藥物通過血液循環(huán)，快速作用于大腦，實施方便，對呼吸系統(tǒng)沒有特殊要求，靜脈給藥的劑量精確，安全性高，雖然丙泊酚也能引發(fā)認知功能障礙，但相較于吸入麻醉藥物，其作用較弱，且全憑靜脈麻醉后，患者機體會較快分解掉丙泊酚和瑞芬太尼，藥物在體內(nèi)存留時間較短，對中樞神經(jīng)的影響也相對減少，患者術后恢復快[7]。

人體血清中S100β 含量較低，但如果腦部因腦血管性疾病，外傷或麻醉等原因造成損傷時，血清S100β 便會流入到患者血液中，導致人體血清S100β 含量升高[8]。因此，S100β 水平常作為判斷缺血性腦損傷的一種特異性標志，與患者認知功能有較大關聯(lián)。本研究中，試驗組患者術后導管拔除時間和蘇醒時間均顯著短于對照組，術后1、3、6、12 h 試驗組患者MMSE 評分均高于對照組，術后1、3 d 試驗組患者血清S100β 水平均低于對照組，且試驗組患者不良反應總發(fā)生率低于對照組，表明相比于吸入麻醉，使用全憑靜脈麻醉對老年患者中樞神經(jīng)損傷較小，術后認知功能可快速恢復，導管拔除時間短，術后蘇醒快，且安全性較高。

手術會導致患者出現(xiàn)嚴重的血流動力學波動和強烈的應激反應，不利于生命體征的維持，而麻醉藥本身可引起一定范圍血管擴張和心功能抑制。但吸入麻醉通過呼吸道將麻醉藥吸入到肺內(nèi)，進入肺血液循環(huán)，然后隨著血液循環(huán)到達腦部血液循環(huán)，起效較慢，需用的藥物劑量大，而老年人因臟器生理功能下降、代謝減慢，對麻醉藥物的敏感性增加，血流動力學易發(fā)生波動[9]；而全憑靜脈麻醉方法通過靜脈注入到人體內(nèi)，再經(jīng)體內(nèi)血液循環(huán)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，與吸入麻醉相比，對人體生理影響小，起效快，且全憑靜脈麻醉可根據(jù)血漿濃度或效應濃度作為控制目標進而對藥物用量進行調(diào)整，可更好地實現(xiàn)靜脈用藥個體化，能迅速達到預期靶濃度，降低藥物用量，調(diào)控麻醉深度，在確保麻醉深度的同時能夠減少因藥物濃度過分波動而引起的血流動力學改變[10-11]。本研究中，與麻醉前比，麻醉后10 min 兩組患者心率、收縮壓、舒張壓均降低，但試驗組高于對照組，表明全憑靜脈麻醉較吸入麻醉更能維持老年患者的血流動力學穩(wěn)定。

綜上，相比于吸入麻醉，使用全憑靜脈麻醉對老年患者中樞神經(jīng)損傷較小，損害時間短，術后認知功能可快速恢復，縮短導管拔除時間，術后蘇醒快，能夠維持老年患者的血流動力學穩(wěn)定，且安全性較高，是老年手術中比較優(yōu)質(zhì)的麻醉方式，可以應用于臨床中。