丁 英, 劉素娟, 左麗男, 范 健

(江蘇省無錫市錫山人民醫(yī)院, 1. 護理部, 2. 腫瘤科, 3. 醫(yī)院辦公室, 江蘇 無錫, 214015)

居家安寧療護是緩解臨終關懷供需不平衡矛盾的最佳選擇。因此,建立適合中國國情的居家安寧療護護理服務實操規(guī)范是急需探索和解決的問題。無錫市錫山人民醫(yī)院以居家安寧療護巡視護理實操規(guī)范為目標,研究建立居家安寧療護巡視護理模式、評估標準、服務規(guī)范、服務流程、護理規(guī)范、照護規(guī)范、護理記錄存檔和知情同意規(guī)范,并進行臨床驗證,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2019年3月—2021年12月符合居家安寧療護條件且預判生存時間為2～3個月的15例晚期腫瘤患者納入本研究,實施護理巡視服務,并行居家安寧療護。納入標準: ① 姑息預后指數(shù)(PPI) ≤4分,姑息預后評分(PAP)<7.5分者; ② 接受居家安寧療護巡視護理團隊上門服務(家庭醫(yī)生和護工、社工)者; ③ 認可護理項目和照護項目的收費標準者; ③ 有獨立居住房間者; ④ 距離范圍(社區(qū)<5 km, 鄉(xiāng)村<10 km)合理者; ⑤ 交通便捷者; ⑥ 通信條件完備者; ⑦ 簽署居家安寧療護知情同意書者; ⑧ 社區(qū)行政管理配套完備者。居家安寧療護護理實操規(guī)范研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準,所有研究對象均簽署相關知情同意書,并自愿配合護理服務和必要跟蹤檢測。

1.2 居家安寧療護護理實操規(guī)范

借鑒其他醫(yī)療?？粕祥T護理服務現(xiàn)場操作規(guī)程經(jīng)驗,構(gòu)建居家安寧療護巡視護理實操規(guī)范,落實居家安寧療護巡視護理的推廣措施。見表1。

表1 居家安寧療護巡視護理記錄表

1.2.1 巡視護理前準備工作規(guī)范: 根據(jù)上次護理記錄單或溝通情況,確認巡視時間和攜帶物品,規(guī)范儀容著裝,室內(nèi)通風30 min, 室內(nèi)溫度保持在25 ℃, 常規(guī)巡視護理箱。

1.2.2 居家安寧療護首次巡視護理規(guī)范化流程: ① 建立聯(lián)系。態(tài)度和藹、語言親切、舉止端莊、說明資質(zhì),取得服務對象的信任。② 建立約定。充分溝通和講解服務安排和內(nèi)容,簽署居家安寧療護理知情同意書、臨終處置措施告知書、護理項目和照護項目收費標準告知書,核對舒適性基本條件和物品清單,保護穩(wěn)私和權益。③ 制訂方案。梳理癥狀,進行全身檢查和評估,建立護理清單和方案。④ 首次護理。實施針對性現(xiàn)場護理,完成首次護理記錄。

1.2.3 巡視護理服務流程規(guī)范: ① 巡視前確認地址和路線; ② 核對記錄單,檢查設備和用品; ③ 確認護理環(huán)境,檢查操作可靠性和安全性; ④ 確認醫(yī)囑與護理方案,落實管理措施; ⑤ 全面評估并記錄; ⑥ 根據(jù)《安寧療護實踐指南》從癥狀控制、舒適照護和心理支持及人文關懷3個方面共36項內(nèi)容實施針對性的現(xiàn)場護理; ⑦ 重點檢查和維護留置針、導管和造口,檢查易發(fā)生壓損的部位和下肢血栓形成情況; ⑧ 進行強制或有痛苦的操作時,征得患者或家屬同意,必要時做好約束; ⑨ 設備護理前確認功能和方案; ⑩ 檢查自用鎮(zhèn)痛藥存放和使用情況; 聆聽患者舒適需求,并完善護理方案; 評估處理結(jié)果和完成記錄單(交接單),確認下次巡視安排,告知家屬簽字; 需要急診處理或出現(xiàn)臨終表現(xiàn),在啟動應急處置方案的同時聯(lián)系管理中心安排醫(yī)生到場; 與其他班組銜接前落實交接工作。

1.2.4 護理巡視儀器設備操作注意事項: (1) 護理設備合理放置,避免碰撞; (2) 嚴格遵守操作規(guī)程; (3) 如遇斷電,立即將設備脫離電源; (4) 囑切勿自行調(diào)節(jié)設備治療模式; (5) 患者主訴不適時,暫停操作并及時處理; (6) 保持溝通和監(jiān)護,切勿離開,勿接無關信息; (7) 保護患者隱私; (8) 按規(guī)定處理醫(yī)療廢棄物; (9) 返回轉(zhuǎn)運前檢查設備; (10) 持有故障書面報告; (11) 2人進行操作,確保核對、規(guī)范操作和人身安全; (12) 保證通信暢通,能夠及時聯(lián)系管理中心; (13) 轉(zhuǎn)運時設備不離開視線; (14) 檢查車輛,注意交通安全。

1.3 居家安寧療護護理相關管理規(guī)定

1.3.1 管理中心和平臺構(gòu)建: 依托醫(yī)院的網(wǎng)絡平臺,建立居家安寧療護管理中心,負責居家安寧療護巡視護理的工作安排、急診應答、咨詢答疑、質(zhì)量控制、收費核查、設備維護和相關技術支持,確保巡視護理有序進行和安全質(zhì)控。

1.3.2 居家安寧療護上門巡視護理日程和時間安排: ① 統(tǒng)一安排巡視出診護理人員; ② 根據(jù)簽約約定服務上門巡視護理1～7次/周,可依需求調(diào)整; ③ 常規(guī)巡視服務時間為上午8: 00—12: 00, 下午14: 00—18: 00; ④ 每次護理時間不少于1 h; ⑤ 收費項目和標準根據(jù)規(guī)定和簽約約定收取; ⑥管理中心接到急診請求后記錄時間,響應時間應在1 h內(nèi),一般不超過2 h; ⑦ 急診處理后,詳細記錄處置方法和結(jié)果,并告知家屬; ⑧ 管理中心負責技術支持。

1.3.3 居家安寧療護巡視方式及護理服務人員組成: 常規(guī)的巡視方式和人員組成根據(jù)簽約約定,特殊需求需要預約,并根據(jù)專科和出診人數(shù)支付出診費。專業(yè)社工和志愿者服務費用由雙方協(xié)商確定。護理員陪同?？谱o士到場協(xié)助工作,根據(jù)患者或家屬要求實施專項照護,項目按次收費。護理服務人員組成: ① 安寧療護?？谱o士2名(或上級醫(yī)院專科和合作基層醫(yī)院護士各1名); ② 安寧療護?？谱o士1名、護理員1名; ③ 安寧療護?？谱o士1名、專業(yè)社工或志愿者1名。

1.3.4 居家安寧療護護理服務項目和收費: ① 專科醫(yī)療護理項目按醫(yī)保價格收費; ② 巡視護理簽約服務執(zhí)行按月預付制,可退費(居家安寧療護巡視護理收費標準如下,常規(guī)巡視護理常規(guī)體檢和護理100/次; 急診巡視150元/次; 非工作時間或節(jié)假日時間護理巡視200元/次; 巡視交通費<5 km時 50元/次, ≥5～10 km 時100元/次); ③ 非醫(yī)療護理照護項目按自主定價收費[清潔身體舒適和形象100元/次; 洗頭和形象維護40元/次(男)或80元/次(女);造口護理防止感染50元/次; 踝泵運動預防血栓50元/次; 居家氧療(根據(jù)氧氣袋/瓶容量收費); 局部按摩50元/次; 全身按摩150元/次; 物理治療50～200元/次(依據(jù)物理康復項目); 心理疏導100元/次; 耳穴治療或穴位注射100元/次; 臨終處理/生前預囑善后處理50元/次],各種增加的照護服務和耗材用品需先付費; ④ 護理用品和耗材領出后不可退回(除質(zhì)量問題); ⑤常規(guī)巡視人員組成根據(jù)簽約規(guī)定配置,特殊需求需要預約并支付另外出診費; ⑥患者病故后留下的麻醉藥品按規(guī)定回收。

1.4 觀察指標

① 90項癥狀量表評分: 護理前后對照90項癥狀量表對癥狀進行評價,每項1～5分,總分450分,分值降低提示癥狀控制有效[1]。② 睡眠質(zhì)量評分: 采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評價睡眠質(zhì)量,總分21分,分值降低提示睡眠質(zhì)量改善[2]。③ 心理痛苦指數(shù)評價: 采用心理痛苦溫度計(DT)評判心理痛苦狀況, DT刻度為0～10, 1～<4分為輕度痛苦, 4～<7分為中度痛苦, 7～<10分為重度痛苦, ≥10 分為極度痛苦,對最近1周患者的心理痛苦情況進行評分[3]。

2 結(jié) 果

15例患者服務周期為38～113 d, 平均(72.13±22.78) d; 巡視總次數(shù)14～25次,平均(18.33±3.60)次,每周巡視1～4次,平均(1.86±0.74)次。各項護理和照護服務的收費價格接受率為100%, 患者和家屬的滿意率和基本滿意率為100%。臨床驗證結(jié)果顯示,實施居家安寧療護護理實操規(guī)范,交接居家安寧療護巡視護理記錄單,各項巡視護理準備工作精準和完備,能夠準確分配各項護理工作時間,極大提高了服務工作效率,無不良事件發(fā)生。巡視護理針對性干預后,患者主要癥狀有所控制,舒適照護得到落實,心理支持及人文關懷得到充分體現(xiàn)。護理后(巡視護理2次后), 90項癥狀量表評分、睡眠質(zhì)量評分、心理痛苦指數(shù)評分均較護理前改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 居家安寧療護巡視護理前后評分比較 分

3 討 論

隨著中國老齡化程度的日益加劇,安寧療護的臨終關懷已成為迅速增長的新需求。目前現(xiàn)有的安寧療護醫(yī)療資源配置與老年人臨終關懷的實際需求存在巨大差距,而推動居家安寧療護是緩解供需不平衡矛盾的最有效途徑。雖然近年來居家安寧療護的重要性和理論研究已有較多報道,但居家安寧療護護理服務的實操規(guī)范仍然為空白。本研究在理論研究基礎上,通過巡視護理實踐,對現(xiàn)場實操規(guī)范不斷加以修正和完善,研究創(chuàng)立合理、可行且符合國情,實用性、操作性強的居家安寧療護的護理巡視模式、服務流程、服務照護規(guī)范,建立知情同意和收費標準,構(gòu)建規(guī)范化和標準化的巡視護理及現(xiàn)場照護的實操方案,推動和引領居家安寧療護巡視護理的普及和推廣[4]。根據(jù)醫(yī)院的服務能力和晚期惡性腫瘤的實際情況,將預判生存期為2～3個月的患者,即晚期惡性腫瘤出現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移并出現(xiàn)全身情況急劇惡化的患者作為居家安寧療護收住對象。此階段的巡視護理有明確的服務內(nèi)容,并可使患者通過安寧療護服務提升臨終階段的生命質(zhì)量。收住時首先應尊重患者意見,并給予居家安寧療護的選擇權,只有在患者無法表達意愿時,家屬才有權做出決定[5]。為保證居家安寧療護巡視護理服務質(zhì)量,獨立居住房間、合理的輻射范圍、便捷的交通、完備的通信條件、患者和家屬依從性及健全的社區(qū)行政管理均應考慮在收住標準內(nèi)。

上門巡視護理是居家安寧療護服務的重要實施形式,?？谱o士在居家安寧療護服務團隊中承擔的任務最多,為特定服務對象提供全過程的生理和心理關懷特色服務。巡視護理能獨立完成2/3以上居家安寧療護維持生命的醫(yī)囑[6],為充分發(fā)揮醫(yī)療保健系統(tǒng)的資源分配,保證服務可持續(xù)性起到關鍵作用。

依照《安寧療護實踐指南》中3個方面36項內(nèi)容,在針對性護理的基礎上[7-8],創(chuàng)立上門護理巡視實操規(guī)范,采用巡視護理記錄單進行規(guī)范交接,使各項護理措施落到實處,精準做好各項巡視準備工作,明晰操作要點和操作流程的步驟和環(huán)節(jié),合理安排現(xiàn)場護理操作流程,準確分配各項護理工作時間,確保1 h巡視服務的質(zhì)量和安全,極大提高巡視護理服務的工作效率[9]。

為了保證居家安寧療護巡視護理的有序和有效實施,建立完善的管理制度和管理平臺極為重要。通過構(gòu)建巡視護理服務團隊規(guī)范,日程安排和巡視護理時間及急診響應時間管理規(guī)定,保證巡視護理服務的統(tǒng)一性、規(guī)范性和連貫性,使服務流程和服務規(guī)范有章可循。醫(yī)院的居家安寧療護管理中心團隊提供患者收住、巡視安排、設備管理、質(zhì)量控制、技術支撐和安全保障等完整服務和支持,及時核查巡視護理記錄與收費。平臺負責解答服務對象的微信、電話咨詢和急診應答,實現(xiàn)安排-支持-核查-質(zhì)控-存檔-安保的完整閉環(huán)管理,確保居家安寧療護巡視護理的質(zhì)量和安全[10-11]。

居家安寧療護巡視護理的常規(guī)護理服務可按醫(yī)療護理規(guī)定標準收費,但出診的收費標準和非醫(yī)療照護服務尚無統(tǒng)一標準。建立收費標準要參照當?shù)叵嚓P照護服務收費和普遍經(jīng)濟承受能力,并在相關主管部門備案登記,使收費符合實際,有規(guī)可依。依據(jù)以上原則,本研究建立的巡視護理和照護收費標準在臨床實踐驗證中得到家屬和患者的普遍接受和認可。定期巡視護理免除了家屬頻繁去醫(yī)院取藥的繁瑣,規(guī)范收取必要的醫(yī)護支出,極大地節(jié)約了醫(yī)療資源和減少了家庭負擔[6, 12]。

以居家安寧療護巡視護理現(xiàn)場需求為主線和思路,依據(jù)《安寧療護實踐指南》要求整合醫(yī)院綜合技術優(yōu)勢,在流程中融入既往各種上門醫(yī)療服務規(guī)范和經(jīng)驗,建立具有中國特色的居家安寧療護巡視護理實操規(guī)范。本研究結(jié)果顯示,巡視護理后患者癥狀均得到有效控制,舒適照護得到落實,心理支持及人文關懷得到充分體現(xiàn), 90項癥狀量表評分、睡眠質(zhì)量評分、心理痛苦指數(shù)評分均下降,未發(fā)生不良事件,患者和家屬的滿意率和基本滿意率為100%。

綜上所述,居家安寧療護巡視護理實操規(guī)范彰顯人文關懷,可顯著提高患者生命質(zhì)量,實用性和可行性已在臨床實踐應用中得到驗證[13-14]。本研究旨在推動和實施社區(qū)居家安寧療護巡視護理服務,將《安寧療護實踐指南》的各項要求居家落實到位,在完成老人最后心愿的同時減少非計劃性住院,減少不必要的醫(yī)療資源浪費和減輕家庭負擔。