青 晨, 胡 銀, 袁 梅, 闕 湘, 毛麗芳

(1．川北醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院, 四川 南充, 637000;2．川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 中西醫(yī)結(jié)合肛腸科, 四川 南充, 637000)

近年來(lái),結(jié)直腸癌的流行病學(xué)發(fā)生了變化,盡管老年群體的發(fā)病率保持平穩(wěn)或呈下降態(tài)勢(shì),但是全球范圍內(nèi)50歲以下人群中新增結(jié)直腸癌病例正逐漸增加[1]。相關(guān)研究[2-3]將<50歲時(shí)發(fā)病的結(jié)直腸癌定義為早發(fā)性結(jié)直腸癌(EOCRC), ≥50歲時(shí)發(fā)病的結(jié)直腸癌則稱(chēng)為晚發(fā)性結(jié)直腸癌(LOCRC)。與LOCRC相比, EOCRC診斷時(shí)處于更晚期,而更晚的分期與忽視癥狀及就醫(yī)延遲有關(guān)。國(guó)外研究[4]顯示,EOCRC患者從癥狀出現(xiàn)至診斷的平均時(shí)間為6個(gè)月,比LOCRC患者要長(zhǎng)得多。就醫(yī)延遲最早由國(guó)外學(xué)者提出,是指患者首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的這一階段,并提出腫瘤患者就診延遲時(shí)間≥3個(gè)月為就醫(yī)延遲[5]。本研究回顧性分析EOCRC患者就醫(yī)延遲現(xiàn)狀及臨床病理特征,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2015年1月—2021年12月經(jīng)病理確診且外科手術(shù)證實(shí)的EOCRC患者為研究對(duì)象,患者腫瘤原發(fā)病灶為結(jié)直腸,排除合并其他惡性腫瘤以及臨床病理數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失的患者。

1.2 資料獲取與分析

通過(guò)醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)及科研大數(shù)據(jù)平臺(tái)獲取所需資料,數(shù)據(jù)錄入Excel表格。收集資料包括性別、年齡、民族、職業(yè)、受教育程度、婚姻狀況等一般資料,初始癥狀、首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間等就醫(yī)延遲相關(guān)資料,以及腫瘤原發(fā)部位、腫瘤分化程度、TNM分期、組織學(xué)分類(lèi)、病理類(lèi)型等病理特征資料。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析經(jīng)整理后的數(shù)據(jù)資料,非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)[M(IQR)]進(jìn)行描述; 計(jì)數(shù)資料和等級(jí)資料采用[n(%)]進(jìn)行描述。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

最終篩選出406例病例納入本研究,其中結(jié)腸癌115例,直腸癌284例,直乙交界處癌7例。406例患者中,男248例(61.08%), 女158例(38.92%); 115例結(jié)腸癌患者中,男75例(65.22%), 女40例(34.78%); 284例直腸癌患者中,男169例(59.51%), 女115例(40.49%)。結(jié)腸癌與直腸癌均為男性多見(jiàn),結(jié)腸癌中男性所占比率更大,但結(jié)腸癌與直腸癌患者在性別上的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.289)。406例患者中,發(fā)病年齡22～49歲,中位數(shù)年齡為45歲,其中結(jié)腸癌患者發(fā)病年齡中位數(shù)為44歲,直腸癌患者發(fā)病年齡中位數(shù)為45歲,結(jié)腸癌與直腸癌患者的發(fā)病年齡比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。406例患者的文化程度總體偏低,初中或中專(zhuān)及以下學(xué)歷者占82.5%,患者職業(yè)以各類(lèi)型務(wù)工人員和農(nóng)民為主,分別占40.89%、25.37%。見(jiàn)表1、表2。

表1 406例結(jié)直腸癌患者的一般資料[n(%)][M(IQR)]

表2 結(jié)腸癌與直腸癌患者性別與年齡分布的比較[n(%)][M(IQR)]

2.2 就醫(yī)延遲

2.2.1 初始癥狀及體質(zhì)量改變: 406例患者中,初始癥狀為排便習(xí)慣和糞便性狀改變191例(47.04%), 腹痛或腹部不適100例(24.63%), 便血96例(23.65%), 同時(shí)出現(xiàn)排便習(xí)慣和糞便性狀改變、腹痛或腹部不適8例(1.97%), 其他癥狀7例(1.72%), 全身癥狀3例(0.74%), 無(wú)癥狀1例(0.25%)。其他癥狀是指肛門(mén)及肛周的一些癥狀,包括肛門(mén)疼痛、肛門(mén)脹痛、肛門(mén)腫物突起、肛門(mén)墜痛、肛門(mén)墜脹、肛周包塊等; 全身癥狀包括乏力、心悸、頭暈、食欲減退、消瘦等。結(jié)腸癌患者初始癥狀以腹痛或腹部不適(61.74%)多見(jiàn),直腸癌患者的初始癥狀則以排便習(xí)慣和糞便性狀改變(57.04%)多見(jiàn),結(jié)腸癌患者與直腸癌患者在初始癥狀上比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。406例患者中,有79例(19.46%)患者出現(xiàn)了體質(zhì)量減輕,從患者發(fā)病至就診時(shí)減輕的體質(zhì)量最多達(dá)到15 kg。與直腸癌患者相比,結(jié)腸癌患者體質(zhì)量減輕的發(fā)生率更高,且直腸癌與結(jié)腸癌患者在體質(zhì)量有無(wú)減輕及體質(zhì)量減輕值方面比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 406例患者初始癥狀及體質(zhì)量減輕情況[n(%)][M(IQR)]

表4 結(jié)腸癌與直腸癌患者初始癥狀及體質(zhì)量減輕值比較[n(%)][M(IQR)]

2.2.2 首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間: 患者首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間最短為1 d, 最長(zhǎng)超過(guò)8年,其中時(shí)間<3個(gè)月者196例(48.28%), 3～<6個(gè)月者81例(19.95%), 6個(gè)月至1年者60例(14.78%), >1年者69例(17.00%)。以時(shí)間≥3個(gè)月為就醫(yī)延遲標(biāo)準(zhǔn),發(fā)生就醫(yī)延遲者210例(51.72%), 未發(fā)生延遲者196例(48.28%)。見(jiàn)表5。

表5 首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間[n(%)]

2.2.3 相關(guān)性分析: 采用Spearman秩相關(guān)分析方法分析性別、年齡、職業(yè)、不同初始癥狀等因素與首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間的相關(guān)性,結(jié)果顯示,不同初始癥狀對(duì)首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間有影響,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。見(jiàn)表6、表7。

表6 不同初始癥狀與首次發(fā)現(xiàn)癥狀到首次就診時(shí)間的克魯斯卡爾·沃利斯檢驗(yàn)

表7 檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)a、b

2.3 臨床病理特征

2.3.1 腫瘤原發(fā)部位、分型及組織學(xué)分類(lèi): 406例EOCRC病例發(fā)病部位分布為右半結(jié)腸共51例,即回盲部8例、升結(jié)腸20例、結(jié)腸肝曲12例、橫結(jié)腸11例; 左半結(jié)腸共64例,即結(jié)腸脾曲8例、降結(jié)腸15例、乙狀結(jié)腸41 例; 直-乙交界處7例; 直腸284例。腫瘤的大體分型以潰瘍型為主,結(jié)腸癌中潰瘍型84例(73.04%), 直腸癌中潰瘍型232例(81.69%)。組織學(xué)分型上以腺癌為主,結(jié)腸癌中腺癌81例(70.43%), 黏液腺癌15例(13.04%), 印戒細(xì)胞癌3例(2.61), 腺癌伴印戒細(xì)胞癌和(或)黏液腺癌16例(13.91%); 直腸癌中腺癌230例(80.99%), 鱗癌1例(0.35%), 黏液腺癌19例(6.69%), 印戒細(xì)胞癌4例(1.41%), 腺癌伴印戒細(xì)胞癌和(或)黏液腺癌30例(10.56%)。見(jiàn)表8。

表8 腫瘤大體分型與組織學(xué)分類(lèi)[n(%)]

2.3.2 TNM分期與腫瘤分化程度: 腫瘤臨床分期以Ⅲ期為主,結(jié)腸癌中Ⅲ期54例(46.96%), 直腸癌中Ⅲ期140例(49.30%)。腫瘤分化程度以中分化為主,結(jié)腸癌中的中分化66例(48.70%), 直腸癌中的中分化139例(48.24%)。見(jiàn)表9。

表9 TNM分期與腫瘤分化程度[n(%)]

3 討 論

與國(guó)外相關(guān)研究[6]一致,本研究中EOCRC同樣表現(xiàn)為男性易感。多數(shù)有關(guān)EOCRC危險(xiǎn)因素的研究[7]均將男性確定為危險(xiǎn)因素。相較于女性而言,男性更多地暴露于吸煙、飲酒等危險(xiǎn)因素之中,而飲酒與EOCRC風(fēng)險(xiǎn)的增加有顯著相關(guān)性[8], 這也能部分解釋EOCRC的男性易感性。所納入的病例中,患者職業(yè)以各類(lèi)型務(wù)工人員和農(nóng)民為主,而且文化程度總體偏低,這與醫(yī)療機(jī)構(gòu)所輻射的區(qū)域有關(guān)。本研究所在的三甲醫(yī)院位于川東北地區(qū),區(qū)域內(nèi)以農(nóng)村地區(qū)為主,經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá),外出務(wù)工人員多,而文化程度低、居住于農(nóng)村地區(qū)、經(jīng)濟(jì)狀況差又是癌癥患者就醫(yī)延遲的有利證據(jù)[9]。

國(guó)外研究[10]顯示超過(guò)66%的EOCRC患者出現(xiàn)胃腸道癥狀,如腹痛、排便習(xí)慣改變、便血等,并且EOCRC患者較老年結(jié)直腸癌患者更容易出現(xiàn)腹痛和便血的癥狀[2, 11]。本研究中超過(guò)90%的患者以排便習(xí)慣和糞便性狀改變、腹痛或腹部不適、便血等胃腸道癥狀為初始癥狀,這些癥狀不具有特異性,大多數(shù)人在日常生活中都經(jīng)歷過(guò),并且其他大腸肛管良性疾病如痔瘡、炎癥性腸病等也有上述癥狀表現(xiàn)。本研究中,多數(shù)患者所述腹痛的性質(zhì)為隱痛或僅為腹部不適,糞便性狀改變多為大便帶血,患者易忍受,進(jìn)而忽視癥狀,發(fā)生就醫(yī)延遲。無(wú)論是患者對(duì)于癥狀的忽視,還是部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的漏診、誤診,都是對(duì)EOCRC認(rèn)識(shí)的不足與缺乏導(dǎo)致的,增加對(duì)EOCRC的認(rèn)識(shí)及關(guān)注仍十分重要。

以首次發(fā)現(xiàn)癥狀至首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間≥3個(gè)月作為就醫(yī)延遲的標(biāo)準(zhǔn),本研究中EOCRC就醫(yī)延遲率為51.72%, 較以≥3個(gè)月作為就醫(yī)延遲標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)直腸癌患者就醫(yī)延遲率高[12-13]。國(guó)外研究[4]顯示, EOCRC患者從癥狀出現(xiàn)至診斷的平均時(shí)間較LOCRC患者要長(zhǎng)得多,并且認(rèn)為這是因?yàn)镋OCRC患者以青年人群為主的原因。傳統(tǒng)觀念中,中老年人是結(jié)直腸癌的主要發(fā)病人群,因而面對(duì)有癥狀的青年患者時(shí),醫(yī)生對(duì)癌癥的警惕性不夠; 多數(shù)結(jié)直腸癌篩查也將青年人群排除在外; 青年人群自身也缺乏疾病相關(guān)知識(shí)。這些均能導(dǎo)致EOCRC就醫(yī)延遲率高,因而在今后的篩查工作及臨床工作中要增加對(duì)青年人群的關(guān)注,及早發(fā)現(xiàn)EOCRC。

EOCRC黏液性或印戒性組織學(xué)發(fā)生率高,分化程度以中分化及以下為主, TNM分期也以Ⅲ～Ⅳ期為主,與相關(guān)研究[14-16]結(jié)果一致,而這些預(yù)示著腫瘤的惡性程度高,患者將面臨不良的預(yù)后和沉重的治療負(fù)擔(dān)。李建等[17]對(duì)EOCRC的疾病負(fù)擔(dān)進(jìn)行了分析,結(jié)果顯示2019年中國(guó)EOCRC相關(guān)傷殘調(diào)整壽命年(DALYs)占所有結(jié)直腸癌相關(guān)DALYs的20.40%, 占全球EOCRC相關(guān)DALYs的30.63%, EOCRC帶來(lái)了沉重的疾病負(fù)擔(dān)。同時(shí)EOCRC患者為中青年人群,其在家庭和社會(huì)中扮演著重要角色,是家庭的經(jīng)濟(jì)支柱,是創(chuàng)造社會(huì)經(jīng)濟(jì)的主力軍,其患病后帶給個(gè)人、家庭的影響巨大。

國(guó)外研究[18]已經(jīng)明確了部分EOCRC的危險(xiǎn)因素,其中飲食習(xí)慣、生活方式等危險(xiǎn)因素是可以進(jìn)行預(yù)先干預(yù)并改變的,這為開(kāi)展EOCRC的一級(jí)預(yù)防提供了依據(jù)。面對(duì)EOCRC的上升趨勢(shì)及其帶來(lái)的沉重的疾病負(fù)擔(dān),早期篩查、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療仍是解決問(wèn)題的有效策略[19]。美國(guó)已將結(jié)直腸癌篩查年齡提前到45歲[20-21],中國(guó)指南[22]推薦從40歲開(kāi)始進(jìn)行結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,但全球范圍內(nèi)多數(shù)指南推薦的篩查起始年齡為50歲[23], 今后各個(gè)國(guó)家或地區(qū)可根據(jù)結(jié)直腸癌流行趨勢(shì)的變化下調(diào)篩查年齡,以期覆蓋更多人群。盡管中國(guó)指南推薦從40歲開(kāi)始進(jìn)行結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,但在中國(guó)城市癌癥早診早治項(xiàng)目中結(jié)直腸癌的篩查依從性較低[24], 了解結(jié)直腸癌及篩查相關(guān)知識(shí)是促進(jìn)患者參與篩查的重要因素[25], 因此還需加強(qiáng)對(duì)結(jié)直腸癌和篩查的認(rèn)知教育,從而提高人群對(duì)結(jié)直腸癌篩查的依從性[26]。特別是農(nóng)村地區(qū)結(jié)直腸癌發(fā)病率上升更顯著[27], 而醫(yī)療資源卻相對(duì)不足,更應(yīng)加強(qiáng)結(jié)直腸癌及篩查的科普教育,相關(guān)篩查的開(kāi)展也應(yīng)更多地惠及農(nóng)村地區(qū)。

本研究不足: 研究數(shù)據(jù)資料來(lái)源于電子病歷,有關(guān)患者首次發(fā)現(xiàn)癥狀及首次就診于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的時(shí)間部分未能具體到準(zhǔn)確的天數(shù),但不影響主要結(jié)果的分析; 本研究為單中心、回顧性研究,研究結(jié)果還需展開(kāi)多中心、前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。