駱麗英

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科 450000

嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克是由于缺氧、代謝異常及組織血液灌注不足等致使機(jī)體臟器功能存在障礙，是急診科常見(jiàn)危急重癥之一〔1-2〕。相關(guān)研究指出，全球范圍內(nèi)，約10%的死亡和16%的致殘病例由創(chuàng)傷所致，而創(chuàng)傷后失血性休克是導(dǎo)致創(chuàng)傷患者高病死率的原因之一，其病情危急、復(fù)雜且發(fā)展迅速，可引起患者體內(nèi)重要臟器供血不足，嚴(yán)重威脅患者的生命健康〔3-4〕。目前，及時(shí)恢復(fù)患者體內(nèi)血液灌注、提升循環(huán)血流量是臨床對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克最有效的救治方法，但為了避免缺血再灌注造成的損傷，需重視循環(huán)血量盡量達(dá)到內(nèi)環(huán)境的平衡點(diǎn)〔5-6〕。休克指數(shù)(SI)一種通過(guò)脈搏及收縮壓對(duì)患者失血情況進(jìn)行粗略估計(jì)的指標(biāo)，能夠?qū)ρh(huán)系統(tǒng)及其他血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性的系統(tǒng)疾病做出合理評(píng)估〔7〕。吳愛(ài)萍等〔8〕研究結(jié)果顯示，SI與膿毒性休克患者的病情嚴(yán)重程度具有良好相關(guān)性，對(duì)患者的預(yù)后具有較大預(yù)測(cè)價(jià)值。本研究將基于休克指數(shù)指導(dǎo)的急救護(hù)理措施應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者的急救與護(hù)理工作中，并研究其實(shí)際應(yīng)用效果，以期為今后對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的救治提供一定參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018年7月至2019年8月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科收治的嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者90例作為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為指導(dǎo)組和對(duì)照組各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②符合嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病至入院時(shí)間<48 h；④神志清楚，能很好理解并進(jìn)行正常交流；⑤患者家屬或法定監(jiān)護(hù)人知情本次研究，并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎等重要器官功能不全或血液疾病的患者；②伴有精神障礙或認(rèn)知障礙的患者；③發(fā)生呼吸、心臟驟停的患者；④院前死亡及中途轉(zhuǎn)院的患者。指導(dǎo)組男27例，女18例；年齡18～65歲，平均(44.69±5.37)歲；病程2～8 h，平均(3.71±0.46)h；損傷部位：顱腦損傷17例、胸腹損傷15例、骨折損傷13例；SI：<1.0 18例，1.0～1.5 14例，>1.5 13例。對(duì)照組中男28例，女17例；年齡23～67歲，平均(43.52±4.91)歲；病程2.0～7.4 h，平均(3.56±0.59)h；損傷部位：顱腦損傷18例、胸腹損傷13例、骨折損傷14例；SI：<1.0 17例，1.0～1.5 16例，>1.5 12例。兩組患者在性別、年齡、病程、損傷部位及休克指數(shù)等基本資料方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1對(duì)照組 對(duì)照組接受常規(guī)急救護(hù)理措施，包括：入院后常規(guī)檢查、生命體征監(jiān)測(cè)、保持氣道通暢、吸氧與補(bǔ)液治療、氣管插管、吸痰、專科會(huì)診等。指導(dǎo)組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上實(shí)施基于休克指數(shù)指導(dǎo)的急救護(hù)理措施。

1.2.2指導(dǎo)組 指導(dǎo)組基于休克指數(shù)指導(dǎo)的急救護(hù)理措施。組建急救護(hù)理管理小組，小組成員包含急診科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、接診護(hù)士、搶救室護(hù)士等。要求所有成員均具有5年以上急診工作經(jīng)驗(yàn)，由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)。召開(kāi)小組會(huì)議，結(jié)合臨床實(shí)際及國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，采用頭腦風(fēng)暴法共同探討和當(dāng)前急救工作中存在的問(wèn)題及可能的安全隱患，鼓勵(lì)小組成員充分表達(dá)自身觀點(diǎn)及工作經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)以SI為指導(dǎo)，提出相應(yīng)改進(jìn)措施，并引入PDCA循環(huán)管理理念〔9〕，加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督與安全管理，全程跟蹤整個(gè)急救過(guò)程，不斷發(fā)現(xiàn)新問(wèn)題、新隱患并評(píng)估改進(jìn)效果，根據(jù)實(shí)際情況合理調(diào)整相關(guān)措施或提出新的措施。本次急救護(hù)理方案主要包含3個(gè)部分：一是完善急救護(hù)理管理制度，二是院前急救，三是院內(nèi)急救，具體內(nèi)容，見(jiàn)表1。

表1 基于休克指數(shù)指導(dǎo)的急救護(hù)理措施

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)兩組患者急診搶救時(shí)間、分診時(shí)間、休克糾正時(shí)間、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間并進(jìn)行比較。(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較，包含急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)、多器官功能障礙綜合征(MODS)、應(yīng)急性潰瘍出血(SUB)。(3)統(tǒng)計(jì)兩組患者救治結(jié)果進(jìn)行比較，包含搶救成功率及預(yù)后療效兩部分，其中預(yù)后療效以治療后28 d作為觀察節(jié)點(diǎn)，分為：①痊愈：意識(shí)清楚，各項(xiàng)生化指標(biāo)均正常或接近正常值；②有效：治療后仍昏迷不醒或伴有意識(shí)障礙，各項(xiàng)生化指標(biāo)偏離正常值；③死亡：治療過(guò)程中患者死亡〔11〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者急診搶救時(shí)間、分診時(shí)間、休克糾正時(shí)間、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間比較

實(shí)施基于休克指數(shù)指導(dǎo)的急救護(hù)理措施后，指導(dǎo)組患者急診搶救時(shí)間、分診時(shí)間、休克糾正時(shí)間、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者急診搶救時(shí)間、分診時(shí)間、休克糾正時(shí)間、液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)時(shí)間及住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)施基于休克指數(shù)指導(dǎo)的急救護(hù)理措施后指導(dǎo)組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.3 兩組患者救治結(jié)果比較

指導(dǎo)組痊愈率顯著高于對(duì)照組、死亡率顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05),見(jiàn)表4。

表4 兩組患者救治結(jié)果比較n(%)

3 討論

近年來(lái)，嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克發(fā)病率日益提上升〔12〕。創(chuàng)傷失血性休克是急診外科的常見(jiàn)病，病死率極高。由于嚴(yán)重創(chuàng)傷造成大量失血，導(dǎo)致細(xì)胞水平的氧輸送不匹配，一旦失血持續(xù)不能被抑制，將很快導(dǎo)致患者死亡，病死率極高〔13-14〕。目前，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克的救治主要分為院前救治與院內(nèi)救治兩個(gè)階段，其中準(zhǔn)確止血與液體復(fù)蘇是最為重要的兩項(xiàng)措施〔15〕。相關(guān)研究指出，急診護(hù)理是搶救患者的重要時(shí)期，優(yōu)質(zhì)合理的急救護(hù)理措施可提高搶救成功率，降低病死率與致殘率，也是減少醫(yī)患糾紛、改善護(hù)患關(guān)系的重要環(huán)節(jié)〔16〕。因此，探究一種安全、有效的急救護(hù)理模式，提升嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者的急救護(hù)理質(zhì)量，對(duì)提高患者搶救成功率及改善患者預(yù)后均具有重要意義。

SI是反映血流動(dòng)力學(xué)的一項(xiàng)常見(jiàn)臨床指標(biāo)，可幫助醫(yī)護(hù)人員對(duì)重癥患者疾病輕重程度進(jìn)行合理判斷，計(jì)算方法為脈搏與收縮壓的比值，一般情況下正常值為0.5～0.7，SI=0.5提示無(wú)休克，SI>1.0～1.5提示有休克，SI>1.5提示嚴(yán)重休克，其在危急重癥患者的救治中具有良好指導(dǎo)意義〔17-18〕。本研究中以SI為指導(dǎo)，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)及臨床實(shí)際，制定并實(shí)施基于休克指數(shù)指導(dǎo)的急救護(hù)理措施，通過(guò)及時(shí)評(píng)估患者的SI，根據(jù)評(píng)估結(jié)果給予相應(yīng)護(hù)理措施，對(duì)SI<1.0的患者給予止血處理，對(duì)SI 1.0～1.5的患者給予止血及等滲平衡鹽溶液，對(duì)SI>1.5的患者及時(shí)給予氣管插管、機(jī)械通氣、輸血及補(bǔ)液擴(kuò)充，并在患者接受液體復(fù)蘇治療3 h后再次行SI評(píng)估，合理調(diào)整患者的救治措施，以保證患者得到7準(zhǔn)確、有效及安全的救治，改善患者機(jī)體血液灌注與組織供氧，同時(shí)避免患者由于大量輸血后凝血功能明顯下降而導(dǎo)致的凝血功能障礙。此外，傳統(tǒng)急救護(hù)理模式存在一定弊端，如各科室調(diào)度不協(xié)調(diào)、人員配置不足、急救專業(yè)知識(shí)與技能掌握不夠等，導(dǎo)致?lián)尵刃Ч焕硐?，影響患者的預(yù)后〔19〕。因此，本研究還重視對(duì)急救護(hù)理的管理，通過(guò)組建無(wú)縫銜接一體化急救護(hù)理小組，明確各科室分工，嚴(yán)格遵守急診科相關(guān)制度與要求進(jìn)行救護(hù)工作，并根據(jù)分工不同對(duì)各科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對(duì)性專業(yè)培訓(xùn)，提升醫(yī)護(hù)人員對(duì)相關(guān)專業(yè)知識(shí)與技能的掌握程度，加強(qiáng)各科室之間的溝通協(xié)作，及時(shí)反饋患者實(shí)際情況，便于相關(guān)科室提前準(zhǔn)備患者的后續(xù)救治工作，盡可能做到各科室之間的無(wú)縫銜接，以縮短搶救時(shí)間，改善搶救效果。

本研究結(jié)果說(shuō)明，基于SI指導(dǎo)的急救護(hù)理措施能有效提升嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者的救治質(zhì)量，有助于縮短救治時(shí)間、提升搶救效果，并可降低搶救過(guò)程中相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者預(yù)后。

綜上所述，將基于休克指數(shù)指導(dǎo)的急救護(hù)理措施應(yīng)用于嚴(yán)重創(chuàng)傷失血性休克患者中，能有效提升患者搶救成功能率，縮短搶救時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，有助于改善患者的預(yù)后情況。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突